近日，医院重症神经科的一名脑卒中合并偏瘫、吞咽功能障碍、言语功能障碍的危重症患者在康复个案管理团队的精心治疗和“陪伴式”照护下，重新恢复功能，独立站立行走，目前计划出院居家康复。
去年12月，顾女士突发脑梗塞入医院抢救，虽然保住了生命，但她陷入昏迷状态，右侧肢体完全瘫痪，以气管插管、留置胃管维持呼吸和营养支持，状态极差。为进一步康复治疗，顾女士被收治入江湾医院重症神经科，在积极临床治疗的同时，康复个案管理小组第一时间介入早期康复，为患者进行关节活动、促醒技术等治疗。进而和家属共同制订康复计划，指导家属进行有效的体位管理、定时翻身叩背，适时抬高床头，避免误吸、坠积性肺炎、压疮等发生。
随着持续有效的临床及康复治疗，顾女士的病情有了很好的进展，个案管理小组根据疾病不同阶段及时调整方案，设定进一步的康复阶段性目标：尽快让患者能够由躺卧转为坐位。通过一系列多样化的康复训练，如腰背核心肌群训练、仰卧位骨盆选择性运动、躯干控制训练等专项运动，数周后，顾女士真的如大家所愿坐起来了。
由于康复治疗的过程缓慢而辛苦，顾女士渐渐对康复治疗感到不耐烦甚至抵触，而家属需要兼顾照护任务和家务琐事，同样感到身心俱疲。康复个案管理小组第一时间对患者及家属进行心理干预，通过话疗、正念减压等方法及时释放他们焦虑、抑郁的负面情绪，协助回顾前期治疗成效，促进身心健康。
此时，个案管理小组再次讨论评估，针对顾女士此阶段面临的的跌倒风险、支撑功能、家庭照护能力等因素，指导家属如何使用肩托、手杖等辅具，并设计单下肢负重、踏步训练、辅助伸膝步行等个性化专项训练。终于，在康复个案管理小组的有效治疗和全程陪伴下，顾女士重新站起来了，重获生活的信心。
目前，顾女士即将出院，个案管理小组再次介入悉心指导家属一些居家注意事项，如采用合适的食谱、安全的一口量测量、食物增稠剂的使用、特制餐具的准备、进食体位速度及方法、突发情况紧急处置方法等吞咽知识，以保证顾女士出院后居家康复的延续和安全有效。
康复个案管理由患者的主治医师、床位护士、康复医师、康复治疗师、心理咨询师等人员组成专业团队，根据患者的具体病情提供全程的个性化专业治疗。
①住院中与骨科、神经科、疼痛科等多个临床科室密切协作，为患者制定个体化的医疗、护理和康复方案，保证康复治疗规范且有靶向性地开展。
②出院前为患者和家属进行疾病健康教育，告知居家康复锻炼方法及注意事项。
③出院后康复治疗师通过定期电话或微信等方式对患者随访，了解患者各阶段康复情况，给予相应指导。
康复个案管理这一模式为满足患者整体性、延续性护理的需求，有效地拉近了医患之间的距离，使患者对疾病的适应性及康复率得到提高。康复治疗需要家人的协助和照护，康复治疗过程或许是漫长而艰难的，但康复后的成果是显著的。在此过程中，个案管理团队致力于为患者提供无缝隙、个性化、舒适化的高品质照护服务，用最长情的陪伴让患者早日回归家庭、回归社会。
作者：何智捷（上海市虹口区江湾医院康复医学科）
审核：罗振东（上海市虹口区江湾医院康复医学科名誉主任，中国康复医学会医康融合工作委员会常委）
编辑：贾静（上海交通大学医学院附属新华医院）
