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慢性乙型肝炎的理想治疗目标之一是达到临床治愈（功能性治愈），指停止治疗后仍能保持乙肝表面抗原（HBsAg）阴性，伴或不伴抗-HBs（乙肝核心抗体）出现，HBV DNA低于最低检测下限，肝脏生物化学指标正常，肝细胞核内可能仍存在共价闭合环状DNA（cccDNA）。
▲HBV感染治疗的新模式：从抑制病毒到临床治愈（图片来源：参考文献[2]）
若单独直接使用抗病毒药物（DAA），如核苷（酸）类似物（NA）或免疫调节剂[如聚乙二醇干扰素α（Peg-IFN-α）]，要达到临床治愈作用比较有限。Xalnesiran是一种在研小干扰RNA（siRNA）药物，可靶向慢性乙肝病毒（HBV）基因组HBsAg编码区，静默多个HBV转录本，既往一项1期研究结果显示，其可大幅且持续降低HBsAg水平。
近日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表南方医科大学南方医院侯金林教授领衔的Piranga研究结果，表明单用xalnesiran或与其他药物联用，HBV感染者HBsAg阴转率可达到3%~23%，安全可控。
NEJM发表的同期社论指出：“该研究结果预示了联合疗法治疗HBV感染新时代的到来，同时也提出了如何评估治疗应答率、如何平衡应答率与临床获益及风险等相关待解决的问题”。
截图来源：NEJM
Piranga研究是一项多中心、随机、对照、适应性、开放标签的2期临床试验。研究纳入了年龄18~65岁的慢性HBV感染者159例，所有患者既往接受核苷（酸）类似物单药治疗（包括恩替卡韦、富马酸丙酚替诺福韦、富马酸替诺福韦酯）至少12个月，且在入组前3个月接受相同的核苷（酸）类似物治疗。入组前6个月，所有患者HBV DNA水平低于20 IU/ml，丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平不超过正常范围上限的1.5倍。
研究人员将患者随机分配接受100 mg xalnesiran（30例）、200 mg xalnesiran（30例）、200 mg xalnesiran+150 mg ruzotolimod（34例，ruzotolimod是一种在肝脏中选择性激活Toll样受体7激动剂，目前正在评估其对HBV感染者的作用）、200 mg xalnesiran+180 μg聚乙二醇干扰素α（30例）和核苷（酸）类似物（对照组，35例）治疗。整个治疗包含48周治疗期和48周的随访期。若患者治疗后丙氨酸氨基转移酶水平低于基线的1.25倍、HBV DNA水平低于20 IU/ml、为乙型肝炎ｅ抗原（HBeAg）阴性、HBsAg阴转（HBsAg水平＜0.05 IU/ml）或HBsAg水平＜100 IU/ml且较基线降低至少1 log10IU/ml，则停止核苷（酸）类似物治疗。
研究结果显示，仅在入组时HBsAg水平＜1000 IU/ml的患者中，观察到HBsAg阴转或HBsAg血清学转换。其中，治疗结束后24周200 mg xalnesiran+聚乙二醇干扰素α组患者达到HBsAg阴转的比例最高，为23%，具体各组比例如下：
100 mg xalnesiran组：7%（2/30）；
200 mg xalnesiran组：3%（1/30）；
200 mg xalnesiran+ruzotolimod组：12%（4/34）；
200 mg xalnesiran+聚乙二醇干扰素α组：23%（7/30）；
核苷（酸）类似物组：0%（0/35）；
治疗后、治疗结束后24周和48周，200 mg xalnesiran+聚乙二醇干扰素α组患者HBsAg血清学转换的比例分别为23%、20%和17%，均高于其他组（均低于6%）。
NEJM发表的同期社论指出，核苷（酸）类似物是治疗慢性HBV感染的主要方式，其治疗原理是通过竞争性结合HBV结合酶（产生HBV DNA拷贝的病毒酶），破坏HBV DNA的合成，从而达到抑制HBV DNA水平的目的，但患者需要长期治疗，且由于其并不能影响病毒复制周期的其他步骤，因此无法消除病毒抗原（包括HBsAg），所以单用核苷（酸）类似物，几乎无法达到临床治愈的目的，这也意味着群体水平上罹患肝细胞癌的风险将持续存在。
此外，从过往研究结果来看，短期内使用siRNA单药治疗，通常可使HBsAg快速下降，HBsAg清除率较高，但往往用药后几个月HBsAg的降幅会趋于平稳，临床较少观察到接受siRNA单药治疗的患者可达到临床治愈。
因此，结合不同药物和靶点的协同作用，以抑制病毒和免疫控制，来达到临床治愈的目的是值得探索的方向。这一想法在核苷（酸）类似物+聚乙二醇干扰素α的组合治疗中得到了验证，相关研究显示，该联合疗法可更有效地降低HBV DNA和病毒抗原水平，且患者达到临床治愈的可能性也更高。而siRNA+聚乙二醇干扰素α的组合带来的疗效，可能与患者免疫应答恢复，影响了免疫调节治疗后的病毒清除有关。
安全性方面，xalnesiran组和核苷（酸）类似物组分别有97%和77%患者报告了不良事件，主要为丙氨酸氨基转移酶水平升高、天冬氨酸转氨酶水平升高、上呼吸道感染和注射部位反应等，多为轻度反应，3级或4级不良反应事件较少发生，整体安全可控。
总之，本次研究结果表明，xalnesiran+免疫调节剂可使相当比例的患者HBsAg阴转。
据公开信息，目前全球至少有14款核酸类乙肝疗法处于临床研发阶段，具体疗法类型以siRNA类为主，也包括ASO、核酸聚合物（NAP）、球形核酸（SNA）等。期待这些疗法可以造福更多患者。
全球处于临床研发阶段的核酸类乙肝疗法
注：本表由药明康德内容团队根据公开资料梳理，为不完全统计，数据截至2024年10月21日。如有遗漏，欢迎补充。
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