今年以来，随着门诊统筹政策效应释放，门诊统筹基金支出快速增长。10月以来，部分医药机构又出现诱导销费、聚敛刷卡、年末冲量等违法违规苗头。为进一步规范门诊统筹管理，维护基金安全，保障参保人员的正当权益，市医保局就突击违规刷卡以及使用门诊统筹费用行为作如下提示：
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常见的违法违规问题
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为清空门诊统筹额度违规集中刷卡；
收集、滞留参保人医疗保障凭证；
采用有奖销售、办理会员卡、附赠药品或礼品等销售方式，诱导参保人购药；
将非医保药品或其他商品串换成医保药品报销；
协助他人冒名或者虚假就医购药，或者串通他人虚开费用单据；
为参保人利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，向其返还现金、实物或者获得其他非法利益；
违反《处方管理办法》或超出药品使用说明，违规超量开药、超量销售药品并纳入医保结算；
违反《医疗保障基金使用监督管理条例》、医保服务协议约定的其他条款。
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重点打击处理对象
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诱导、协助参保人年底“冲顶消费”违规购药或购买非病情需要的药品，造成医保基金不合理支出的定点医药机构;
2024年第四季度门诊统筹基金使用量超第三季度使用量1.2倍以上的定点医药机构；
门诊就医与购药指征把关不严，为未患病参保人员预防性“备药”，将参保人员养生保健、非功能性医疗康复服务相关费用纳入普通门诊统筹基金结算的定点医药机构；
大量留存参保人医保凭证，空刷、套刷医保基金的定点医药机构;
虚构检查检验项目，影像数据与医保结算数据严重不符的定点医药机构;
套用模板病历下达虚假医嘱、开具虚假处方、虚假开具药品的定点医药机构;
“男女不分”“老少不分”违规开具诊疗、检查、药品骗取医保基金的定点医药机构;
无正当理由第四季度在定点医药机构门诊统筹支出金额超过全年支出金额 70%，且全年支出达到支付限额 90%以上的参保人员。
医保基金的使用安全涉及广大参保群众的切身利益，市县医保部门将开展大数据筛查，采取专项行动，对虚假宣传诱导参保人员违规使用门诊统筹基金就医购药的定点医药机构，凡查到上述违规行为，医保部门将追究相应责任，严重的将按欺诈骗保处理并移交纪检监察机关。
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责编 | 韩立军
审核 | 冯俊杰
