AST/ALT这个比值，有什么意义？

今天的问题是：天门冬氨酸氨基转移酶与丙氨酸氨基转移酶（AST/ALT）之比有什么意义？今天就来说说这个问题，看看是不是你要的答案（笔者所在实验室是不回报这个项目的）。

PART01：丙氨酸氨基转移酶ALT和天门冬氨酸氨基转移酶AST相关知识

★谷丙转氨酶（丙氨酸氨基转移酶，ALT 或 GPT）存在于各种细胞中，尤以肝细胞为最，主要存在于肝细胞的胞浆内，ALT 是在通过转氨基作用把谷氨酸变成丙氨酸的过程中起催化作用的酶，其在肝脏内的含量约为血中含量的 100 倍，肝细胞内 ALT 的浓度比血清中高 1000~5000 倍。正常时，只要少量释放入血中，血清中酶的活性即可明显升高。当肝细胞膜的通透性发生改变，ALT 就从细胞内溢出到循环血液中，只要有 1% 的肝细胞坏死，便可使血中酶活性增高 1 倍，因此转氨酶尤其是 ALT 是急性肝细胞损害的敏感标志。

★谷草转氨酶（天门冬氨酸氨基转移酶，AST 或 GOT）在肝脏内的 AST 有 2 种同工酶，分别存在于肝细胞的线粒体（mAST）和胞浆内（sAST）。在肝细胞轻度病变时，仅 sAST 释放入血，而当病变严重时，mAST 也释放入血，故血清 AST 活性随肝细胞损害的程度增高。

★当肝细胞损伤时，ALT 首先入血，当肝细胞严重损伤、危及线粒体时，AST 也会进入血中。感染肝炎和肝病时，AST 随 ALT 较小幅度升高，或虽幅度较大但时间短暂，可能主要是 sAST，临床意义与 ALT 相同，当 AST 增高超过 ALT，虽幅度并不太大但持续时间很长时，可能主要是 mAST ，提示病变的慢性化和进展性。

★肝炎患者AST的数值若居高不下，反映的是肝细胞炎症始终未停止，肝细胞肿胀、坏死等病变持续存在。肝脏病程过长、慢性化程度高、肝细胞实质损害重、预后较差者、早期肝硬化及肝硬化者，通常表现为 AST 值偏高，此时 ALT/AST 的比值小于 1。

★ALT 与 AST（谷草转氨酶）相比，迄今仍以 ALT 更为敏感，特异性也更强，临床上实用价值更大。★AST以心脏中的活力最大，其次是肝脏，所以虽然对于心脏病变已有更敏感、更特异的指标，但在心肌酶谱的检测中还有 AST 这项（虽然意义不大）。

▼需要注意的是，对于ALT这个项目，只要肝脏发生了炎症、坏死、中毒等损害（包括劳累、熬夜、疲倦等），ALT 就会从肝细胞释放入血，ALT 的升高只是表示肝脏可能受到了损害。平时说的肝功能受损中不包括ALT/AST这些项目（肝脏受损的项目为胆红素、白蛋白等、纤维蛋白原），因此对于ALT/AST这两个转氨酶项目需要综合分析。

★ALT/AST的医学决定水平是：20/60/300。

PART02：AST与ALT的临床意义

★ALT的生理异常

▼正常妊娠、妊娠中毒症、剧烈运动、营养不良、月经期等可致 ALT 升高。

▼疲劳、饮酒、感冒甚至情绪因素等等。由上述原因造成的转氨酶增高，一般不会超过 60 个单位。

▼正常新生儿 ALT 水平比成年人约高 2 倍，出生后约 3 个月降至成年人的水平。新生儿，尤其未成熟儿，肝细胞膜通透性较大，ALT 从肝细胞渗入血浆较多，使血清 ALT 水平升高，在《儿童临床常用生化检验项目参考区间》（WS/T 780-2021）有最新的儿童参考区间，笔者建议对实验室参考区间验证后进行更改，以适应临床需求。

★ALT的病理性增高：ALT主要存在于肝脏、心脏和骨骼肌中，肝细胞或某些组织损伤或坏死，都会使血液中的ALT升高。

▼病毒性肝炎是引起ALT升高最常见的疾病，各类急、慢性病毒性肝炎均可导致ALT偏高。

▼中毒性肝炎多种药物和化学制剂都能引起ALT升高，但停药后， ALT升高可恢复正常。

▼大量或长期饮酒者ALT升高。

▼肝硬化与肝癌肝硬化活动时，一般都会出现谷ALT升高，应该积极治疗。

▼胆道疾病胆囊炎、胆石症急性发作时，常有发热、腹痛、恶心、呕吐、黄疸、BIL及ALT升高。

▼心脏疾病急性心肌梗塞、心肌炎、心力衰竭时，可使ALT和AST升高，患者常有胸痛、心悸、气短、浮肿。心脏检查有阳性体征及心电图异常。

▼总之，对于ALT升高最主要的原因是肝脏细胞出现破坏，无论哪种原因引起肝脏细胞破坏都会引起ALT升高，但具体是什么原因ALT就无法解释了，因此，当出现ALT升高时，需要综合其他检查（体格检查、超声影像检查、其他实验室检查等）才可以判断疾病的类型，切莫仅以实验室结果去判断疾病的原因。另外一个需要注意的是，ALT代表的是细胞的破坏，当重症肝炎等疾病时，由于肝脏细胞已经大量破坏了，其处理胆红素的能力下降，使得BIL显著增高，但ALT已经不再升高，出现“胆酶分离”的现象，这时候不代表疾病好转，而是代表着疾病的加重。当结果出现与常规理解的情况不同时需要注意疾病的不寻常变化，这个时候也许就是疾病的转折点。

★AST的病理性增高

▼心肌梗死：急性心肌梗死在发病后 6～12h 显著升高，在 48h 达到高峰，约在 3-5d 恢复正常。

▼肝脏疾病：如急性与慢性病毒性肝炎AST 可达1200 单位。肝硬化、原发性肝癌、中毒性肝炎 AST可更高。ALT与AST均可反应肝脏问题，当肝细胞损伤时，ALT 首先入血，当肝细胞严重损伤、危及线粒体时，AST也会进入血中，因此当AST偏高（排除心脏等原因），说明肝功能受损已较严重，也是需要进行治疗的标志，如肝炎患者的数值居高不下，反映的是肝细胞炎症始终未停止，肝细胞肿胀、坏死等病变持续存在，肝脏病程过长、慢性化程度高、肝细胞实质损害重、预后较差者、早期肝硬化及肝硬化者，通常表现为 AST 值偏高。

▼胆道疾病：如胆囊炎、胆石症、胆管炎等。

▼肌内疾患：如皮肌炎、进行性肌营养不良等，

▼其他：如组织损伤、大手术后、肾坏死、脑坏死、一些药物和毒物中毒等。

PART03：AST/ALT比值的临床意义

★对于肝脏疾病的判断：ALT主要存在于肝细胞浆中，当肝细胞轻度病变，细胞膜通透性增加时，从细胞溢出主要是ALT。AST主要存在于细胞浆的线粒体中，当肝细胞严重破坏坏死时，AST便被释放出来。故两者比值，对于我们有诸多指导价值。AST/ALT参考范围0.80-1.60。在早期急性损伤时，可表现为<1；如果AST持续显著升高，比值>1，则提示肝细胞可能出现坏死情况；如果比值临界1.2-2.3，则提示患者出现了严重肝损伤；对于肝癌而言，大约一半患者AST/ALT>3；对于长期大量饮酒者，AST/ALT>2提示酒精性肝病可能，AST/ALT>3更具有诊断意义。

★ALT/AST降低的原因：多见于磷酸吡哆醛缺乏症、肝病终极状态、肾透析、肾功能不全等。尿道感染或营养不良也可能导致低血ALT水平。

★需要注意心脏问题引起的AST增高的问题：由于AST主要存在于心肌中，心脏疾病也会影响AST水平。虽然AST/ALT比值通常用于肝功能评估，但在心脏疾病的诊断和监测中也可以提供一些信息。例如，在心肌梗塞（心脏心肌缺血）的情况下，AST水平可能会升高，导致AST/ALT比值升高。

司南说：对于AST/ALT这个问题，其实个人不是很在意这个比值，其ALT、AST的数值和其他检查可以更加准确的提示肝脏当前状态，也可以判断是否为心脏疾病引起增高AST异常增高，因此，上述文字只是汇总一下书本上的知识而已，其他就不多说了，老话继续，对于检验而言细节决定成败，检以求真，验以正德！

参考文献：

1.诊断学（第九版）

2.尚红主编.全国临床检验操作操作规范（第四版）

3.罗氏诊断试剂说明书

4.内科学（第九版）

5.WS/T 780-2021