点击蓝字
关注我们
引用本文：许梓楠, 李阳, 王君, 等. 中国9个长寿地区65岁及以上老年人膳食模式与血脂水平的关联研究[J]. 中华医学杂志, 2024, 104(46): 4212-4220. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20240629-01459.
通信作者：吕跃斌，Email：lvyuebin@nieh.chinacdc.cn；毛琛，Email：maochen9@smu.edu.cn.
摘要
目的 探讨中国≥65岁老年人植物性与动物性膳食模式依从程度对血脂水平的影响。
方法 研究对象来自2008—2018年中国老年健康生物标志物队列研究，该项目于2008—2009年对中国9个长寿地区老年人开展基线调查，于2011—2012、2014和2017—2018年分别进行了3次随访，共纳入有基线及至少1次随访血脂数据、排除主要膳食特征数据缺失的2 011名≥65岁老年人。收集人口学特征、生活习惯、体格检查等资料，同时收集空腹静脉血进行血脂检测。采用食物频率问卷收集食物摄入频次数据，基于先验法构建植物性膳食模式和动物性膳食模式，计算2 011名老年人的植物性膳食模式指数（PDI）和动物性膳食模式指数（ADI）。使用线性混合效应模型分析不同膳食模式指数与老年人血脂水平之间的关联。
结果 2 011名研究对象年龄为（83.1±11.5）岁，女性占52.8%（1 061名），PDI、ADI［ M（ Q 1， Q 3）］分别为41.0（38.0，45.0）、43.0（39.0，46.0）分。完全调整协变量后的线性混合效应模型结果显示，PDI每增加10分，总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）下降0.097（95% CI：-0.151~-0.042）mmol/L和0.078（95% CI：-0.118~-0.038）mmol/L。ADI每增加10分，TC、LDL-C上升0.096（95% CI：0.042~0.151）mmol/L和0.078（95% CI：0.038~0.118）mmol/L。
结论 在我国≥65岁老年人中，对植物性膳食模式依从性升高，TC、LDL-C水平可能降低，对动物性膳食模式依从性升高，TC、LDL-C水平可能升高。
关键词：老年人；膳食模式；血脂代谢；前瞻性队列研究
近年来，我国老年人血脂异常患病率大幅上升 ［ 1 ］ ，血脂异常病因复杂，涉及遗传、生活方式及环境等 ［ 2 ］ ，其中饮食是重要影响因素之一 ［ 3 ］ ，许多研究表明食物与血脂水平之间存在关联 ［ 4-6 ］ 。与单一营养素不同，膳食模式能反映整体饮食中食物和营养素间的协同、拮抗作用，更全面地反映膳食对人体健康的影响 ［ 7 ］ 。既往研究提示膳食模式可能与血脂水平之间存在关联，但结果存在争议。摄入红肉、土豆等更多的膳食模式与高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、总胆固醇（total cholesterol，TC）呈正向关联 ［ 8 ］ ，然而也有研究报道，以大量摄入肉类、鸡蛋、乳制品为特征的西方膳食模式与TC关联无统计学意义 ［ 9 ］ 。早期研究表明，高碳水化合物和低脂肪饮食的国家，人群HDL-C水平往往较低 ［ 10 ］ 。一项荟萃分析结果发现，以植物为主的膳食模式，如地中海饮食可降低TC和甘油三酯（triglyceride，TG）水平，并增加HDL-C水平 ［ 11 ］ ，纯素食可分别降低TC水平和低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平 ［ 12 ］ ，但老年人中膳食模式与血脂指标的关联性研究较为有限。因此，本前瞻性队列研究基于社区老年人群及重复测量的数据分析膳食模式对老年人群血脂指标TC、HDL-C、LDL-C、TG变化的影响，以期提供膳食模式对老年人血脂水平影响的证据。
一、研究对象
前瞻性队列研究，研究对象来自2008—2018年中国老年健康生物标志物队列研究（Healthy Aging and Biomarkers Cohort Study，HABCS），该项目于2008—2009年对中国9个长寿地区老年人开展基线调查，于2011—2012、2014和2017—2018年分别进行了3次随访，每次随访均纳入一定数量的新增对象并对其进行基线调查，详细调查地区、调查设计和对象选择情况详见文献［ 13 ］。共4 689名对象完成了调查。研究对象排除标准为：（1）年龄65岁；（2）主要膳食数据缺失；（3）血脂数据缺失；（4）仅参与基线调查。最终纳入2 011名≥65老年人。本研究已通过中国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所伦理委员会审查（批号：201922），所有研究对象均签署知情同意书。
二、调查内容与方法
1. 问卷调查：由经过统一培训的调查员采取入户调查方式进行面对面访谈，收集研究对象的人口学特征（年龄、性别、民族等）、生活习惯（目前吸烟和饮酒情况等）及健康状况等资料，收集15类食物的摄入频率信息并构建膳食模式指数。
2. 体格检查：由专业医护人员对研究对象进行体格检查，记录身高、体重、血压等指标，采用立柱式机械身高计（天津梁设备有限公司，JL882型）测量研究对象身高，精确至0.1 cm；采用电子人体秤（广东香山衡器集团股份有限公司，EB9005L型）测量研究对象体重，精确至0.1 kg，并计算体质指数（body mass index，BMI）。采用符合计量标准的汞柱式血压计（江苏鱼跃医疗设备股份有限公司）测量血压，间隔2 min测量两次，并取均值。
3. 血浆生化指标检测：由经过统一培训的医护人员对研究对象进行采样，采集空腹静脉血于肝素抗凝采血管，分离出血浆并置于-20 ℃临时保存，最终在-80 ℃条件下长期保存。TC、TG、LDL-C和HDL-C由首都医科大学使用自动生物化学分析仪（日本日立公司，7180型）采用市售诊断试剂盒（德国曼海姆罗氏诊断公司）检测，检测前仅冻融1次。
三、膳食模式构建
HABCS项目通过食物频率问卷（Food Frequency Questionnaire，FFQ）收集研究对象2008—2018年4轮调查的饮食数据。本研究利用15类食物摄入频率信息，包括13类老年人常食用食物与两类主食，基于先验法构建膳食模式，计算植物性膳食模式指数（plant-based diet index，PDI）和动物性膳食模式指数（animal-based diet index，ADI）。首先定义不同食物摄入频率的得分，13类老年人常食用食物（肉类、鱼和水产品、豆制品、蛋类、咸菜、糖、茶、大蒜、奶类和奶制品、坚果、菌藻类）的摄入频率记录为五分类，新鲜水果和新鲜蔬菜的摄入频率记录为四分类，每项频率赋值见 表1 。每种食物得分越高，表明摄入频率越高。两类主食包括全谷物类和精粮类，根据“是否作为主要主食”的问题进行赋值，见 表1 。植物性膳食模式 ［ 14-16 ］ 与动物性膳食模式 ［ 17 ］ 的构建参考了既往研究中膳食模式构建方法，计算PDI时植物性食物为正向赋分、动物性食物为反向赋分，ADI则相反。使用评分法计算膳食模式指数，PDI得分为13类食物与两类主食得分相加，ADI得分为13类食物得分相加，膳食模式指数越大，对该膳食模式的依从性越高。根据基线膳食模式指数得分的三分位数分位划分低（T1）、中（T2）、高（T3）3组。
四、其他指标及定义
1. 指标：（1）社会人口学信息：包括年龄、性别、民族、受教育程度、婚姻状况、居住模式、城乡分布、经济状况；（2）生活方式：包括目前吸烟习惯、目前饮酒习惯、日常锻炼情况；（3）慢性病患病史和机体功能状态：BMI、高血压、糖尿病、心脑血管疾病、日常活动能力（activity of daily living，ADL）失能、认知损伤。
2. 定义：BMI计算为体重（kg）/身高（m）2，消瘦为18.5 kg/m2，正常体重为18.5~24.0 kg/m2，超重或肥胖为24.0 kg/m2［ 18 ］ 。高血压定义为2次测量收缩压平均值≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压平均值≥90 mmHg ［ 19 ］ 或自我报告为高血压。糖尿病、心脑血管疾病通过问题“您现在是否患有下列慢性疾病？”定义为是或否。ADL反映生活自理能力的6个项目，包括洗澡、穿衣、上厕所、上下床、室内走动、控制大小便和吃饭。若被访者回答一项及以上需要他人帮助判断为ADL失能，否则视为完好 ［ 20 ］ 。通过简易精神状况检查法（mini-mental state examination，MMSE）结合受教育程度进行评价，未受过教育且MMSE得分18分、受过1~6年教育且MMSE得分20分、受过6年以上教育且MMSE得分24分定义为认知损伤 ［ 21 ］ 。
五、协变量缺失值处理
应用多重填补法对缺失的协变量进行插补（在R 4.3.1软件中使用“mice”包进行插补），该方法首先利用数据集中其他变量来预测具有缺失的变量值，然后用模拟的方法产生一个预测值分布，从预测值的分布中随机抽取数据作为缺失值，该过程重复5次，取第5次填补值作为最终的填补值。
六、质量控制
调查开始前对符合条件的调查人员进行国家级和省级培训。调查采用统一的标准问卷进行面对面访谈，并安排专业人员对工作进行有效的管理和监督。随机检查问卷效度，以确保问卷的合理性和完整性。如有信息缺失或错误则安排补充调查。生化指标由专业医务人员按照标准操作流程进行检测。采用实时双录入以确保录入数据准确性。
七、统计学方法
采用Epidata 3.0软件录入数据，R 4.3.1软件进行统计学分析。符合正态分布的连续性变量，以 x¯±s表示，采用方差分析比较多组间的差异，不符合正态分布的连续性变量以 M（ Q 1， Q 3）表示。二分类变量和等级变量均以例（%）表示，组间比较采用χ ²检验。本研究利用重复测量数据，以血脂指标为因变量，分别以PDI、ADI为固定效应变量，研究对象个人编号作为随机效应变量，构建线性混合效应模型分析PDI、ADI指数与血脂水平之间的关联，纳入模型的协变量包括年龄、性别、民族、受教育程度、婚姻状况、居住方式、经济状况、目前吸烟习惯、目前饮酒习惯、BMI和慢性疾病患病情况等。双侧检验，检验水准α=0.05。
一、基本情况
2 011名研究对象年龄为（83.1±11.5）岁，女性占52.8%（1 061名），PDI、ADI分别为41.0（38.0，45.0）、43.0（39.0，46.0）分。基线不同PDI分组的人群年龄、HDL-C、LDL-C水平和ADL失能、认知损伤患病率等的差异具有统计学意义（均 P0.05）；不同ADI分组的人群年龄、LDL-C水平和认知损伤患病率等的差异具有统计学意义（均 P0.05）。详见 表2 、 3 。
二、PDI对老年人群血脂指标变化的影响
以TC、HDL-C、LDL-C及TG为因变量，PDI为固定效应，研究对象作为随机效应，线性混合效应模型分析结果显示，在完全调整协变量后，PDI评分与TC、LDL-C关联具有统计学意义（均 P0.001）。评分高者（T3）与评分低者（T1）相比，TC水平下降0.100（95% CI：-0.167~-0.033）mmol/L、LCL-C水平下降0.076（95% CI：-0.126~-0.027）mmol/L。PDI评分每升高10分，TC、LDL-C水平分别下降0.097（95% CI：-0.151~-0.042）mmol/L和0.078（95% CI：-0.118~-0.038）mmol/L，而PDI评分与HDL-C、TG关联无统计学意义（均 P0.05）。详见 表4 。
三、ADI对老年人群血脂指标变化的影响
以4种血脂为因变量，ADI为固定效应，研究对象作为随机效应，线性混合效应模型分析结果显示，在完全调整协变量后，ADI评分与TC、LDL-C关联具有统计学意义（均 P0.001）。评分高者（T3）与评分低者（T1）相比，TC水平升高0.125（95% CI：0.059~0.191）mmol/L、LCL-C水平升高0.096（95% CI：0.048~0.145）mmol/L。ADI评分每升高10分，TC、LDL-C水平分别升高0.096（95% CI：0.042~0.151）mmol/L和0.078（95% CI：0.038~0.118）mmol/L，而ADI评分与HDL-C、TG关联不具有统计学意义（均 P0.05）。见 表5 。
四、不同亚组人群膳食模式与血脂指标的关联
在亚组分析中，按不同性别、年龄段、BMI水平分层，调整民族、受教育程度、婚姻状况、居住模式、城乡分布、经济情况和目前吸烟习惯等协变量后，结果显示在男性、女性、80岁、≥80岁及BMI24 kg/m2人群中膳食模式指数评分与TC、LDL-C关联具有统计学意义（均 P0.05），而在BMI≥24 kg/m2的人群中膳食模式指数评分与TC、HDL-C、LDL-C、TG关联不具有统计学意义（均 P0.05）。详见 图1 。
图1 不同分组下膳食模式指数与老年人血脂水平关联的线性混合效应模型森林图
注：TC为总胆固醇；HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇；TG为甘油三酯；BMI为体质指数；模型调整了性别、年龄、民族、受教育程度、婚姻状况、居住模式、城乡分布、经济状况、目前吸烟习惯、目前饮酒习惯、日常锻炼情况、体质指数分组、高血压、糖尿病、心脑血管疾病、认知损伤及日常生活能力失能
本研究基于2008—2018年HABCS纳入的2 011名老年人资料，探讨不同膳食模式对老年人血脂水平的影响。在调整社会人口学信息、生活习惯、慢性病患病史和机体功能状态等因素后，研究结果显示植物性膳食模式依从性与TC、LDL-C水平之间存在负向关联，而动物性膳食模式依从性与TC、LDL-C水平之间存在正向关联，即植物性膳食能够降低老年人血脂水平，动物性膳食升高血脂水平。
本研究指出PDI评分增加可能降低TC和LDL-C水平，与既往部分研究结果一致。植物性膳食包括纯素食、蛋素食、鱼素食、半素食等不同类型 ［ 22 ］ 。近年来，植物性膳食对血脂代谢影响的证据逐渐增多，我国一项横断面研究表明，蔬菜-水果-海鲜饮食模式（大量摄入蔬菜、水果、海鲜、豆类、豆制品、大米或面粉制品）降低了高胆固醇血症的风险 ［ 23 ］ ，在其他类型的植物性膳食中也发现了类似结果 ［ 10 ， 24 , 25 ］ ，摄入植物来源的脂肪和多不饱和脂肪酸以代替动物脂肪，有利于降低血清胆固醇水平 ［ 26 ］ 。然而，也有研究未能发现植物性膳食与血脂异常的关联 ［ 27 , 28 ］ 。另外，一项基于韩国国民健康和营养检查调查的研究发现“大米和泡菜”和“谷物、豆类、坚果、蔬菜和水果”模式与低HDL-C血症的患病率升高有关 ［ 4 ］ ，但本研究未发现PDI与HDL-C、TG之间的关联，可能原因是在PDI的构建中未考虑高质量动物性食物对健康的促进作用，且并非所有植物性食物都对健康有益 ［ 27 ］ ，精粮、糖、咸菜等不健康的植物性食物可能会对血脂产生危害 ［ 29 ］ ，故单纯增加植物性食物摄入、减少动物性食物而不考虑膳食结构可能不会对脂质水平产生有益影响。
限制动物性食物的摄入被广泛推荐为普通人群、老年人和慢性疾病人群改善健康的有效手段 ［ 3 ， 30 ］ 。本研究发现ADI评分增加可能升高TC和LDL-C水平，研究结果与一项针对我国女性人群的横断面研究结果类似。该研究显示，西方膳食模式与TC和LDL-C增加之间存在正向关联 ［ 31 ］ ，在亚洲其他人群研究中也观察到了类似的结果 ［ 32 ］ 。然而，这与一项美国研究不一致，在美国全国健康和营养调查中，以大量摄入加工肉类、鸡蛋、红肉和乳制品为特征的西方饮食模式与TC无关 ［ 9 ］ 。亚组分析结果显示，在非超重组（BMI24 kg/m 2）中膳食模式对血脂水平变化的影响与主要分析结果相似，而在超重及肥胖组（BMI≥24 kg/m 2）中膳食模式与血脂水平之间关联均无统计学意义，这可能与长寿地区超重肥胖老年人样本量较小有关。
膳食对TC、LDL-C水平影响的机制已有一些合理的推断。膳食降低LDL-C关键在于降低饱和脂肪酸、反式脂肪和胆固醇的摄入 ［ 3 ］ ，低脂饮食有助于减少胆固醇合成 ［ 33 ］ ，摄入的饱和脂肪酸能量每增加1%，增加2% LDL-C水平 ［ 34 ］ ，膳食中胆固醇会同时升高TC和LDL-C水平，与动物性食物相比，植物性食物所含有的饱和脂肪酸、胆固醇等更低 ［ 35 ］ ；而全谷类、蔬菜等食物中所含有的植物甾醇、可溶性纤维和大豆蛋白等可通过多种机制降低LDL-C浓度 ［ 36 ］ 。此外，与高升糖指数（glycemic index，GI）的饮食相比，低GI饮食具有降低LDL-C和TC的有益作用 ［ 37 ］ 。
本研究存在一些局限性。首先，通过食物频率问卷调查收集食物摄入情况，可能存在信息偏倚；其次，研究对象为中国特定长寿地区的老年人群，将结果外推至其他人群时存在一定的限制；再次，尽管中国农村降脂药的使用率很低，但前期调查中未收集降脂药的使用信息，尚不能排除正在服用可能影响血脂水平药物的人群；最后，影响血脂水平的因素众多，本研究尚不能控制其他潜在的混杂因素。
综上所述，坚持植物性膳食模式，增加蔬菜、水果等高质量植物性食物的摄入，限制肉类、蛋类、乳制品等动物性食物的摄入，可能有助于老年人维持较低的血脂水平。
利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
长按识别二维码，访问官网，免费下载
主管：中国科学技术协会
主办：中华医学会
编辑：中华医学杂志编辑委员会
地址：100052，北京市西城区东河沿街69号正弘大厦
网址：http://www.nmjc.net.cn
总编辑：曹雪涛
编辑部主任：吕相征
本刊微信：nmjc1915
新浪微博：中华医学杂志
官方网站：http://nmjc.net.cn
想分享到“朋友圈”？请点击右上角“…”按钮；
有话对我们说？请直接点击文章右下方“写留言” 发送吧！
封面图来源于网络，如有侵权请联系删除
