崔鹏,杨垠浩,魏伟,等.食管胃结合部腺癌全腹腔镜经腹‑左膈肌路径近端胃联合食管下段切除胸腔内Kamikawa吻合术的应用价值[J].中华消化外科杂志,2024,23(10):1309-1315.
DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20240911-00414.
● 本文发表在《中华消化外科杂志》2024年第23卷第10期，欢迎阅读、引用
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崔鹏1 杨垠浩1 魏伟1 宗亮1 宋东阳1
王杰1 程启升1 魏晓楠2 王博2 胡文庆1
通信作者：胡文庆
1长治医学院附属长治市人民医院胃肠外科 山西省恶性肿瘤（食管胃结合部癌）临床医学研究中心，长治
2长治医学院研究生处，长治
目的 探讨食管胃结合部腺癌全腹腔镜经腹‑左膈肌路径近端胃联合食管下段切除胸腔内Kamikawa吻合术的应用价值。方法 采用回顾性描述性研究方法。收集2022年4―6月长治医学院附属长治市人民医院收治的3例男性食管胃结合部腺癌患者的临床病理资料；年龄分别为69、60、66岁。患者均行全腹腔镜经腹‑左膈肌路径近端胃联合食管下段切除胸腔内Kamikawa吻合术。结果 （1）手术及术后情况。3例患者均顺利完成全腹腔镜经腹‑左膈肌路径近端胃联合食管下段切除胸腔内Kamikawa吻合术，手术时间分别为5.3、5.3、4.8h，消化道重建时间分别为68、62、55min，术中出血量分别为80、30、100mL。3例患者术后首次肛门排气时间均为术后第3天，术后首次排便时间分别为术后第4、6、3天。3例患者术后第3、7天行消化道造影检查，均未发生吻合口瘘、吻合口狭窄及造影剂反流；腹腔引流管留置时间分别为6、7、6d，胸腔引流管留置时间分别为3、5、4d，术后住院时间分别为14、14、16d。（2）术后并发症及病理学检查情况。3例患者中，术后发生Clavien-Dindo Ⅰ级胸腔积液1例、Clavien-Dindo Ⅰ级双侧胸腔积液1例。3例患者术后病理学检查分别为高-中分化腺癌、中分化腺癌、中分化腺癌；肿瘤最大径分别为3.0、3.5、3.5cm；淋巴结转移/淋巴结清扫数目分别为0/43、1/34、6/44；术后病理学分期分别为T3N0M0期、T3N1M0期、T3N2M0期。（3）随访情况。3例患者术后3、12个月复查多体位上消化道造影检查均未见造影剂反流及吻合口狭窄，电子胃镜检查均未见LA‑B级及以上反流性食管炎，营养指标、生命质量良好。3例患者术后12个月复查胸部+全腹部CT未见肿瘤复发或转移，可见胸腔内消化道重建后抗反流结构存在。结论 食管胃结合部腺癌患者行经腹‑左膈肌路径近端胃联合食管下段切除胸腔内Kamikawa吻术合安全、可行，具有良好抗反流效果。
食管胃结合部腺癌；近端胃切除术；消化道重建；抗反流；双肌瓣吻合
全世界胃癌发病率和病死率均位居所有癌症的第5位［1］。虽然近年来胃癌发病率和病死率呈下降趋势，但食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）的发病率却逐年增加［2‑4］。得益于内窥镜技术的进步，早期、小体积AEG的检出率显著提高［5‑6］。随着手术治疗的规范化，近端胃切除术治疗早期AEG逐渐得到广泛认可［7‑12］。然而，近端胃切除术破坏了食管下段原有的抗反流结构，传统的残胃食管吻合易引发反流性食管炎，严重影响患者术后生命质量［13］。近端胃切除术常见的消化道重建方法有食管残胃吻合、间置空肠吻合和双通道吻合。食管残胃吻合方式包括食管管型胃吻合、食管残胃侧侧吻合、双肌瓣吻合（又称Kamikawa吻合）等［14-16］。部分AEG肿瘤位置较高，食管受侵犯较长，且纵隔内操作空间狭小，增加了腹腔镜下高位Kamikawa吻合术的难度［17］。笔者团队采用经腹‑左膈肌路径，由腹腔经食管裂孔打开左侧膈肌实现纵隔、腹腔和胸腔三者相通，于胸腔内行Kamikawa吻合，解决此难题［18］。本研究回顾性分析2022年4―6月长治医学院附属长治市人民医院收治的3例AEG患者的临床病理资料，探讨全腹腔镜经腹‑左膈肌路径近端胃联合食管下段切除胸腔内Kamikawa吻合术的应用价值。
资料与方法
采用回顾性描述性研究方法。收集3例男性AEG患者的临床病理资料；年龄分别为69、60、66岁，BMI分别为23.4、26.1、27.6 kg/m2，术前Siewert分型均为Ⅱ型，术前临床分期为T2N0M0期2例、T3N0 M0期1例，肿瘤最大径分别为3.0、3.5、3.5cm，食管浸润长度分别为2.0、2.0、2.5cm，术前病理学诊断为中分化腺癌2例、高分化腺癌1例。本研究通过长治医学院附属长治市人民医院医学伦理委员会审批，批号为202304。患者及其家属均签署知情同意书。
患者均行全腹腔镜经腹‑左膈肌路径近端胃联合食管下段切除胸腔内Kamikawa吻合术。患者取仰卧位，腹部采用常规五孔法，根据日本第6版《胃癌治疗指南》完成D2淋巴结清扫，保留胃右血管及胃网膜右血管主干及相应分支。术中胃镜定位上切缘位置，并以亚甲蓝标记（图1A）。胃镜定位下切缘位置，并以钛夹或Hom‑lock夹于胃小弯侧标记（图1B）；直线切割吻合器沿食管裂孔左侧切开左侧膈肌（图1C）。于左侧腋前线第8肋间隙置入12mm Trocar（图1D），经左侧胸腔直线切割吻合器离断食管（图1E）。于脐上10.0cm取5.0cm纵行切口，逐层进腹，沿下切缘标记处离断胃体，并裁剪残胃（图1F），移除标本，取上切缘行快速冰冻切片病理学检查。于裁剪后残胃前壁用亚甲蓝标记“工”字形肌瓣窗（图1G），长约3.5cm，宽约2.5cm，“工”字上缘距离残胃断端约1.5cm。沿“工”字标记分离黏膜下层与肌层，完成肌瓣窗制作（图1H）。距“工”字下缘0.5cm处切开残胃黏膜和黏膜下层作为吻合口。重新建立气腹，向腹腔牵拉食管断端，食管后壁距离断端5.0cm处亚甲蓝标记，以4‑0倒刺线沿“工”字上缘连续缝合4针将残胃固定于食管后壁标记处（图1I）。超声刀打开食管断端，采用连续缝合以4‑0倒刺线将残胃前壁开口上缘与食管断端后壁自左向右全层缝合至右侧顶端（图1J），缝合针自胃浆膜层穿出备用；同样方法以另一根4‑0倒刺线将残胃前壁开口下缘与食管断端前壁自右向左全层缝合至左侧顶端（图1K），缝合针自胃浆膜层穿出备用。将双侧肌瓣下缘缝合固定于残胃前壁，再将原备用的两根倒刺线分别由双侧肌瓣下缘两侧向中间缝合至肌瓣交叉固定处，将双侧肌瓣下缘与残胃前壁固定（图1L）。向上对缝肌瓣3~4针，然后分别斜行向左右两侧缝合3~4针，将肌瓣上缘与食管外膜固定，最终形成“Y”型衣领样结构（图1M）。最后以3‑0倒刺线关闭膈肌重建食管裂孔。完成重建后，胃镜检查吻合口是否存在狭窄及活动性出血（图1N）。术后标本如图10。
观察指标：（1）手术及术后情况。（2）术后并发症及病理学检查情况。（3）随访情况。评价标准：手术并发症严重程度依据Clavien-Dindo分级标准。Visick分级标准：Ⅰ级，术后恢复良好，无明显症状；Ⅱ级，偶有不适及上腹饱胀、腹泻等轻微症状，饮食调整即可控制，不影响日常生活；Ⅲ级，有轻到中度的倾倒综合征、反流性食管炎症状，需药物治疗，可坚持工作，能正常生活；Ⅳ级，中重度症状，有明显并发症，无法正常工作和生活。胃食管反流病量表（gastroesophageal reflux disease questionnaire，GerdQ）：总分0~18分，累计总得分≥8分为患有胃食管反流病。肿瘤分期依据国际抗癌联盟及美国癌症联合委员会第8版TNM分期。采用门诊方式进行随访，了解患者术后并发症及术后3、12个月生命质量。随访时间截至2024年6月。3例患者均顺利完成全腹腔镜经食管裂孔‑左侧膈肌路径近端胃联合食管下段切除胸腔内Kamikawa吻合术，手术时间分别为5.3、5.3、4.8h，消化道重建时间分别为68、62、55min，术中出血量分别为80、30、100mL。3例患者术后首次肛门排气时间均为术后第3天，术后首次排便时间分别为术后第4、6、3天。3例患者术后第3天行消化道造影检查，均未发生吻合口瘘、吻合口狭窄及造影剂反流，拔除胃管并首次进食流质食物（其中1例患者术中未留置胃肠减压管），进食后均未出现反酸、嗳气、烧心、进食后哽噎感及吞咽困难等症状；术后第7天于多体位（站立位、45°斜卧位、平卧位、头低足高‑15°位）再次行消化道造影检查，均未发生吻合口瘘、吻合口狭窄、造影剂反流（图2A）。3例患者腹腔引流管留置时间分别为6、7、6d，胸腔引流管留置时间分别为3、5、4d，术后住院时间分别为14、14、16d。3例患者中，术后发生Clavien‑Dindo Ⅰ级胸腔积液1例、Clavien‑Dindo Ⅰ级双侧胸腔积液1例，均未发生切口感染、胸腹腔积液、胰瘘、肠梗阻、血栓栓塞、倾倒综合征等并发症。3例患者术后病理学检查分别为高-中分化腺癌、中分化腺癌、中分化腺癌，肿瘤最大径分别为3.0、3.5、3.5cm，淋巴结转移/淋巴结清扫数目分别为0/43、1/34、6/44，术后病理学分期分别为T3N0M0期、T3N1M0期、T3N2M0期。3例患者术后3个月复查上消化道造影均未见造影剂反流及吻合口狭窄（图2B），电子胃镜检查均未见LA‑B级及以上反流性食管炎。3例患者术后3个月营养指标：Hb分别为121.0、119.0、122.0g/L，Alb分别为28.6、47.2、45.4g/L，BMI分别为20.2、23.5、22.6kg/m2；生命质量指标：每天饮食频率分别为4、5、3次，每餐饮餐量分别为300、450、350mL，Visick分级分别为1级、1级、2级，GerdQ评分分别为0、0、 3分。3例患者术后12个月复查上消化道造影均未见造影剂反流及吻合口狭窄（图2C），电子胃镜检查均未见LA‑B级及以上反流性食管炎（图3）。3例患者术后12个月营养指标：Hb分别为142.0、157.0、128.0 g/L，Alb分别为39.6、47.2、45.3g/L，BMI分别为19.5、23.2、25.1kg/m2；生命质量指标：每天饮食频率均为3次，每餐饮餐量分别为600、650、650mL，Visick分级均为1级，GerdQ评分分别为0、0、2分。3例患者术后12个月复查胸部+全腹部CT未见肿瘤复发或转移，可见胸腔内消化道重建后抗反流结构存在（图4）。随着胃癌外科微创治疗的不断发展，功能保留的近端胃切除术逐步受到重视，其中近端胃切除Kamikawa吻合术因其确切的抗反流效果被认可［14，19-20］。然而，传统Kamikawa吻合术手术操作复杂、手术时间及学习曲线长，难以在临床广泛开展。笔者团队在食管残胃吻合及肌瓣缝合的方式等方面改良Kamikawa吻合术，在不影响传统Kamikawa吻合术优势的前提下，优化手术步骤，缩短手术时间，有利于该手术方式的推广［21］。近年来，许多学者也将Kamikawa吻合术应用于更高的吻合平面。Kuroda等［22］为1例患者在下纵隔内安全施行Kamikawa吻合术。在保证安全切缘的情况下，经食管裂孔在狭小纵隔内行Kamikawa吻合术，受空间及视野限制使术中操作变得更加复杂，且会降低抗反流效果。Matsuo等［23］的研究结果显示：纵向切除食管长度>20mm是Kamikawa吻合术发生反流性食管炎的独立危险因素。切除食管长度>20mm组患者术后1年LA‑B级反流性食管炎发生率为20%。Kamikawa吻合术预防反流性食管炎的核心机制依赖于胃内压力以及浆肌瓣对吻合部位前侧的完全覆盖，在食管与胃之间构建压力梯度，发挥类似单向阀作用。然而，当肿瘤位置过高时，会限制下纵隔内可用空间，使得难以插入足够体积的残胃以形成假穹窿样的人工胃底，进而影响了该机制的有效发挥。笔者团队采用通过食管裂孔打开左侧膈肌，使纵隔、腹腔和左侧胸腔相通的路径扩大纵隔内空间解决该难点，并将此路径命名为经腹‑左膈肌路径［18］。国内外学者多项实践研究结果显示了腹部外科对经此路径进入胸腔施行手术的认同［24‑25］。笔者团队对经腹‑左膈肌路径近端胃联合食管下段切除胸腔内Kamikawa吻合术进行初步探索，将抗反流手术方式的应用拓展至高位AEG，同时保持了传统Kamikawa吻合术的抗反流疗效。本研究中3例患者恢复良好，未发生明显反酸、嗳气、烧心等反流症状。术后行上消化道造影检查，即使多体位变化也未出现造影剂反流。笔者总结技术要点如下：（1）体位要求左侧胸腔适当垫高，并可结合术中右倾位进一步抬高胸腔降低术中操作难度。（2）直线切割闭合器经食管裂孔打开左侧膈肌，于左腋前线第8肋间隙置入12mm Trocar至左侧胸腔。不仅可以减小传统开胸手术的创伤，还降低了空间和视野对于手术操作的限制，从而降低了下纵隔淋巴结清扫及高位Kamikawa吻合术难度，又可经此Trocar置入直线切割闭合器高位离断食管以提供足够的食管切除距离，保证肿瘤学安全性。此外，可经此处Trocar孔置入胸腔闭式引流管，减少术后胸腔内并发症的发生。（3）将残胃裁剪至类管状结构，增加胃游离度，既可以使食管残胃的吻合平面位于更高的位置，保证下段食管与残胃至少5cm的重叠距离，还可以减少吻合口张力，减少吻合口相关并发症的发生。（4）术中减少对心脏的干扰是手术操作的难点，助手抬举心包显露手术视野时如操作不当，可引起血压下降或心率失常，应注意减少对冠状血管血流的影响。（5）消化道重建完成后将切开膈肌进行缝合，重建食管裂孔，并将残胃固定于膈肌上，避免术后膈疝发生。综上，食管胃结合部腺癌患者行经腹‑左膈肌路径近端胃联合食管下段切除胸腔内Kamikawa吻合术安全、可行，具有良好抗反流效果。作者贡献声明 崔鹏：研究实施，统计分析，文章撰写；杨垠浩：资料分析，数据解释，文章修改；魏伟、宗亮：研究设计，研究指导；宋东阳、王杰、程启升、魏晓楠、王博：数据采集及病例随访；胡文庆：研究设计，研究指导，文章修改详见本刊官方网站 http://www.zhxhwk.com本文为《中华消化外科杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑委员会获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中华消化外科杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！
