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一、病例简介
患者，王某某，女，31岁，身高158㎝，体重75㎏，因“间歇性右上腹胀痛伴反酸1年余，加重1周”到某县中医院住院治疗，既往有睡眠呼吸暂停综合征（OSA），无食物药物过敏史，无手术史，无糖尿病，高血压，心脏病等病史。经检查诊断为：1、胆囊结石伴胆囊炎；2、胆汁反流性食管炎。入院后积极完善各项术前检查，于次日上午9：00在全身麻醉下行“腹腔镜下胆囊切除术”，10:00手术结束。10时25分麻醉清醒气管拔管后转入普通病房，给予全麻术后护理常规、Ⅰ级护理、禁食禁饮、心电监护、补液等治疗。11时20分输液中王女士突发呼吸抑制、口唇发绀、心电监护报警，紧急给予心肺复苏，气管插管，经抢救于11时40分，患者自主呼吸恢复，心跳恢复，但仍然意识不清，呈昏迷状态，继续给予吸氧辅助通气，14时20分患者出现烦躁不安、频繁恶心等抗管反应，拔除气管导管，经专家会诊及家属同意后转往县医院重症监护室。出院诊断：
县医院诊断为：1、缺血缺氧性脑病；2、高乳酸血症；3、癫痫；4．吸入性肺炎；5、胸腔积液；6、心肌损害；7、窦性心动过速；8、低钾血症；9、低钙血症。给予面罩高流量吸氧、镇静、营养脑神经、稳定内环境、对症支持等治疗。后王女士又先后在多家医院累计住院11次，进行神经、肢体康复及抗癫痫等治疗。
王女士家属认为，县中医医院在对患者的诊疗过程中，未尽到与其能力相应诊疗义务，存在严重过错，起诉要求县中医医院赔偿各项损失共计241万余元。
二、鉴定意见
鉴定意见认为，王女士体型肥胖，术前患有较重的睡眠呼吸暂停综合征，麻醉医师在术前对该疾病没有引起足够重视，对麻醉及术后可能会出现的问题和风险没有做到合理的预判和评估，也没有做好充分的麻醉及术后应急管理预案。在王女士术毕麻醉清醒后，医院未按要求给予重症监护，而是把其安排到了普通病房，并给予了Ⅰ级护理，因此在王女士突发呼吸骤停、口唇发绀、心电监护报警等情况时病房并没有医护人员在场及时发现并给予及时抢救，等家属跑到办公室叫来医护人员时，已基本错过了最佳的心肺复苏时间。虽然保住了生命，但还是导致了大脑缺血、缺氧的发生，造成了严重的缺血缺氧性脑病及其后遗症。因此，医院在对王女士的诊疗行为中存在过错；该过错与王女士损害后果之间存在因果关系，过错系主要原因。王女士的损害符合非肢体瘫运动障碍（中度），构成五级伤残。医、患双方对鉴定意见认定的过错、因果关系及伤残等级没有争议，但对原因力大小及双方的责任比例存在争议，患方认为医院应当承担90%责任，医院认为患者损害主要是其特异体质所造成，医院责任不应当超过60%。三、法院判决
一审法院参照鉴定意见及王女士目前的客观情况，酌定医院承担80%的责任，判决赔偿王女士各项损失共计142万余元。医、患双方均不服，提出上诉。二审法院判决驳回上诉，维持原判。四、给我们带来的思考
1、麻醉环节对患者手术的顺利进行具有至关重要的作用，严守医疗质量安全核心制度是提高麻醉质量，保证患者生命安全的重要保障。
本案中的患者体型肥胖，且患有较重的呼吸睡眠暂停综合征，麻醉医师在术前虽然做了麻醉前访视和评估工作，但对患者所患疾病“呼吸睡眠暂停综合征”没有引起足够重视，对麻醉及术后可能会出现的问题和风险没有做到合理的预判和评估，也没有做好充分的麻醉及术后应急管理预案，因此被鉴定机构认定存在医疗过错。2、睡眠呼吸暂停综合症（OSA）PACU管理：
OSA患者麻醉苏醒期管理十分重要，其重点为维持充足的氧合及气道通畅、合理判断拔管时机及防止相关并发症发生。应做好相应准备和配置，以便早期发现呼吸抑制，实行气道干预和通气支持，并根据需要使用拮抗药物。多数患者在达到常规出PACU标准后还应再监测至少60min。重症OSA患者，或具有明显困难气道均需保留气管内导管。带管在PACU治疗，直至患者完全清醒。 建议在发生低氧血症、气道梗阻、呼吸暂停或通气不足时使用气道正压通气（PAP）治疗。3.病房管理：
OSA患者术后72h内睡眠结构紊乱最显著。患者应持续监测SpO2和通气情况，尽可能避免仰卧位、脱离辅助供氧和镇痛药，并在睡眠期间维持PAP治疗。并据下列表现判断是否脱离高风险：③自由采取睡眠体位，睡眠时成功恢复PAP治疗或口腔矫正器治疗；④氧合充足，即在清醒和睡眠时，呼吸室内空气SpO2>95%。总之，OSA患者围术期麻醉管理极具挑战性。此类患者不论接受何种手术，均应视为高风险的手术麻醉管理。目前的重点与难点是加强术前访视和筛查，提高诊断率。并做到综合评估各种风险、合理抉择手术时机、有效处理困难气道、积极采取多模式镇痛方式，防止术后不良事件的发生，保障OSA患者的围术期安全。学术文章、科普文章约稿：
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