广东省医师协会疝与腹壁外科医师分会,深圳市医师协会疝与腹壁外科医师分会,中华消化外科菁英荟疝与腹壁外科学组.疝修补术后腹腔间隔室综合征预防与处理中国专家共识（2024版)[J].中华消化外科杂志,2024,23(9):1127-1139.
DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20240621-00303.
● 本文发表在《中华消化外科杂志》2024年第23卷第9期，欢迎阅读、引用
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陈双教授![]()
江志鹏教授广东省医师协会疝与腹壁外科医师分会 深圳市医师协会疝与腹壁外科医师分会 中华消化外科菁英荟疝与腹壁外科学组陈双，中山大学附属第六医院疝与腹壁外科 广东省结直肠盆底疾病研究重点实验室 国家重点临床专科，广州江志鹏，深圳市人民医院(暨南大学第二临床医学院，南方科技大学第一附属医院)普通外科胃肠外科中心，深圳腹腔间隔室综合征（ACS）由于持续性腹内压增高导致机体一系列病理生理改变，从而诱发多器官功能不全或衰竭，是临床上危重的并发症之一。多种原因可导致ACS，其中疝修补手术，尤其是巨大腹壁疝合并腹壁功能不全或巨大腹股沟疝修补手术是ACS的重要诱发因素之一，但目前较少有针对性的系统性阐述或共识意见。因此，广东省医师协会疝与腹壁外科医师分会、深圳市医师协会疝与腹壁外科医师分会及中华消化外科菁英荟疝与腹壁外科学组联合国内知名疝外科专家组织编写小组，撰写《疝修补术后腹腔间隔室综合征预防与处理中国专家共识（2024版）》。该共识以疝修补术后ACS为重点，从相关危险因素、术前预防、术中决策、术后监测及处理等方面进行阐述，同时提出与临床密切相关的焦点问题，结合循证医学证据展开讨论并给出推荐意见，旨在提高临床医师，尤其是疝外科医师对ACS的认识以及预防与处理能力。
疝修补术；并发症；腹内高压；腹腔间隔室综合征；共识腹腔间隔室综合征（adominal compartment syndrome，ACS）在不同病因中发生率存在较大差异，总发生率约为3%，但其病死率高达75%~90%［1-2］。引起ACS的原因很多，包括严重外伤、烧伤、腹腔重症感染、腹腔内或腹膜后占位性病变、肝硬化腹水、疝外科手术等。其中，疝外科手术因为是常见的良性疾病择期手术，其危险性容易被低估或忽视。临床上，疝外科术后由于腹壁顺应性和（或）腹腔内容物的变化导致腹腔内压力持续性升高，从而引发ACS并不罕见［3‑4］。为增加临床医师对疝外科术后ASC的认识，厘清相关危险因素及发病机理，提高对疝外科术后ACS的预防、早期诊断及处理能力，广东省医师协会疝与腹壁外科医师分会、深圳市医师协会疝与腹壁外科医师分会及中华消化外科菁英荟疝与腹壁外科学组联合国内知名的疝外科专家成立编写委员会，共同制订《疝修补术后腹腔间隔室综合征预防与处理中国专家共识（2024版）》（以下简称共识），旨在为临床提供参考与借鉴。本共识的制订于2023年6月16日启动，在PubMed、Cochrane、Embase、万方数据、中国知网等中英文数据库中，以“adominal compartment syndrome”“intra-abdominal pressure”“intra-abdominal hypertension”“giant hernia”“herniorrhaphy”“complications”等为关键词检索国内外相关文献，然后由执笔者在充分阅读文献基础上，结合自身实践经验起草共识框架，再经编写委员会反复讨论修改，形成共识意见。临床焦点问题主要由通信作者及执笔者根据相关内容提出，以发表在同行评议期刊上的高级别研究证据为依据，对应牛津大学循证医学中心循证医学证据评价标准，给出推荐意见及证据级别［5］。见表1。再以调查问卷的形式，向编写委员会成员征集意见和建议，赞同率>75%即为达成共识。（一）腹内压
正常人腹内压<5mmHg（1mmHg=0.133kPa）。危重症患者的腹内压在5~7mmHg也可视为正常［2］。肥胖症人群正常情况下腹内压可增高至9~14mmHg［6］。腹内压持续性>12mmHg定义为腹腔内高压。根据具体腹内压值，可将腹腔内高压分为4级：Ⅰ级为12~15mmHg；Ⅱ级为16~20mmHg；Ⅲ级为21~25mmHg；Ⅳ级为>25 mmHg［7］。（三）腹腔灌注压（abdominal perfusion pressure，APP）APP指平均动脉压减去腹内压的差值，是衡量腹腔内脏血液灌注情况的1项指标。正常情况下APP>60mmHg，若APP降低，提示内脏的血流灌注可能受损［8］。
ACS指持续性腹内压升高（腹内压>20mmHg，即腹腔内高压Ⅲ级和Ⅳ级），同时伴有新出现的相关器官功能障碍或衰竭表现［9］。ACS可分为原发性、继发性和复发性［2］。原发性ACS指腹腔内病变等腹腔内因素导致的腹内压增高（如巨大占位性病变）。继发性ACS指因腹壁或全身因素导致的腹内压增加，如巨大疝修补术、液体复苏、机械通气、严重烧伤、重症感染等导致的ACS。复发性ACS指经治疗好转后又再次出现。
（五）腹壁功能不全（loss of domain，LOD）目前尚无LOD统一的定义和描述。2020年的国际Delphi共识中定义LOD为：1种足够大的腹壁疝，若要将疝内容物回纳腹腔和一期关闭肌筋膜缺损，通常需借助其他重建技术，否则会极大增加由于腹内压升高而导致并发症发生的风险。对于LOD的疝囊容积比阈值，共识尚未达成一致意见，较多的专家倾向于疝囊容积比>20%［10］。
腹壁的刚性指腹壁在力的作用下对抗形变的能力，刚性越大，变形性越弱。腹壁的顺应性反映腹壁在力的作用下发生形变的难易程度，与刚性相反，顺应性越大，越容易发生形变［11‑12］。腹壁的刚性与顺应性与腹腔容积及腹内压的变化存在密切关系。
焦点问题1：疝囊容积比的计算方式？
疝囊容积比的计算对于评估腹壁疝的分型，判断是否存在LOD以及预判术后ACS发生风险有重要意义。对于其计算方法，目前有Sabbagh法和Tanaka法（图1）。Sabbagh法：疝囊容积比=疝囊容积/（腹腔容积+疝囊容积），即疝囊容积与总容积之比［13］。Tanaka法：疝囊容积比=疝囊容积/腹腔容积［14］。在关于LOD国际专家共识的讨论中，Sabbagh法获得85%的支持率［10］。推荐意见1：以Sabbagh法作为疝囊容积比的计算方式（推荐意见：D，证据级别：5）。以图1为例，根据Sabbagh法计算，疝囊容积比为疝囊容积/（疝囊容积+腹腔容积）=20%；以Tanaka法计算，疝囊容积比为疝囊容积/腹腔容积=25%。腹腔是1个相对密闭的腔室，腹内压改变主要受2个因素影响，即腹腔内容物体积变化和腹壁顺应性［15］。任何增加腹腔内容物体积或降低腹壁顺应性的因素，都可导致腹内压升高。对于巨大腹壁疝（缺损最大径>12cm或疝囊容积比≥20%，无论缺损大小）或巨大腹股沟阴囊疝，由于修补术后大量的疝内容物还纳腹腔，会导致腹腔内容物体积急剧增加；同时，由于巨大腹壁缺损的关闭及巨大疝囊（第二腹腔）的消失，会导致腹壁顺应性下降，即腹壁通过形变而增加容积的能力降低［16］。综合上述2个因素，有较高的引发腹腔内高压甚至ACS的风险［17‑18］。
值得注意的是，在临床中没有绝对的腹内压分界值可以预判器官功能衰竭的发生，因为不同患者对腹腔内高压的耐受能力不一样［2］。因此，患者的一般情况，包括年龄、肥胖、吸烟及基础疾病情况等，尤其是对心、肺功能和肾功能有影响的疾病，应作为术后ACS风险的重要因素考量，并做好充分的术前准备。
焦点问题2：什么是巨大腹股沟阴囊疝？
对于巨大腹股沟阴囊疝尚没有明确定义，在有限的文献报道中较多采纳的定义为：站立时疝囊底部低于大腿内侧中点的腹股沟阴囊疝［19］。根据此定义又将巨大腹股沟阴囊疝分为3个类型：Ⅰ型指疝囊底部低于大腿内侧中点，但未超过大腿中点与髌骨中点连线的1/2水平；Ⅱ型指疝囊底部低于大腿中点与髌骨中点连线的1/2水平，但未超过髌骨中点水平；Ⅲ型指疝囊底部到达或低于髌骨中点水平。巨大腹股沟阴囊疝同样可引起LOD。
推荐意见2：站立时疝囊底部低于大腿内侧中点水平的腹股沟阴囊疝称为巨大腹股沟阴囊疝（推荐意见：D，证据级别：5）。
三、ACS的病理生理改变
腹内压升高，一方面会影响呼吸循环功能，另一方面由于APP下降，腹腔脏器灌注不足导致功能障碍，严重时可出现多器官功能衰竭（图2）。值得注意的是，机体对于腹内压的缓慢升高有一定的代偿能力，但疝修补术后引发的腹内压升高是急剧形成的，机体更容易失代偿而导致一系列的病理生理改变。
腹腔内高压导致下腔静脉受压，从而回心血量减少。同时，由于心脏后负荷增加，以及继发性膈肌上抬等因素，会导致心排血量明显减少，从而导致低血压甚至休克［20］。
由于膈肌上抬，继发性引起胸腔压力增高，从而影响肺通气功能。如果不及时纠正，会导致肺不张、低氧血症、高碳酸血症、酸中毒等病理生理改变，甚至出现ARDS［21］。
腹腔内高压会降低肾动脉和静脉的血流量，影响肾小球滤过率，最终导致急性肾损伤和尿量减少。肾素‑血管紧张素‑醛固酮系统被激活，通过血管紧张素Ⅱ增加全身血管阻力，并增加醛固酮介导的水、钠重吸收。已有的研究结果显示：腹内压为15mmHg时可出现少尿，为30mmHg时可出现无尿［22］。
（四）消化系统胃肠道灌注不足，可导致间质水肿，甚至肠梗阻，从而加重腹腔内高压。肠道缺血导致黏膜屏障受损，腔内细菌移位可引发脓毒血症和败血症［23］。肝血流量减少会导致代谢和清除受损，从而导致代谢性酸中毒。（五）神经系统腹腔内高压由于继发性胸腔压力升高，会减少大脑的静脉引流，从而增加颅内压并减少大脑血流灌注，引起脑水肿和一系列神经系统症状［24‑25］。ACS的临床表现主要为相应器官病理生理变化所引起的末端效应，如腹胀、少尿，以及由于肺通气阻力增加、心排出量减少和代谢性酸中毒等导致的一系列伴随症状，需要综合判断［26］。
在体格检查中，患者主要表现为腹部膨隆。然而在临床上，触诊和腹围对ACS的诊断并不可靠。1项前瞻性研究结果显示：通过腹部体格检查，识别出ACS的概率<50%［27］。
ACS的诊断，除了临床上有器官功能不全的表现，还需要测量腹内压评估和诊断ACS。
腹部CT检查征象也能为早期识别ACS提供依据。与腹腔内高压相关的CT检查表现包括：圆腹征（腹壁最大前后径/腹壁最大左右径>0.8）、肠壁增厚（>3mm）、膈肌升高、下腔静脉狭窄（<3mm）以及大量腹腔积液等［28-29］。
目前腹内压测量技术包括：直接法、间接法和微创测量技术。（1）直接法是指通过建立腹腔通道直接测量腹内压的方法，包括使用Stryker室内压监测仪、腹腔穿刺管、固体微传感器、空气囊技术等［30-33］。（2）间接法是指通过测量腹腔内空腔脏器或深静脉的压力，包括膀胱、胃、直肠、阴道内压和股静脉压力来间接反映腹内压［15，34‑36］。（3）微创测量技术是指通过微创或无创的技术间接测量腹内压，严格划分属于间接法的范畴。包括腹壁张力测量技术、微波反射技术、微创超声技术等［37-39］。
焦点问题3：目前临床上腹内压测量哪种方法更常用？
直接法所测得的数值比较准确，但创伤较大。而且大多数患者腹腔情况比较复杂，此方法需要侵入腹腔，容易造成副损伤，因此临床上较少采用。间接法不进入腹腔，侵入性有限，结果较可靠，且操作简单，容易重复，便于连续性或间歇性腹内压测量。其中膀胱内压测量是目前临床上使用最广泛的方法［40］。微创技术将成为测量腹内压的新趋势，具有取代传统腹内压测量技术的巨大潜力，但仍需进一步验证和标准化。医学专业人员应根据每种腹内压测量技术的优缺点，结合特定的临床情况，选择合适的测量方法。
推荐意见3：通过测量膀胱内压评估腹内压是目前最常用的方法，简单安全，结果较可靠（推荐意见：B，证据级别：2b）。
焦点问题4：测量膀胱内压时有哪些注意事项？
膀胱测压技术最初由Kron等［41］描述。后来由Cheatham和Safcsak［42］改良。目前临床较常用的是改良Kron法（图3）。测量时要注意以下2点：（1）患者采用平卧位，避免肌肉收缩，读数时读取呼气末的数值。若床头抬高至30~40°可能使腹内压增加4~9mmHg［6］。（2）放空膀胱后，向膀胱内注入0.9%氯化钠溶液应≤25mL，否则可能人为增加腹内压［40，43］。另外，膀胱切除术或外伤性膀胱损伤患者应作为膀胱测压法的禁忌证，可采用其他技术替代［15］。
推荐意见4：测量膀胱内压时要注意患者体位、膀胱注液量等，同时应注意禁忌证（推荐意见：B，证据级别：2a）。
疝外科手术通常为择期手术，对于巨大腹壁疝或巨大腹股沟疝合并LOD的患者应作充分的术前评估和准备，以降低术后ACS发生的风险。（1）疝外科的专科评估，包括病史（腹部手术史、切口部位感染史、肠梗阻发作史等）以及专科检查（疝的部位、疝环大小、疝内容物情况、疝囊容积比计算等）。这有助于明确疝的分级，评估手术难度，为制订术前准备和手术方案提供依据。
（2）患者的一般情况和基础疾病评估。包括年龄、BMI、吸烟史等和基础疾病控制情况，尤其是心、肺功能和肾功能情况。这有助于判断患者对术后腹腔内高压的耐受能力和手术风险。因此，对于巨大疝和复杂疝患者的术前评估，建议组织多学科会诊，包括疝外科、心内科、呼吸科、麻醉科和其他基础疾病的相关专科，共同制订治疗方案。
术前准备的目的，一方面在于提高患者对腹腔内高压的耐受能力，另一方面则是通过腹腔扩容及增加腹壁顺应性，尽可能降低术后腹内压增加的幅度。另外，对于巨大腹壁疝或巨大腹股沟疝患者，术前宜常规做肠道准备，既减少术中因肠管损伤导致污染的程度，又可减少腹腔内容物体积。
1.提高患者腹腔内高压耐受能力应在多学科协作下采取积极措施以提高患者对腹腔内高压的耐受能力，包括以下几个方面：（1）控制基础疾病。尤其是对心、肺功能和肾功能影响较大的疾病，如冠心病、心率失常、慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、糖尿病等。（2）吸烟者戒烟>4周［44］。（3）心功能锻炼。指导患者适量运动，如上下楼梯、走路、慢跑等。（4）肺功能锻炼。指导患者学习有效的深呼吸和胸式呼吸，以减轻术后呼吸受限及通气不足。（5）腹带加压法。在医师指导下，通过有效的捆绑腹带并逐步收紧腹带（通常3d收紧1次），让疝内容物逐步达到完全或最大限度回纳腹腔，并维持>1周。此方法腹内压缓慢增加，而非骤增，可有效提升患者对腹腔内高压的耐受能力。
2.腹腔扩容目前最常用的方法是术前渐进性气腹（preoperative progressive pneumoperitoneum，PPP）［45‑49］。其原理是建立人工气腹通道，通过逐步向腹腔内注气，以达到拉伸腹壁肌肉，扩张腹腔容积的效果。示例：患者女性，65岁，BMI为22.7kg/m2，腹部中央区切口疝2年半，疝囊容积比为20.5%。采用PPP进行腹腔扩容前后CT检查结果见图4。
PPP主要用于大型、巨大型腹壁疝和巨大腹股沟阴囊疝的术前准备，同时患者的一般情况要能耐受人工气腹。对于小中型腹壁疝及一般情况较差不能耐人工气腹的患者，不建议采用PPP。PPP的实施方法［48］：（1）建立气腹通道。在超声引导下行腹腔穿刺置管（16 Fr深静脉导管），穿刺点选择远离腹壁疝的部位。置管后在超声检查监测下注入少量0.9%氯化钠溶液或超声造影剂，观察液体在腹腔内的弥散情况，以确定腹腔内置管无误。（2）渐进性注气。患者取平卧位，以注射器经导管向腹腔内缓慢注入空气。首次注气量应≤200mL，注气过程中注意患者的主诉和反应。后续根据患者的耐受情况，向腹腔内注气400~600mL/d。常规周期为10~14d。建立气腹后第2天行立位腹部平片检查，确认气腹建立成功；第7天根据患者情况可查动脉血气分析，评价有无CO2潴留等不良情况；气腹周期结束后行腹部CT检查，评价PPP效果。PPP期间，建议患者佩戴腹带对疝囊适当加压，避免过多气体进入疝囊，影响腹腔扩容效果。同时，应指导患者进行心、肺功能锻炼，有助于提高患者对腹腔内高压的耐受性。PPP的优点：（1）安全、便捷、有效、费用低。（2）腹腔扩容，同时通过腹内压的逐渐升高，增加患者对腹腔内高压的耐受性。（3）在气体附衬下通过腹部CT检查可准确评估腹腔的粘连情况，有助于制订手术策略和建立安全的手术入路。焦点问题5：PPP常见的不良反应及终止PPP的指征是什么？PPP常见的不良反应有腹胀、腹痛、纳差、皮下气肿等，通常早期症状会更明显，但约90%患者都可以耐受，并主观症状逐渐减轻［48‑49］。出现以下情况之一时须终止PPP：（1）不可耐受的主观症状。（2）呼吸、循环情况不稳定，如气促、血压波动较大等。（3）动脉血气分析结果提示低氧血症或CO2潴留。（4）尿量减少（较平常减少>50%），或出现肾功能下降。（5）严重皮下气肿。有学者认为：如果患者PPP无法耐受，术后出现ACS等并发症的风险也会较高，不建议近期施行手术［50］。推荐意见5：PPP须在医务人员的密切观察下实施，同时应在有经验的医学中心或在其指导下开展（推荐意见：C，证据级别：4）。PPP周期结束后需复查腹部CT，从以下2个方面评价其效果：（1）计算PPP前后腹腔容积增加的绝对值。若腹腔容积的增加值≥PPP前疝囊容积，说明腹腔扩容效果良好，可以容纳原疝囊的体积。PPP后测量疝囊容积比的意义有限，由于气体可同时进入和扩张腹腔及疝囊，因此，疝囊容积比不能反映扩容情况。这也是建议PPP期间患者佩戴腹带对疝囊进行适当加压的原因。（2）观察疝内容物还纳腹腔的情况。若大部分疝内容物在PPP后已还纳腹腔（图4），说明腹腔扩容效果良好。推荐意见6：PPP结束后需常规复查腹部CT，通过计算腹腔容积增加绝对值及观察疝内容物还纳腹腔情况判断PPP的效果（推荐意见：C，证据级别：4）。增加腹壁顺应性最常用的方法是腹壁肌注射肉毒杆菌毒素A（botulinum toxin A，BTA）。其原理是通过BTA在神经肌肉接头处发挥阻滞作用，从而产生腹壁肌的短暂性、可逆性松弛效应。有学者将此方法称为化学组织结构分离（chemical component separation，CCS）技术［51］。CCS主要适用于巨大腹壁疝，尤其是前腹壁中央区域的腹壁疝，以及巨大腹股沟阴囊疝患者的术前准备［51‑56］。禁忌证主要包括哺乳期、对BTA及其配方过敏、神经肌肉传导障碍性疾病（如重症肌无力等）、伴有麻痹性疾病（如侧索硬化症、运动神经元病变等）及呼吸功能障碍。CCS的实施方法：（1）选择和标记注射点。每侧腹壁选3个点，通常选择腋中线水平肋缘下、髂嵴上以及肋缘与髂嵴连线中点3个点位［51‑52，54］。（2）腹壁肌注射。局部麻醉后，在超声检查引导下，每个点位垂直进针分别注射腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌三层扁肌。根据患者体型，每个点位每层肌肉分别注射BTA 15~20U（BTA以0.9%氯化钠溶液稀释至2~3U/mL）［57］。BTA注射后3d左右产生肌肉麻痹作用，2~3周效果达到高峰，6个月左右作用消失。因此，疝修补手术通常在BTA注射后2~3周进行。但该技术在国内的使用仍处在起步探索阶段，应用并非十分广泛。且BTA属特殊管理类药品，须经医院管理部门审批同意后才可使用。BTA注射后最常见的不良反应是腹壁肌肉无力，患者可出现腹胀、纳差、大便困难、咳嗽和打喷嚏无力等症状。严重的情况下可出现全身肌肉无力，甚至吞咽和呼吸困难［58］。少数患者会出现过敏反应［59］。因此，医务人员需对患者进行密切观察，及时作出相应处理。推荐意见7：BTA注射应在有经验的治疗中心或在其指导下开展（推荐意见：B，证据级别：3b）。BTA注射与PPP的作用原理不同，不存在冲突。在BTA的作用下，PPP可起到更佳的腹腔扩容效果，更有利于预防术后腹腔内高压和（或）ACS的发生。而且两者的准备周期相近（2周左右），不影响正常的手术安排。已经有越来越多的文献报道联合应用BTA注射与PPP治疗巨大腹壁疝［60-61］。推荐意见8：BTA注射与PPP可联合应用，两者具有协同效果（推荐意见：C，证据级别：4）。择期疝外科手术在充分的术前准备下通常可有效降低术后发生ACS的风险，但外科医师需要根据具体的术中情况作出判断，采取相应措施以保障患者的围手术期安全。对于急诊手术，由于缺乏术前准备如腹腔扩容、增加腹壁顺应性等措施，更加考验外科医师的综合预判能力和术中决策水平。腹壁疝修补术中出现以下情况时，应预判存在术后ACS风险：（1）腹腔粘连严重，分离粘连导致广泛肠道水肿、渗出，或存在肠道损伤可能。（2）腹壁缺损关闭困难，或关闭缺损后出现呼吸机气道高压、膀胱压明显增高、循环不稳定等情况。（3）术中液体出入量不平衡，补液量远超尿量。根据影响腹内压的两大因素，术中降低ACS风险的措施包括增加腹壁顺应性和减少腹腔内容物容积［15］。术中增加腹壁顺应性的技术包括组织结构分离技术（component separation technique，CST）、补片桥接技术、肌肉筋膜皮瓣转移重建技术等［62］。减少腹腔内容物容积的方法包括非切除减容和切除减容。CST的原理是通过对腹壁某一层肌肉或腱膜的松解，使肌肉或腱膜层之间产生滑移和延伸，从而达到降低腹壁缺损关闭时的张力，增加腹壁顺应性的目的［53，63］。根据入路的不同可分为前入路组织结构分离（anterior component separation，ACS）与后入路组织结构分离（posterior component separation，PCS）2种方式，传统开放CST与内镜CST属于ACS，而腹横肌松解术属于PCS。2种方式效果相当，均可采用。补片桥接技术指不完全关闭肌腹壁的筋膜缺损，用修补材料在筋膜前（Onlay）或腹膜前（Sublay）覆盖缺损部位，再关闭皮下组织和皮肤。该技术主要适用于无法直接关闭肌筋膜缺损，或关闭后出现腹壁顺应性明显降低的患者。有研究结果显示：桥接技术修补腹壁疝的复发率较高［64‑65］。但有学者认为：对于肌筋膜层无法关闭的腹壁巨大缺损，人工材料桥接修补手术是疝外科不可或缺的1项技术， 并发症可以防控［66］。肌肉筋膜皮瓣转移重建技术是利用带蒂或游离的肌皮瓣修复腹壁缺损的技术。当腹壁缺损无法直接关闭时，采用该技术可实现腹壁缺损的修复，同时可增加腹壁的顺应性。但该技术比较复杂，涉及整形外科等多学科合作，而且手术部位不良事件较多，适合于有技术条件的医学中心开展［67］。减容技术包括非切除减容和切除减容［4，7，68］。非切除减容指通过控制术中补液量、放置腹腔引流管、留置胃管胃肠减压、利尿、留置肛管减压等非切除组织脏器的方式以减少腹腔内容物体积。切除减容指通过切除部分腹腔内组织脏器以达减容目的，非必要不建议使用。焦点问题9：当遇到无法直接关闭肌筋膜缺损的腹壁疝，上述技术应如何选择运用？腹壁疝修补的目标是一期关闭肌筋膜缺损，同时避免术后ACS的发生。当遇到缺损无法直接关闭，或关闭后腹壁顺应性明显下降的情况，考虑首选CST，在增加腹壁顺应性的同时使关闭筋膜缺损成为可能。肌肉筋膜皮瓣转移重建技术在有条件的治疗中心也可以选择。桥接技术不作常规推荐，但若采取各种技术仍无法实现肌筋膜缺损关闭时，可以采用［63］。但要注意补片的覆盖范围及有效固定［66］。是否结合减容技术应根据具体情况而定。非切除减容创伤较小，对于大、巨大腹壁疝患者可常规采用。切除减容创伤较大，尤其对于肠管的部分切除容易增加感染风险，通常不作常规推荐，非必要不采用。推荐意见9：当遇到上述情况时，首选CST，并结合非切除减容（推荐意见：C，证据级别：4）。有条件的医学中心可采用肌肉筋膜皮瓣转移重建技术（推荐意见：B，证据级别：3a）。桥接技术和切除减容在特殊情况下可以采用，不作常规推荐（推荐意见：B，证据级别：2a）。对于巨大腹壁疝或巨大腹股沟疝，或术中预判有ACS高危因素的患者，术后应密切观察病情变化。同时动态监测患者的生命体征、每小时尿量、动脉血气分析、肝肾功能、腹围、腹内压等。尿量<17mL/h，或血乳酸浓度>1.4mmol/L是ACS的独立预测因子［69］。动态监测腹内压至关重要，建议至少每4h测量1次。对于腹内压>12mmHg的患者，应采取积极措施以降低腹内压，避免ACS的发生。腹腔内高压持续时间是影响腹腔内高压患者60 d病死率的独立预后因素［70］。出现ACS时，首先要排查引起腹内压升高的原因并评估对脏器功能造成的影响［71］。ACS处理的重点是降低腹内压和改善器官末端灌注［72］。治疗措施包括非手术治疗和手术治疗。1.控制液体平衡控制静脉输液量，保持中性或负的液体平衡［2］。对于血流动力学稳定的患者，使用胶体配合利尿剂，使液体呈负平衡，不仅可减少血管内体积，而且减轻肠壁水肿，有利于降低腹内压［73］。关于血液透析，没有明确证据表明它的获益，世界腹腔间隔室综合征联合会（world society of the abdominal compartment syndrome，WSACS）指南中也没有关于使用它的建议［2］。但对于合并肾功能不全或少尿患者，利尿剂作用不明显时，可考虑采用血液透析。血流动力学监测有助于指导液体复苏。但值得注意的是，在ACS期间，中心静脉压、肺毛细血管楔压、平均动脉压等参数可能不可靠［74］。2.胃肠道减压对胃肠道有积气扩张的患者，建议使用鼻胃管或肛管进行胃肠道减压［75］。同时限制肠内营养的给予。对于麻痹性结肠梗阻，在应用其他简单措施无效时，可考虑使用新斯的明促进结肠减压［2］。3.改善腹壁顺应性减少腹壁肌张力有助于改善腹壁顺应性和降低腹内压。适当的镇静、镇痛可以避免患者因躁动、疼痛而导致的腹肌紧张［2］。神经肌肉阻滞同样可以通过改善腹壁顺应性而降低腹内压，但建议短期使用作为治疗ACS的临时措施［76］。4.腹腔穿刺引流在有腹腔积液或积血的情况下，经皮穿刺引流可以有效降低腹内压［77］。与立即开腹手术减压比较，当技术上可行时，建议在ACS患者中使用经皮穿刺引流清除腹腔积液，这可能会降低开腹手术率［6］。腹内压升高至什么范围需要手术，目前没有统一的标准。有学者认为：当腹内压>25mmHg时进行手术。也有学者认为：腹内压在15~25mmHg就应该进行手术，因为腹腔内高压的持续时间与患者病死率相关［70］。还有学者建议使用APP作为标准，原因是APP<50mmHg与较低的存活率相关［78‑79］。编写委员会认为应结合具体情况及患者的器官功能情况而定。当出现腹腔内高压，且引起腹内压升高的原因通过非手术治疗无法解决，如肠瘘、腹腔内活动性出血等，应及时进行手术治疗；或当持续性腹内压>15mmHg，进行性出现器官功能不全，经积极非手术治疗无效者，也应及时进行手术治疗。开腹减压术是治疗ACS的标准方法，主要目的是快速降低腹内压，改善器官功能［80］。同时，应仔细探查腹腔，发现和处理原发病因。术中应遵循损伤控制理念，尽量缩短手术时间，避免复杂性操作。此手术以腹腔减压为目的，不强调一期关闭切口。不建议通过CST等技术，促进切口关闭［1］。然而，开腹减压术也会带来多种并发症，即使在减压后，患者的总病死率高达50%［81］。当不进行一期切口关闭时，可采用暂时性关腹（temporary abdominal closure，TAC）技术，即通过覆盖物暂时性关闭切口［82］。其优点在于：（1）避免腹腔脏器与外界直接接触，减少感染、肠瘘、液体丢失等风险［7，82］。（2）增加腹腔空间，避免ACS复发风险，为进一步改善组织灌注、挽救脏器功能创造时机。（3）便于观察腹腔情况和二次手术探查。焦点问题10：TAC技术采用什么覆盖物临时关闭切口？理想的覆盖物应该具备以下特性：（1）容易获取，使用便捷，经济安全。（2）组织相容性好且有抗感染作用。（3）具有筋膜保护作用，有利于筋膜的愈合。目前，尚无1种暂时性腹壁覆盖物可完全满足上述条件。现阶段临床上较常使用的包括Bogota袋（灭菌3 L静脉输液袋）、生物补片、人工合成不可吸收补片、真空辅助闭合（vacuum assisted closure，VAC）装置等［23，83‑84］。其中生物补片、人工合成不可吸收补片WSACS指南不推荐优先使用［2］。VAC技术可防止内脏与前外侧腹壁的黏附，同时保持筋膜层向内侧牵引，有助于提高筋膜闭合率；同时，可以持续清除腹腔中液体和促炎细胞因子，有助于降低腹内压和减少全身炎症反应［85‑86］。因此，更值得推荐，但方法实施、参数设置和术后监测等需要在有经验的医师指导下进行。推荐意见10：TAC首选结合VAC技术作切口临时关闭，生物补片或人工合成不可吸收补片不作为常规推荐（推荐意见：B，证据级别：3a）。ACS是病死率极高的严重并发症，若延误诊断和治疗，随着腹内压升高会导致进行性加重的器官功能障碍甚至衰竭。ACS的预防更应该重视，疝外科手术通常是择期手术，通过充分的术前评估和准备，有助于降低术后ACS发生的风险。对于有高危因素的患者，术后应密切观察病情变化，通过早期诊断和干预，避免腹腔内高压发展为ACS，有助于改善患者预后。![]()
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