晋城医保 | “12345”便民服务热线问题解答（第十五期）

文摘 2024-11-20 18:40 山西

— 第15期 —

12345

热线问题解答

PART.1

群众反映

　　张女士反映其为晋城某学院退休职工，2023年因眼睛中央静脉阻塞前往晋城市医院就医未果，医生建议她前往北京就医(未开具转院证明)。后她在北京同仁医院就医并住院，住院过程中注射2针地塞米松玻璃体内植入剂，每针4000元，因医保暂停问题，在北京报销1针。2023年12月前往市医保窗口报销特效药，得知需要提交特药申请表，后前往市人民医院领取特药申请表，被告知如不在本地注射不能提供特效药申请表。现咨询如何报销该特效药？

　　经核实，地塞米松玻璃体内植入剂为门诊特药，限：①视网膜静脉阻塞(RVO)的黄斑水肿；②糖尿病性黄斑水肿(DME)使用，根据规定：特殊药品申请流程为携带本人病情资料，向晋城市特药定点医疗机构的医保科提出申请，填写《晋城市医疗保险特药使用申请表》，由定点医疗机构特药责任医师核定，鉴定通过的由医保科核对后，将患者用药信息录入特药管理系统，患者在特药用药周期结束后，需继续用药或变更药品的，填写《晋城市医疗保险特药使用评估表》，由责任医师评估确认用药周期。张女士在异地住院期间发生的特药需持《晋城市医疗保险特药使用申请表》、特药处方、特药发票到参保地医保中心报销。

PART.2

群众反映

　　张女士反映其目前处于失业状态，已申领失业金，单位为其缴纳医保至3月份，晋城市社会保险服务中心（代管失业人员）从4月开始缴纳，因4月10日出院时晋城市社会保险服务中心（代管失业人员）尚未缴纳医保费用，导致其医保处于暂停参保状态，自费出院，现已正常缴纳医保，咨询在线下报销生育费用能否由家人代办？

　　市医保中心工作人员联系张女士进行情况核实，经查询医保系统，晋城市社会保险服务中心（代管失业人员）已为张女士缴纳完4月医保费用，已告知张女士可以由家人代办提交生育报销资料，需持有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡、医院收费票据、住院费用清单、出院记录到医保中心窗口进行报销。

PART.3

群众反映

　　刘先生反映其母亲为晋城市市本级参保职工，其母亲4月在城区某医院住院，因病情严重，医生建议其转往郑州大学第一附属医院进一步接受治疗，于2024年4月16日到郑州大学第一附属医院办理入院手续，4月17日在晋城某医院办理出院手续，当天到医保窗口办理了异地就医备案，4月17日下午入住到郑州大学第一附属医院，在郑州大学第一附属医院出院报销时被告知与晋城某医院住院日期发生了重叠，不予报销。现咨询此次异地就医住院医疗费能否报销以及报销流程。

　　经核实，刘先生的母亲于2024年4月17日在晋城城区中医院出院，2024年4月16日在郑州大学第一附属医院住院，住院日期存在重叠，根据规定两次住院时间不能重叠，郑州大学第一附属医院的住院费用不予报销。

PART.4

群众反映

　　李女士反映其为晋城市市本级参保职工，2024年3月怀孕，5月胎停流产，目前未办理结婚证，现咨询流产后未办理结婚证是否可以申领生育津贴及所需资料？

　　经核实，根据晋城市医疗保障局、晋城市财政局《关于城镇职工生育保障待遇支付标准和结算办法》（晋市医保发〔2019〕34号）的通知规定:生育保险待遇享受条件为：①用人单位按规定为其职工参加基本医疗保险并按时足额缴费的，职工从参保次月起享受生育医疗费用待遇。连续足额缴费满9个月的，享受各项生育保障待遇；②连续缴费不满9个月的，参保职工的生育医疗费用由医疗生育保险基金支付，生育津贴由用人单位支付；③参保女职工早产、用人单位为其缴纳生育保险费不足9个月的，如果用人单位是在其怀孕前为其参加生育保险并足额缴费的，按规定享受生育保险待遇。经查询医保系统，李女士的基本医疗保险连续足额缴费满9个月，已告知李女士可以持有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡、诊断证明（门诊）/出院记录（住院）到我中心窗口进行报销。

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END

编辑 | 宋霞霞

责编 | 王婷婷

审核 | 李儒

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