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引用本文：中华医学会肠外肠内营养学分会. 成人胃肠功能障碍患者医学营养治疗指南（2025版）[J]. 中华医学杂志, 2025, 105(1): 21-47. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20240815-01881.
通信作者：朱明炜，北京医院普外科 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院，北京 100730，Email：zhumw2013@163.com；杨桦，重庆市人民医院普外科，重庆 400037，Email：hwbyang@126.com；王新颖，东部战区总医院普外科，南京 210002，Email：wangxingying@nju.edu.cn.
摘要
胃肠功能障碍为临床常见病症，因胃肠道消化、吸收功能异常，导致营养素、水、电解质等吸收能力下降，需要科学合理地进行营养干预。为进一步规范胃肠功能障碍患者的医学营养治疗，由中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）组织国内相关领域的专家学者，基于目前循证医学证据，围绕以下主题进行阐述：胃肠功能障碍患者医学营养治疗的标准流程、肠内及肠外营养应用时机及方式、特殊疾病状态下的胃肠功能障碍的营养干预方式等，最终形成29个问题、58条推荐意见，旨在为胃肠功能障碍患者的医学营养治疗规范应用提供参考。
关键词：胃肠疾病；成人患者；肠内营养；肠外营养；临床指南
胃肠功能主要包括消化吸收功能、黏膜屏障功能、内分泌功能及免疫功能等；但胃肠功能障碍的定义目前尚不明确。结合文献、经专家讨论将胃肠功能障碍定义为：胃肠道吸收宏量营养素和（或）水及电解质的能力下降，以及胃肠道屏障功能受损和（或）动力障碍的状态。其主要临床表现包括：胃排空延迟、胃潴留、呕吐、消化道出血、麻痹性肠梗阻、肠内营养（EN）不耐受、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、肠鸣音异常等 ［ 1 ］ 。胃肠功能障碍可发生于任何年龄段，发生原因涉及胃肠道本身和（或）全身性的良恶性疾病，表现特点有急性起病或慢性进展，短期的自限性或者长期迁延不愈 ［ 2 , 3 ］ 。欧美国家较重视胃肠功能障碍患者的医学营养治疗，并发布了多个临床应用指南 ［ 2 , 3 ］ ，但国内尚缺乏专门针对胃肠功能障碍患者的临床营养指南。中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）组织国内普通外科、重症医学科、消化科、临床营养科、临床药学和循证医学等相关领域的专家，本着科学化、规范化、透明化和制度化的原则，制订本指南，以期为胃肠功能障碍患者提供医学营养支持的最佳指导。
一、指南制订的方法及流程
（一）制订方法
编写团队坚持以研究对象、干预措施、对照措施、结局、研究类型为导向，证据级别与推荐并重和服务于临床的宗旨，设立文献支持小组并确定主要的检索计划；遵循国际指南编写标准和中华医学会《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则》（2022版） ［ 4 ］ 中的临床诊疗指南制订/修订的核心方法与基本流程编撰本指南，并完成注册（注册网址： http：//www.guidelines-registry.org/）。
1. 文献纳入时间：2000年1月至2023年12月发表的文献（少数经典文献除外）。
2. 数据库：（1）二级数据库：Cochrane Library；（2）一级数据库：PubMed、EMBASE、中国知网和万方医学等。
3. 关键词：（1）英文关键词：gastrointestinal dysfunction、gastrointestinal failure、acute gastrointestinal injury、chronic intestinal failure、functional gastrointestinal disorders、intestinal dysmotility、short bowl syndrome、medical nutrition therapy、enteral nutrition、parenteral nutrition、gut microbiota-related interventions、gastrointestinal function assessment、feeding intolerance syndrome；（2）中文关键词：胃肠功能障碍、胃肠功能衰竭、急性胃肠损伤、慢性肠衰竭、功能性胃肠疾病、肠道动力障碍、肠外营养、肠内营养等。
（二）制订流程
经执笔专家集体讨论，本指南的证据和推荐意见采用推荐意见分级评价、制定与评估（GRADE）系统 ［ 5 ］ 。按“问题、推荐意见（证据级别、推荐级别）、证据简述”的基本框架进行阐述，根据临床问题检索并合成证据，按照研究问题对文献进行系统评价，最后形成推荐意见；再总结关键性临床问题的证据，在充分考虑卫生经济学效应后作出结论，GRADE系统证据质量等级见 表1 。当证据不足或高质量证据较少时，可给出专家意见，但亦需考虑获益与风险的程度及其经济负担。对于有分歧的推荐意见，采用“德尔菲法则”，编写小组与各专业领域的专家讨论后达成“循证共识”进而解决分歧。
指南定稿后，CSPEN邀请国内219位相关领域专家采用线上投票的方式，对每1条推荐意见及其强度在线上平台中勾选“强烈同意”“同意”“不同意”“强烈不同意”4个选项中的1项，获得“强烈同意”和“同意”的票数达到或超过投票专家总数的75%时，则在领域专家中达成共识，可予以公布，投票结果纳入共识推荐意见中。
所有参与人员声明：未接受任何利益相关公司的赞助或股票；未持有任何涉及本共识领域的专利。
（三）目标人群
本指南主要为临床各科医师对胃肠功能障碍患者开展医学营养治疗提供临床指导。
CSPEN将持续关注相关领域的证据出版情况，按照指南方法学要求，每年回顾相关推荐意见的证据变化情况，根据证据变化组织本领域专家对推荐意见进行相应修订，一般情况下每3~5年对指南进行全面修订。
二、指南提出的问题及推荐意见
问题1：如何判断胃肠功能障碍的严重程度？
推荐意见1：胃肠功能障碍严重程度分级标准可参考急性胃肠损伤（AGI）分级，根据临床表现的严重程度分为Ⅰ~Ⅳ级。（证据C，强推荐，共识度97.7%）
推荐意见2：胃残余量测量是评估胃排空功能最常用的方法，胃肠超声测量法可用来评估胃肠功能损伤程度及预测喂养不耐受情况。（证据B，强推荐，共识度96.4%）
推荐意见3：肠屏障功能损伤可通过血清D-乳酸、瓜氨酸及肠型脂肪酸结合蛋白（I-FABP）等标志物进行精准评估；增强MRI也可用于评估肠屏障功能变化；胃肠吸收功能可通过粪便或尿液检查、同位素标记法进行监测、尚缺少特异性较高的血液生物标志物指标。（证据C，弱推荐，共识度92.7%）
推荐意见4：促进胃肠道动力恢复的药物和针灸等措施可辅助治疗胃肠道功能障碍，改善EN的耐受性。（证据C，弱推荐，共识度98.2%）
2012年欧洲重症医学协会腹部疾病工作组（ESICM-WGAP）将AGI定义为急性疾病导致的胃肠功能障碍，按照严重程度分为4级，临床表现呈逐渐加重状态：Ⅰ级定义为胃肠功能部分损伤，表现为原因明确且一过性的胃肠道症状，如：腹部手术后早期出现恶心、呕吐，术后肠鸣音消失，休克早期的肠蠕动减弱等；Ⅱ级为胃肠道的消化、吸收功能受损，不能充分满足机体对营养和水分的需求，但尚未出现严重的胃肠道症状，主要表现为：胃轻瘫伴胃潴留或反流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压进展为Ⅰ级；Ⅲ级为胃肠功能丧失，临床干预后，胃肠功能仍无法恢复，而且机体一般情况无改善，高度胃潴留，持续性的胃肠麻痹，出现或持续加重的肠管扩张，腹腔内高压进展到Ⅱ级等；Ⅳ级为AGI进展为短时间内直接危及生命的严重状态，伴有多器官功能障碍综合征（MODS）及休克的加重，如：肠道缺血坏死、胃肠道出血导致失血性休克、假性肠梗阻、需要减压的腹腔间隔室综合征等。其中Ⅰ级和Ⅱ级表现为胃肠功能障碍，Ⅲ级和Ⅳ级为严重胃肠功能障碍，也称为肠衰竭 ［ 6 ］ 。慢性胃肠道疾病状态下出现的胃肠功能障碍（如：胃肠道出血、腹泻等）也可参考AGI分级标准；对于长期依赖肠外营养（PN）的慢性胃肠功能障碍的患者，应被认定为肠衰竭状态（相当于AGI的Ⅲ级），但这类患者不需要紧急的临床干预治疗 ［ 6 ］ 。
AGI分级是临床常用的胃肠功能障碍分级标准，而胃肠功能障碍评分（GIDS）联合序贯器官衰竭评分（SOFA）评估重症患者28和90 d病死率，具有更好的准确性和可靠性 ［ 7 ］ 。
核素显像是胃排空评估的金标准，但该方法昂贵且复杂，不利于广泛开展，尤其是重症监护病房（ICU）重症患者不易操作 ［ 8 ］ 。目前临床上评估胃排空功能最常用的方法是胃残余量测定 ［ 9 ］ ，包括：（1）经典测量法：停止鼻饲后，使用注射器连接鼻胃管后轻柔缓慢回抽，多次回抽的总量即为胃残余量；（2）改良测量法：停止鼻饲后，将鼻胃管接入胃残余量收集袋，并将其放在低位，收集15 min后记录总量；（3）胃肠超声测量法：可评估胃排空功能、胃容积、肠功能等，如：超声检查测量胃窦横截面积，评估计算所得的胃残余量具有较好的可靠性 ［ 10 ］ 。欧洲指南建议6 h胃残余量>500 ml时，应推迟给予EN ［ 3 ］ 。多种影像学方法均可诊断胃肠功能障碍中的肠管扩张和血运状态 ［ 11 , 12 ］ 。基于便利性及普及性的优势，急性胃肠损伤超声（AGIUS）检查评分常用来评估重症患者胃肠功能损伤及预测喂养不耐受情况 ［ 13 ］ ，其综合评分>2分，提示喂养不耐受风险较高，容易导致严重胃肠功能障碍。
肠屏障具有防止肠道内致病菌、毒素等透过肠壁到达肠外的功能。急危重症患者的肠道易出现应激性缺血缺氧，以及伴随血流动力平稳后的缺血再灌注损伤，直接损害肠屏障功能，导致内毒素和细菌移位，在全身炎症反应综合征（SIRS）和MODS的发病中所起到的重要作用 ［ 14 ］ 。研究发现5种不同可被核素标记的糖探针：蔗糖、乳果糖、l-鼠李糖、赤藓糖醇和三氯蔗糖，均可检测消化道不同部位的肠黏膜通透性 ［ 15 ］ 。Kong等 ［ 16 ］ 研究证实联合多种标志物，如：D-乳酸、瓜氨酸及I-FABP，可以提高腹部外科术后肠屏障损伤检测的敏感性，对诊断胃肠功能障碍也有积极意义。增强MRI已在临床中用于确定炎症性肠病（IBD）的部位和程度 ［ 17 ］ 。正电子发射型计算机断层显像（PET）技术可以监测口服18F-脱氧葡萄糖（18F-FDG）在肠道的吸收情况，从而评估肠道通透性改变，成为评估体内肠屏障功能变化新手段 ［ 18 ］ 。
胃肠吸收功能是指胃肠道对脂肪、蛋白质、碳水化合物和各种矿物质和微量元素的消化吸收能力。影响吸收功能的主要因素是肠道吸收表面长度、肠黏膜完整性和运动能力 ［ 19 , 20 ］ 。主要监测手段有粪便检查、同位素标记检查、尿液检查等；糖吸收试验包括右旋木糖试验，反映小肠对糖类的吸收功能，氢呼气试验提示胃肠道对乳糖的吸收情况 ［ 21 , 22 ］ 。 131I标记甘油三酯、 14C甘油三酯呼气试验、粪便脂质含量测定等，可判断脂肪的吸收情况 ［ 23 , 24 ］ 。蛋白质吸收试验包括α1-抗胰蛋白酶和放射性标记白蛋白的粪便清除实验 ［ 25 , 26 ］ 。
部分有明确病因的胃肠功能障碍，如：机械性肠梗阻、肠系膜上动脉栓塞、腹腔间隔室综合征、重症胰腺炎（SAP）、急性肝衰竭等，需要首先考虑解除导致胃肠功能障碍的直接病因，或积极治疗原发病，才能争取良好的预后。甲氧氯普胺、红霉素、多潘立酮和新斯的明是临床常用的促胃肠动力药物，可加速胃肠功能障碍患者的胃肠排空，改善喂养耐受性 ［ 27 ］ 。研究发现，针灸辅助治疗可改善部分患者的胃肠道功能障碍：王婷玉和孟捷 ［ 28 ］ 的荟萃分析纳入12项随机对照试验（RCT），包括812例患者，结果显示：针灸辅助治疗可提高脓毒症患者胃肠功能障碍的改善率，并提高每分钟肠鸣音次数，同时未出现明显的不良反应。2023年，Xian等 ［ 29 ］ 的研究纳入了所有探索辅助治疗脓毒症的17项临床研究，结果显示：针灸联合常规治疗能够降低脓毒症患者腹腔内压（IAP），改善胃肠功能。
问题2：胃肠功能障碍患者医学营养治疗的标准流程是什么？
推荐意见5：所有胃肠功能障碍患者就诊后尽早完成营养筛查，对有营养风险者应进一步实施营养评定和营养不良诊断，并根据营养筛查及评定结果确定营养治疗计划（包括规范的营养干预和监测）。（证据A，强推荐，共识度99.1%）
推荐意见6：营养风险筛查2002（NRS 2002）评分可作为营养筛查的首选工具，但仍需要进一步的验证；对于部分重症患者，可选择改良危重病营养风险（mNUTRIC）评分。（证据B，强推荐，共识度98.2%）
推荐意见7：营养评估应包括膳食调查、体格测量、实验室检查（含炎症指标及代谢指标）、人体成分分析、体能测试和营养综合评估量表等多层面指标，且随疾病治疗过程可多次评估；全球营养领导层倡议营养不良（GLIM）诊断标准可用于营养不良诊断和程度分级。（证据B，强推荐，共识度100%）
胃肠功能障碍的患者其胃肠道吸收宏量营养素和（或）水及电解质的能力下降，是营养不良的高风险人群，因此所有胃肠功能障碍的患者就诊时，应尽早完成营养筛查 ［ 1 ］ 。NRS 2002评分可用于此类患者，多项研究结果显示：存在营养风险的患者行营养支持治疗能够改善临床结局 ［ 30 ］ ；而mNUTRIC评分多用于重症患者 ［ 3 ］ 。1项纳入384例重症患者的前瞻性研究发现，存在营养风险的患者占54.4%（根据NRS 2002评分计算所得）和48.4%（根据mNUTRIC评分计算所得），mNUTRIC评分和NRS 2002评分预测病死率的受试者工作特征（ROC）曲线的曲线下面积分别为0.693和0.645 ［ 31 ］ 。
通过临床检查、膳食调查、人体测量、生化检查、人体组成测定以及多项综合营养评价等主客观方法，来判定胃肠功能障碍患者的营养状况和监测营养干预的疗效，并识别营养相关性并发症 ［ 32 ］ 。营养评定方法有多种，但每种评价方法均存在局限性。1项针对临床实践指南（CPGs）中营养评定标准或工具的概况性综述表明，18篇指南中推荐的营养评估内容具有异质性，其中16篇至少含有1项人体成分参数（如肌肉量或皮下脂肪丢失），15篇含有膳食史调查，15篇含有临床病史（如体重丢失），10篇含有人体学测量［如低体质指数（BMI）］，11篇含有生化指标［如白蛋白、C-反应蛋白（CRP）］，8篇含有体格检查（如液体潴留或水肿、肌肉减少症和皮下脂肪丢失等），8篇含有功能测试（如握力测量），1篇含有代谢状态；其中9篇提及营养评估综合量表 ［ 33 ］ 。GLIM诊断标准用于成人患者营养不良诊断和程度分级，已被国内指南推荐 ［ 32 ］ ，同样适用于胃肠道功能障碍患者。Allard等 ［ 34 ］ 发表的多中心、回顾性研究结果表明：以主观整体营养评价（SGA）为对照，GLIM诊断营养不良的灵敏度和特异度与SGA差异无统计学意义，且GLIM对重度营养不良的诊断价值更大。
问题3：胃肠功能障碍患者EN的适用对象及使用方法是什么？
推荐意见8：慢性胃肠功能障碍患者首选EN；AGI为Ⅱ~Ⅲ级的胃肠功能障碍患者，可从最低剂量开始给予EN；AGI为Ⅳ级患者不建议给予EN。（证据B，弱推荐，共识度97.7%）
推荐意见9：能经口进食者首选口服营养补充（ONS）；无法经口进食，或饮食联合ONS无法达到60%能量目标者，可选择管饲EN。（证据A，强推荐，共识度99.1%）
推荐意见10：对于胃内喂养不耐受，或存在高误吸风险的管饲患者，可选择幽门后喂养途径。（证据A，强推荐，共识度98.6%）
推荐意见11：需要4周以上EN的患者，可实施经皮内镜下胃造口术（PEG）或经皮内镜下空肠造口术（PEJ）（证据B，强推荐，共识度95.8%）；若不宜进行PEG，经皮腹腔镜辅助胃造口术（PLAG）可作为替代方式。（证据C，弱推荐，共识度95.8%）
针对慢性肠功能障碍患者，如短肠综合征（SBS）、广泛性肠黏膜病变、假性肠梗阻及放射性肠炎等，口服饮食摄入的能量明显不足时，可首选EN，具体实施方式根据患者疾病和胃肠道功能的实际情况而选择 ［ 2 ］ 。大量证据表明：入住ICU后24~48 h内早期实施EN有益 ［ 3 ， 35 ］ 。对于胃肠功能障碍患者，欧洲指南建议根据AGI分级启动最低剂量EN（20 ml/h）；然后，AGI为Ⅰ级的患者，营养剂量增加至目标能量的100%；AGI为Ⅱ级或Ⅲ级的患者，建议从最低剂量开始尝试，根据症状给予其他治疗（如促胃肠动力药）；而AGI为Ⅳ级的患者，则不建议给予EN ［ 6 ］ 。开始EN前应评估胃肠功能，但具体评估方法、启动EN方式、全程EN管理等尚无一致性证据。基于国内临床经验，AGI为Ⅰ~Ⅲ级的患者开启EN后应监测EN的耐受情况，根据喂养耐受评分调整EN速度 ［ 36 ］ 。
EN是存在营养风险和（或）营养不良、胃肠道功能尚存在并可安全使用时首选的营养干预方法。ONS符合生理模式，且简便、经济，是能经口进食但不能满足机体需求时首选的营养治疗方法。ONS适用人群较为广泛，有营养补充需求并保留基本吞咽及胃肠道功能的人群均可应用ONS，如大手术前后、抗肿瘤治疗中、虚弱或肌少症的老年人等 ［ 37-39 ］ 。多项临床试验和系统评价显示，在医院和社区医疗环境下，ONS均能够改善患者营养状况，并从多个方面使患者获益，如增加患者体重、BMI及肌肉力量，改善生活质量 ［ 40-43 ］ ，降低患者病死率和并发症的发生率 ［ 44 , 45 ］ ；缩短住院时间，降低入院和再入院比例，减少医疗费用支出并提升成本效益 ［ 46 , 47 ］ 。
无法经口进食或饮食联合ONS无法达到60%能量目标的胃肠功能障碍患者，可给予管饲EN，如合并吞咽功能障碍、吸收不良综合征等。严重肠功能障碍患者的管饲EN需主管医师谨慎判断，必要时经包括消化科、外科、临床营养科等多学科会诊讨论决定。对于胃内喂养不耐受或存在高误吸风险的管饲患者，多个指南建议选择幽门后喂养途径。由于PEG成本较低、操作简单、操作时间短且并发症较少，因此优于传统胃造口术的插入技术 ［ 48 ］ 。对于不适合接受PEG治疗或尝试PEG治疗失败的患者，可行PLAG或经皮介入引导下胃造口术（PRG）；与传统手术胃造口术相比，PLAG组的并发症发生率最低 ［ 49 ］ 。
问题4：胃肠功能障碍患者如何监测EN耐受性？
推荐意见12：评估EN喂养不耐受通常基于胃肠道症状（如呕吐、腹胀、腹泻等）和高胃残余量。（证据B，强推荐，共识度100.0%）
喂养不耐受是胃肠功能障碍患者实施EN过程中的常见事件，发生率较高 ［ 50 ］ 。喂养不耐受的定义通常是指在喂养过程中由于各种原因（如呕吐、高胃残余量、腹泻、胃肠出血等）导致EN输注量减少。经72 h尝试EN后，仍不能达到20 kcal·kg -1·d -1（1 kcal=4.186 kJ），需考虑喂养不耐受。但既往部分研究常结合胃肠道症状定义胃肠不耐受。Reintam Blaser等 ［ 51 ］ 的研究结果显示：入住ICU第1天，出现≥3个胃肠道症状与28 d病死率相关，但单一胃肠道症状与病死率无关。另1项观察EN喂养不耐受的回顾性研究得到类似结果 ［ 52 ］ 。然而，EN输注量减少通常由喂养不耐受引起，且不利于优化管理。2018年，国内开展1项关于喂养流程的多中心整群RCT，制订了基于胃肠道症状的喂养不耐受评分辅助EN实施 ［ 6 ］ 。
问题5：胃肠功能障碍患者如何选择EN制剂？
推荐意见13：胃肠功能障碍患者（如AGI为Ⅱ~Ⅲ级）可选择短肽型EN配方；肠衰竭患者（如AGI为Ⅳ级）暂停EN；其他患者可使用整蛋白EN配方。（证据C，强推荐，共识度97.7%）
推荐意见14：严重胃肠功能障碍患者建议选择脂肪供能比适宜的EN配方，含中链甘油三酯（MCT）EN配方有利于肠道的吸收和利用。（证据B，强推荐，共识度98.2%）
推荐意见15：胃肠功能障碍患者建议选择渗透压在250~550 mmol/L的EN制剂。（证据C，弱推荐，共识度94.6%）
胃肠功能障碍患者通常存在EN喂养不耐受，因此选择EN制剂首先考虑胃肠功能。胃肠功能正常或轻度损害的患者（AGI为Ⅰ级），尝试初始速度为25 ml/h的整蛋白配方；AGI为Ⅱ~Ⅲ级的患者：尝试初始速度为10~15 ml/h的短肽型配方，并加强耐受性监测；对于肠衰竭患者（如AGI为Ⅳ级）：暂停EN ［ 3 ］ 。AGI患者的EN应从低剂量（10~20 ml/h）开始，期间动态评估胃肠道耐受性，监测腹内压，缓慢、谨慎、逐步增加喂养速度直至达到目标喂养量 ［ 53 ］ 。选择可耐受的EN配方是合理的喂养方案，有助于EN耐受的配方包括短肽型EN配方、MCT配方及含益生菌配方等 ［ 54 ］ 。
短肽型EN配方中蛋白质可被酶水解为二肽和三肽，可与MCT结合，便于被肠道吸收利用；二肽和三肽既可被运载蛋白转运吸收，也可被刷状缘肽酶水解为自由氨基酸而吸收 ［ 55 ］ 。与游离氨基酸相比，二肽和三肽在肠道黏膜的转运和吸收中更具优势，如速度快、耗能低、载体不易饱和、无竞争性抑制等 ［ 56 ］ 。1项系统性综述提示：短肽EN配方对预防及管理喂养不耐受有成本效益，可节约医疗花费 ［ 57 ］ 。另1项观察性研究发现：有胃肠道症状的营养不良患者，口服补充短肽配方的依从性较高，可缓解胃肠道症状，改善营养状况 ［ 58 ］ 。MCT可快速被小肠吸收，经过肝脏代谢，易被消化，可改善胃排空，减少胆囊收缩素、胰高血糖素样肽-1等胃肠激素分泌 ［ 59 ］ 。在保留结肠的SBS患者的饮食中，发现含有大量的MCT饮食，与含有普通长链甘油三酯（LCT）饮食相比，前者在总能量的吸收方面更具有边际效益 ［ 37 ］ 。1项回顾性队列研究发现，渗透压相对较高短肽配方（440 mmol/L）使用7 d以上的重症患者，与渗透压相对较低的整蛋白配方相比，前者胃潴留和腹泻的发生率下降 ［ 60 ］ 。由于胃肠道自身对渗透压强大的调节能力，因此临床上EN制剂的渗透压在250~550 mmol/L均是适宜的。
问题6：胃肠功能障碍患者如何进行EN的管理？
推荐意见16：所有直接参与EN管理的医护人员均应接受与其职责相关的教育和培训，使其了解与安全实施EN相关的各种知识以及提供充足营养的重要性。（证据B，强推荐，共识度99.5%）
EN是一种复杂的治疗方法，应密切监测 ［ 57 ］ ，否则可能会发生严重的并发症，如吸入性肺炎、鼻饲管脱位、胃肠道并发症等。所有直接参与EN管理的医护人员可组成一个团队，该团队的组成可能会根据环境和当地的安排而有所不同，但应至少包括临床医师、营养医师和营养专科护师，若条件允许，还应包括药师、康复医师和心理医师等。
问题7：PN适合哪些胃肠功能障碍患者使用？
推荐意见17：全肠外营养（TPN）适用于无法通过口服和（或）肠内途径摄入营养素的胃肠功能障碍患者。EN和蛋白质提供的能量低于机体目标需要量60%的患者，可使用补充性PN（SPN），以改善临床结局。（证据A，强推荐，共识度99.1%）
推荐意见18：重度胃肠功能障碍患者如SBS、完全性肠梗阻、高流量瘘及腹腔间隔室综合征等，建议使用TPN。（证据B，强推荐，共识度96.4%）
PN根据应用场景的不同，分为TPN和SPN ［ 3 ， 61 , 62 ］ 。多数合并胃肠道功能障碍患者不能接受或耐受EN，导致其摄入明显不足。多中心临床研究发现：单纯给予EN后，重症患者的热量达标率（63.4%）及蛋白质达标率（59.3%）均低于PN组患者 ［ 63 ］ 。Yeh等 ［ 64 ］ 发现单纯给予EN超过3 d的外科重症患者，其能量和蛋白质供给明显不足，继而影响临床结局。合理的PN能满足不同重症患者对能量和蛋白质的需求，促进蛋白质的合成，从而有利于维护组织的正常代谢和组织器官功能，特别是重症状态下自噬的修复，从而改善结局 ［ 65 , 66 ］ 。对于重度胃肠功能障碍，如完全性肠梗阻、肠缺血、高流量的瘘、严重的肠道出血及腹腔间隔室综合征等应暂缓EN，而先予以PN ［ 67 ］ 。尽管PN的使用仍存在一些争议，但近年国内外指南一致认为：对于无法耐受EN或者EN无法达到目标需要量60%以上的患者，PN依然是重要的医学营养治疗方式 ［ 32 ， 67 ］ 。
问题8：胃肠功能障碍患者的PN启动时机是何时？
推荐意见19：高营养风险或重度营养不良的患者，若48~72 h内EN无法达到目标量的60%时，建议给予SPN；对于胃肠功能严重障碍且不能使用EN的重度营养不良患者，建议尽早启动PN。（证据B，强推荐，共识度98.2%）
医学营养治疗的疗效与疾病的严重程度、机体的营养状况以及代谢变化情况密切相关，而重症患者较高的异质性，导致PN启动时机的结论尚不一致。营养风险较高的患者，早期应给予目标需要量的能量和蛋白质，有助于改善患者预后；而营养风险较低的患者，机体对能量和蛋白质缺乏的耐受程度较高，给予充足的营养治疗效果并不显著 ［ 68 ］ 。目前，已证实多种评估工具可将患者分为低风险营养不良组和高风险营养不良组，例如营养风险筛查（NRS 2002评分）和严重疾病营养风险（NUTRIC）评分 ［ 32 ， 67 ］ 。1项包括317例急诊腹部手术的研究发现，对于NUTRIC评分>5分或者BMI<18.5 kg/m 2的高危险组，48 h给予SPN的30 d病死率（7.6%比26.7%， P=0.006）及住院率（13.6%比28.9%， P=0.048）均低于晚期（>8 d）给予SPN的患者；而两组肺炎等感染并发症的发生率差异无统计学意义；且低危险组早期或者晚期给予SPN，对临床结局并无影响 ［ 69 ］ 。Gao等 ［ 70 ］ 的RCT研究结果显示，早期SPN（72 h内）可减少腹部手术患者的术后感染并发症［风险差（ AR）=9.7%，95% CI：0.9%~18.5%， P=0.04］。AGI为Ⅳ级的患者，建议尽早启动TPN ［ 6 ］ 。为了避免过度喂养，在增加EN的同时，应适当减少PN，一旦EN达到目标量的60%并仍可逐渐增加时，可选择终止PN ［ 32 ］ 。
问题9：胃肠功能障碍患者的PN处方中是否需要常规添加谷氨酰胺（Gln）双肽和ω-3多不饱和脂肪酸（PUFAs）？
推荐意见20：胃肠功能障碍患者的PN中添加Gln，利于维持肠黏膜屏障功能和免疫功能，减少感染并发症；合并多器官功能障碍的重症患者，不建议补充Gln。（证据A，强推荐，共识度97.3%）
推荐意见21：接受PN的胃肠功能障碍患者，添加ω-3 PUFAs有助于调控炎症反应，降低脓毒症的发生风险，缩短住院时间。（证据A，强推荐，共识度97.3%）
Gln的补充对于肠黏膜细胞修复、维持肠道屏障功能有独特的优势。肠外途径添加Gln多采用双肽的剂型，多项RCT研究推荐Gln双肽补充剂量（0.3~0.5 g·kg -1·d -1），不超过氨基酸总量的30% ［ 71 ］ 。2项荟萃分析 ［ 72 , 73 ］ 均提示肠外途径补充Gln双肽，可降低感染相关并发症，并减少住院时间。另1项系统综述纳入117个RCT共计9 933例重症患者，结果显示：PN添加Gln可减少感染并发症（ RR=0.82，95% CI：0.73~0.92），对病死率与ICU住院时间无影响 ［ 74 ］ 。合并严重器官功能障碍的患者，尤其是脓毒性休克，或合并肝、肾功能不全的患者，补充Gln则增加病死率，其中亚组分析表明Gln浓度过低（<400 μmol/L）过高（≥700 μmol/L）病死率均明显升高 ［ 75 ］ 。因此，合并多器官功能障碍重症患者，尤其是肝、肾功能衰竭的患者，不宜补充Gln。
胃肠道功能障碍患者多合并不同程度的炎症反应。ω-3 PUFAs体内代谢时可竞争性抑制ω-6 PUFAs代谢，参与炎症反应的调控，其药理作用与ω-3 PUFAs的补充剂量（0.1~0.2 g·kg -1·d -1）及ω-6 PUFAs/ω-3 PUFAs的比例相关 ［ 76 ］ 。1项荟萃分析 ［ 77 ］ 纳入31个RCT研究1 450例患者，结果显示：低比例的ω-6 PUFAs/ω-3 PUFAs（2.5∶1）补充，可降低肿瘤坏死因子α（TNF-α）和白细胞介素-6（IL-6）的水平。2023年的系统评价包括47项RCT研究，共4 149例患者，结果显示：含鱼油脂肪乳组的感染和脓毒症发生风险、ICU和总住院时间、死亡风险等均优于其他不同脂肪乳剂组 ［ 78 ］ 。因此，对于需要PN的胃肠功能障碍患者，其PN处方中添加ω-3 PUFAs可获得较好改善临床结局的效果。
问题10：胃肠功能障碍患者的PN处方中如何添加微营养素？
推荐意见22：PN处方中应添加常规剂量的多种维生素和微量元素及电解质，长期PN者应加强微营养素监测。（证据C，强推荐，共识度98.4%）
微营养素包括13种维生素和多种微量元素，是PN重要的组成成分，对维持机体正常代谢、保持内环境稳定有十分重要的作用。应根据其稳定性和相容性原则，由经过培训的专职人员按标准操作规程添加到PN混合液中。接受PN的胃肠道功能障碍患者，建议优先选择铜含量较低、硒含量较高、渗透压较低且输注时间更灵活的多种微量元素制剂，以及人体所必需的脂溶性和水溶性维生素，并关注用药安全 ［ 79 ］ 。长期接受PN的胃肠功能障碍患者，应创造条件定期监测外周血微营养素水平。
问题11：胃肠功能障碍患者如何处理PN相关并发症？
推荐意见23：较长时间的PN主要相关并发症为感染和PN相关肝病（PNALD）；规范中心静脉导管途径和维护、避免过度喂养、添加鱼油脂肪乳剂、保肝药物应用、创造条件给予EN等，是预防和治疗感染和肝病的重要举措。（证据 B，强推荐，共识度99.1%）
胃肠功能障碍患者需要较长时间（7~14 d）的PN，易增加感染几率。PN相关感染并发症多来自静脉导管、肠屏障损害、配置或加药过程污染等方面，输注葡萄糖导致的高血糖也是其原因之一 ［ 80 ］ 。1项家庭PN（HPN）回顾性研究发现，通过中心静脉导管采集血样是中心静脉导管相关血流感染（CRBSI）发生的重要危险因素之一 ［ 75 ］ 。长期TPN可损害肠屏障功能，肠道细菌移位引起肠源性感染。规范静脉导管管理和使用EN是减少PN感染并发症的关键措施 ［ 80 ］ 。静脉药物配置过程的PN液污染，是导致血流感染的原因之一，工业化生产的PN多腔袋发生血流感染几率较低。2项关于PN多腔袋与院内配置对比的回顾性研究均提示PN多腔袋在减少血流感染方面具有优势 ［ 81 , 82 ］ 。
长期PN易引起肝功能损害，即PNALD。PNALD是多因素综合作用的结果，包括原发疾病的影响，胃肠道长时间缺乏食物刺激，胆汁淤积，长期过度喂养，葡萄糖、脂肪与氮量的提供不合理及营养制剂中的某些成分不合理等。临床表现为胆汁淤积、肝酶升高和黄疸，严重者可导致肝脏发生不可逆的损害，甚至引起肝衰竭及死亡 ［ 83 ］ 。Xu等 ［ 84 ］ 的研究纳入15例接受HPN且存在PNALD的患者，使用鱼油替代部分大豆油脂肪乳，结果发现：有12例在4周内直接胆红素恢复正常，4周后总胆红素和直接胆红素水平均较基线下降，所有患者的肝功能和脂肪酸模式均有改善，连续的肝活检标本显示进行性的组织学改善。在允许的情况下，尽可能保持经口进食或EN，补充熊去氧胆酸等利胆药物，以减少胆汁淤积，均可减少肝功能损害的发生 ［ 85 ］ 。
问题12：胃肠功能障碍患者的肠道菌群改变有哪些？
推荐意见24：胃肠功能障碍患者易出现肠道菌群失衡，进而损伤肠道和肠外器官的功能，且互为因果；有条件者可检测肠道菌群的变化。（证据C，弱推荐，共识度98.2%）
胃肠功能障碍特别是肠衰竭患者，均经历各类复杂的治疗过程，如手术（回盲瓣切除与否）、PN支持治疗、抑酸药和减少分泌物的药物、长疗程和广谱抗生素的使用以及肠道适应（运动减弱、肠道扩张）等因素，均增加了小肠细菌过度生长的风险 ［ 86 , 87 ］ 。细菌过度生长可能导致危及生命的细菌移位、腹胀和腹痛不适；细菌过度繁殖可影响EN的耐受性，损害患者的肝功能，恶化小肠的消化吸收功能，并出现腹部症状（如腹胀、腹痛等） ［ 2 ］ 。肠功能衰竭患者肠道菌群紊乱的程度取决于肠切除的长度和位置；肠液的丢失或者瘀滞也可能诱导肠道相应的变化，如粪便pH值降低、运输时间加快和（或）胰胆分泌物改变。这些变化改变了肠道环境，并可能引发某些革兰氏阳性细菌群落的流行，如兼性厌氧乳酸杆菌 ［ 88 ］ 。良好的肠道微生物群和胆汁酸代谢，可能在SBS患者中产生有利的肠腔环境，促进肠黏膜修复，改善肠道功能，从而促进肠功能衰竭患者摆脱TPN ［ 89 ］ 。研究证实，序贯抗生素治疗可有效治疗肠道细菌过度生长并减少毒素吸收 ［ 90 ］ 。因此，鉴于肠道菌群与疾病的发生发展和预后存在相关性，有条件者应关注肠道菌群的变化，如肠道菌群的培养，肠道菌群16 s或者宏基因组检测肠道菌群的多样性，并可检测益生菌、条件致病菌和致病菌丰度的改变。
问题13：胃肠功能障碍患者的肠道微生态治疗主要有哪些方法？
推荐意见25：益生菌、益生元等微生态制剂可以改善肠衰竭患者的肠道功能。（证据B，强推荐，共识度94.5%）
推荐意见26：选择性肠道去污技术可改善过度繁殖者肠道菌群结构紊乱。（证据C，弱推荐，共识度94.5%）
有研究表明，益生菌、益生元、合生元及后生元均可有效恢复胃肠功能障碍患者的肠道微生物群，如在促进肠道上皮再生、降低肠道通透性、维持免疫稳态、阻止致病菌生长等方面，乳酸杆菌和双歧杆菌发挥着重要作用 ［ 91 ］ 。果胶作为一种水溶性膳食纤维，可为结肠内细菌提供重要的发酵底物，细菌利用这些发酵底物产生短链脂肪酸（SCFA），可提高结肠吸收液体的能力，从而发挥有益的作用 ［ 91 , 92 ］ 。益生菌还可增加肠功能衰竭患者肠道功能的代偿能力和适应性，有研究显示，益生菌（如乳酸杆菌）及共生菌（如大肠杆菌）等共生定植微生物，具有调节肠道细胞周转率的特定作用 ［ 93 ］ 。
胃肠功能障碍患者常出现肠道细菌过度增长，最常见的革兰氏阳性细菌类群为蓝绿色链球菌和肠球菌，革兰氏阴性细菌为大肠杆菌和肺炎克雷伯菌，PN的使用与细菌过度繁殖呈正相关 ［ 91 ］ 。对于肠道细菌过度繁殖者，EN联合周期性的抗生素肠道去污治疗，可改善其肠道菌群结构紊乱。首选可吸收性差的抗生素，如氨基糖苷类药物和利福昔明，与甲硝唑和四环素交替使用，可限制细菌的耐药性 ［ 2 ］ 。抗生素应按轮换方案给药，无论何种类型，治疗持续时间通常为7~10 d，每月最多使用2周，随后进入不同持续时间的无抗生素期 ［ 94 ］ 。肠道菌群移植治疗已经作为治疗复发性艰难梭状芽孢杆菌感染的一线方法，并逐渐广泛应用于诸多疾病中，且疗效明显，尤其是在炎症性肠病、抗生素相关性腹泻、肠动力功能障碍（如便秘、手术后麻痹性肠梗阻和放射性肠损伤）等肠道功能障碍疾病中逐渐得到证实 ［ 95-97 ］ 。
问题14：如何判断心源性休克患者的肠缺血状况及何时进行营养干预？
推荐意见27：判断心源性休克患者的肠缺血状况，需要综合临床表现、实验室检查和影像学检查等多方面的信息。（证据C，弱推荐，共识度98.6%）
推荐意见28：心源性休克患者［包括接受体外膜氧合（ECMO）治疗］在循环稳定后应尽早启动EN，允许性低能量和适当增加蛋白质供给，有益于预后。（证据C，强推荐，共识度98.6%）
心源性休克是导致肠缺血的病因之一，休克的血流动力学改变可导致肠道功能出现不同程度的损害，血管收缩反应也会影响肠道血供；且心输出量的维持，一部分是通过肠系膜静脉的血管收缩实现的。故心源性休克也会导致灌注压降低，促使肠系膜小动脉选择性收缩血管，以维持重要器官的灌注压，这是以肠道功能损害为代价的。上述任何一种情况的发生，都可能导致应激性溃疡及出血、小肠非闭塞性肠系膜缺血、缺血性结肠炎、缺血性肝炎、无结石性胆囊炎和（或）缺血性胰腺炎（AP）等 ［ 98 ］ 。肠系膜缺血情况可通过临床表现和影像学检查（消化道内镜、腹部CT等）来确定 ［ 99 ］ 。肠系膜上动脉（SMA）栓塞的常见危险因素是心房颤动、充血性心力衰竭等 ［ 100 ］ ；应特别关注CRP、动脉乳酸、肌钙蛋白T、D-二聚体等的变化。故判断心源性休克患者的肠系膜缺血状况，需要综合临床表现、实验室检查和影像学检查等多方面的信息。
心源性休克导致的低灌注状态和循环功能障碍，可引起肠黏膜屏障的破坏。对于因心源性休克需要进行ECMO支持治疗的患者，强烈的应激反应以及ECMO人工材料和血液广泛接触引起的炎症反应，会导致不同程度的胃肠功能障碍，导致肠衰竭的发生 ［ 101 , 102 ］ 。多个指南 ［ 3 ， 35 ， 53 ］ 认为：在休克不可控的情况下应延迟使用EN，一旦液体管理和血管升压药物控制了休克，即可以开始给予低剂量EN，但是在营养支持过程中应密切监测肠道缺血症状。Murthy等 ［ 103 ］ 进行1项关于胃肠功能衰竭的危重患者采用高能量和低能量对比的荟萃分析，该研究纳入了13项RCT研究、包含6 824例受试者，结果发现：胃肠功能衰竭的危重患者采用高能量EN会增加胃潴留的风险。Ohbe等 ［ 104 ］ 的1项回顾性研究纳入了1 769例因心源性休克进行ECMO支持治疗的患者，结果显示：早期EN组（48 h内）患者的病死率低于延迟EN组。Arabi等 ［ 105 ］ 进行的1项RCT研究，60%~70%目标量喂养的重症患者病死率低于常规喂养（90%~100%目标量）。因此，适当降低目标量的早期EN，是伴有肠衰竭的心源性休克患者首选的医学营养治疗方法。进行ECMO的患者，若其血流动力学不稳定，能否给予早期EN，目前证据尚未统一；但可小剂量、慢速度试用，同时加强乳酸、混合静脉血氧饱和度和中心静脉血氧饱和度、动静脉二氧化碳分压差等循环指标和胃肠道功能的密切监测。高蛋白配比的EN制剂可增加肠道血流量，改善肠系膜缺血状况，促进肠道功能恢复 ［ 106 ］ 。欧洲临床营养与代谢协会（ESPEN）对于急性肠衰竭管理的指南建议：急性肠衰竭患者蛋白质摄入量应增加至1.5 g·kg -1·d -1［ 2 ］ 。
问题15：合并胃肠功能障碍的创伤性脑损伤（TBI）患者如何实施EN？
推荐意见29：中度以上创伤性脑损伤患者易发生胃肠功能障碍，早期EN实施中应关注耐受性问题；超过4周的管饲EN，建议使用PEG/PEJ。（证据B，强推荐，共识度98.2%）
TBI又称为颅脑创伤，是由外伤引起的脑组织损害，是神经外科最常见的疾病。TBI后的高代谢状态和分解代谢增加导致高血糖、蛋白质消耗和能量需求增加，能量需求可高达正常能量需求的200% ［ 107 ］ 。重型TBI患者多合并不同程度的胃肠功能障碍，如意识障碍导致的吞咽功能障碍、颅内压升高导致的胃动力障碍及呕吐反流和误吸、脑-肠轴调节异常导致胃肠耐受性较差和肠道菌群紊乱等，影响营养支持治疗途径的选择和实施 ［ 108 ］ 。研究发现：中重度TBI患者，胃排空半衰期比健康对照组延迟两倍以上，胃肠运动障碍通常持续至脑损伤后的最初1~2周内 ［ 109 ］ 。
现有的指南 ［ 110 , 111 ］ 认为：对于不能维持自主进食的TBI患者，一旦血流动力学稳定，创伤后早期（入住ICU后的24~48 h内）即可启动EN。血液动力学尚不稳定者，应每日评估其血液动力学状态，稳定后才能启动EN。意识障碍和吞咽困难者应给予管饲EN，喂养途径的选择取决于喂养时间长短、疾病情况及胃肠道功能 ［ 110 ］ 。预计EN超过4周的TBI患者，PEG比鼻胃管更易耐受、EN连续性更好，且可减少食管反流和吸入性肺炎的发生 ［ 57 ］ 。
由于应激反应、颅内压增高、镇静镇痛治疗等原因，TBI患者的胃肠功能障碍发生率高。短肽型EN配方含有二肽、三肽和MCT，能改善胃肠道的耐受性，更容易消化、吸收，还可降低腹泻发生率 ［ 112 ］ 。含混合型膳食纤维的EN配方，有助于肠道益生菌酵解，并产生SCFA，促进肠道有益菌的生长，调节肠道微生态，提高EN耐受性，并降低急性脑血管病患者腹泻的发生率 ［ 113 , 114 ］ 。从成分或含量不明确、堵管和感染风险等技术方面考虑，一般不推荐使用家庭制备膳食。
问题16：如何干预术后出现胃肠功能障碍的患者？
推荐意见30：术后胃瘫与多种因素相关，留置双腔鼻胃肠管可兼顾减压和给予空肠EN；咀嚼活动有一定预防术后胃肠功能障碍的作用。（证据C，弱推荐，共识度98.6%）
推荐意见31：术后炎性肠梗阻患者早期应给予PN；辅以促进肠蠕动恢复的药物治疗，应根据肠道功能恢复情况及时给予EN，并逐步增加摄入量。（证据C，强推荐，共识度98.2%）
术后胃肠功能障碍（POGD）包括AGI、术后胃瘫综合征（PGS）以及术后早期炎性肠梗阻（EPISBO） ［ 115 ］ 。术后AGI与手术方式、手术操作、内环境紊乱、麻醉或镇痛因素、血流灌注、炎性反应及神经内分泌等因素有关；PGS是术后出现的一种以胃流出道非机械性梗阻和胃排空迟缓为主要表现的胃动力紊乱综合征；EPISBO是由于手术创伤、腹腔感染等因素导致腹腔炎症反应，肠壁水肿和渗出，肠蠕动减弱的一种机械性、动力性肠梗阻，常发生于腹部手术后2周。有研究表明：约62%的外科ICU术后患者发生POGD，其中近20%的患者合并3种或3种以上胃肠道症状或体征，并影响临床预后 ［ 14 ］ 。
术后发生PGS，通常小肠和结直肠的功能基本正常，喂养导管末端应置于功能正常的空肠 ［ 116 ］ 。放置鼻空肠管，可通过内镜辅助置管，一般在术后2周左右进行 ［ 117 ］ 。双腔型鼻胃肠管可分别行胃减压和空肠内营养，但长时间鼻肠管会增加误吸风险；对于预计术后需要较长时间EN的患者，术中留置空肠造口方便术后EN治疗。经治疗后，若胃排空障碍仍无改善，也可行内镜下经皮胃造口，并行空肠置管（PEG/PEJ），满足减压和EN双重需求 ［ 118 ］ 。陈宏刚等 ［ 119 ］ 对806例大肠癌患者手术后发生PGS进行回顾性调查，结果发现：早期不合理进食可能不利于胃肠动力的恢复，考虑到术后早期胃功能尚未完全恢复时，若急于进食，易加重胃的负担，从而引起胃瘫。也有研究发现：过快或过多的进食行为可导致胃扩张，进而引起胃收缩无力，导致胃动力紊乱 ［ 120 ］ 。因此，若术前一般情况较差、低蛋白血症、术中出血量较多等，可适当延迟进食时间，以预防PGS的发生 ［ 121 ］ 。1项荟萃分析纳入了10项RCT研究，结果证实：接受结直肠手术的患者，术后咀嚼口香糖进行假喂养，可以减少术后肠麻痹的发生率，虽然住院时间未缩短，但排气和排便时间均缩短。咀嚼口香糖模拟进食对预防胃肠功能障碍有一定的作用，分析原因与刺激头部-迷走神经反应和（或）对咀嚼反应的促胃肠运动激素的增加有关 ［ 122 , 123 ］ 。
EPISBO发生初期，机体消耗增加且摄入受限，及时给予TPN，不仅为机体提供能量和蛋白质，还可通过神经负反馈对消化液的分泌起到抑制作用，能有效防止EPISBO的进展 ［ 124 ］ 。早期口服EN是否会增加EPISBO的风险尚存在争议，但腹部症状缓解后，及时适量恢复EN，有助于肠道功能的恢复，逐渐增加EN替代PN也是EPISBO好转的标志之一 ［ 122-125 ］ 。研究表明，生长抑素或其类似物（奥曲肽）能有效抑制消化液的分泌，避免因消化液积聚肠腔而引起肠壁水肿加重，可有效减少EPISBO相关并发症的发生 ［ 126 ］ 。高云飞等 ［ 127 ］ 研究发现：术后24 h时，促肾上腺皮质激素、糖皮质激素的分泌达到高峰，但应激反应很快导致上述激素水平的下降；而且应激急性期补充小剂量糖皮质激素并未降低免疫功能，因为补充生理剂量的糖皮质激素可以降低炎症因子的水平，但并未增加吻合口瘘的发生，同时还可减少吻合口瘘等不良事件的发生；但应注意早期、短程使用。胃肠道手术后EPISBO的治疗中，抗生素具有抑制或杀灭细菌生长、控制腹腔感染、减少感染因素的作用，还具有增加肠道蠕动、促进肠道功能恢复的功能 ［ 128 ］ 。使用促进肠道蠕动药物可增加胃、十二指肠收缩，促进肠壁蠕动，促进肠道功能的早期恢复。
问题17：假性肠梗阻如何进行营养干预？
推荐意见32：经口饮食管理可减少小肠细菌过度繁殖和延缓疾病进展；膳食无法满足目标需要量时应实施EN，并建立适宜的EN通路。（证据B，强推荐，共识度99.1%）
推荐意见33：EN联合胃肠动力药物，可减轻胃肠道不适症状，增加耐受性和消化吸收功能。（证据C，强推荐，共识度98.2%）
推荐意见34：当无法耐受EN的假性肠梗阻患者应给予PN。（证据C，强推荐，共识度99.1%）
慢性假性肠梗阻（CIPO）的主要目标管理是通过改善肠道推进力和保持充足的营养状态来减少主要症状。约2/3的CIPO患者出现营养问题或特定营养缺乏 ［ 129 ］ 。约1/3的CIPO患者可耐受临床营养医师指导下的经口饮食管理，主要措施包括：调整饮食结构以保证宏量和微量营养素的合理量和组成，排除可能加剧胃肠道症状的某些食物成分（如产气食物）等；低乳糖、低果糖、低纤维和低脂肪饮食（脂肪含量<30%），有助于避免肠道运动能力恶化，并降低小肠细菌过度繁殖的风险；低纤维、低残留的饮食有助于减少肠道气体的产生，并减少肠道痉挛的发生 ［ 130 ］ 。补充多种维生素和矿物质，包括维生素B 12、A、D、E、Ca、叶酸和（或）铁（使用方式以静脉注射为佳）等都是有益的 ［ 131 ］ 。
对于口服摄入量不足或喂养不耐受的患者，应及时给予使用管饲EN ［ 132 ］ 。PEG/PEJ可改善CIPO患者的腹部症状（如腹胀和疼痛）和营养状况 ［ 133 , 134 ］ 。而且，儿童假性肠梗阻（PIPO）/CIPO患者可出现胃排空延迟，管饲过程中可通过调整EN输注速率和（或）选择适宜渗透压EN制剂，以减少喂养不耐受 ［ 134 ］ 。
EN耐受差是CIPO的治疗过程中的一大难题，尽管促动力药物治疗效果尚不满意，但其已系统地用于CIPO的治疗中，可能是因为促动力药物能够改善消化道动力，减轻肠道扩张 ［ 135 ］ 。
CIPO治疗过程中，约20%~50%的成人患者因EN治疗失败而需要进行PN（包括HPN） ［ 136 ］ 。尽管并发症发生风险较高，但对于进行长期PN的难治性CIPO患者来说，可视为挽救性治疗 ［ 137 ］ 。1项研究显示，CIPO患者随访1、5、10和15年时的生存率分别为94%、78%、75%和68%；但在长期的HPN过程中，需要专业的医护团队进行长期的随访和管理 ［ 138 ］ 。
问题18：SAP伴急性胃肠功能障碍的营养治疗方法？
推荐意见35：SAP伴急性胃肠功能障碍患者的营养治疗首选EN；血流动力学稳定、胃肠道可耐受的情况下早期启动EN，密切监测耐受性指标；管饲途径优先选择鼻胃管，必要时使用鼻肠管。（证据A，强推荐，共识度97.3%）
推荐意见36：当EN不耐受或不能达到目标量或存在EN禁忌证时，应予以PN。（证据A，强推荐，共识度100.0%）
推荐意见37：SAP伴急性胃肠功能障碍患者建议使用短肽型EN制剂。（证据A，强推荐，共识度98.6%）
胃肠道是SAP常累及的脏器之一，肠道菌群易位是SAP继发感染的主要来源 ［ 139 ］ 。研究表明：EN能够维护肠道黏膜的完整性、刺激肠道蠕动、防止细菌过度生长、增加脏器血供 ［ 140 ］ 。多项RCT研究、系统综述荟萃和分析证明：对于SAP患者，EN是安全的、可耐受的；同PN相比，EN能够降低并发症和多脏器功能衰竭的发生率及整体病死率 ［ 141-144 ］ 。甚至有研究表明：相比PN，早期的EN可使整体病死率下降超过80% ［ 141 ］ 。这一结论亦被后续的荟萃分析证实 ［ 142 ］ 。
3项RCT研究分析了经鼻胃管和鼻肠管行EN对SAP患者的影响，结果表明：二者的喂养耐受性、并发症发生率和病死率差异无统计学意义 ［ 145-147 ］ 。4项荟萃分析表明：同鼻肠管相比，SAP患者经鼻胃管喂养是可行的、安全的、可耐受的，并未增加并发症的发生率、病死率，也未增加再喂养疼痛率和住院时间，而且鼻胃管的放置较鼻肠管更加简单、方便和经济 ［ 148-151 ］ 。然而，约15%的SAP患者因胃排空延迟和胃流出道受阻，发生喂养不耐受，此时应通过鼻肠管行EN支持 ［ 148 , 149 ］ 。
SAP的并发症包括肠梗阻、腹腔间隔室综合征、持续的麻痹性肠梗阻和肠系膜缺血，均是EN的禁忌证 ［ 152 ］ 。与其他重症疾病相似，20%的SAP患者存在EN绝对或相对禁忌证 ［ 35 ］ 。Gln为肠黏膜上皮细胞主要的能量来源，1项纳入11项RCT研究的荟萃分析表明：Gln能够减少AP患者的住院时间、并发症的发生率，但对病死率无明显的影响 ［ 153 ］ 。另1项纳入12项RCT研究包括505例AP患者的荟萃分析表明：Gln能够降低感染的发生率和病死率 ［ 154 ］ 。最近发表的1项荟萃分析显示：补充Gln对AP患者有益，可提高血清白蛋白浓度，降低血清CRP浓度，减少感染发生率、病死率，并降低住院时间 ［ 155 ］ 。欧洲指南认为：不耐受或存在EN禁忌证时，予以PN的同时要补充Gln ［ 156 ］ 。
研究表明：SAP早期予以EN是可行的、安全的，且耐受良好，并能够降低病死率、器官衰竭发生率和感染的发生率 ［ 157 , 158 ］ 。同时1项纳入104例AP患者的前瞻性研究表明：入院后第3天是进行早期EN的良好分界点，不仅具有更好的耐受性，同时能够降低二次感染的发生率，改善营养状态 ［ 159 ］ 。虽然建议SAP患者实施EN时遵循“早期启动、密切监测、动态调整”的原则，但对于更精确启动EN的时间，目前尚无统一的标准，需遵循个体化原则。目前已有多项研究表明：接受中、低剂量血管活性药物治疗的患者进行早期EN是安全且有益的 ［ 160 , 161 ］ 。
研究表明：短肽型配方易吸收，同时SAP患者常伴有吸收功能障碍，因此短肽型EN制剂对于SAP等特殊患者可能获益 ［ 162 ］ 。近些年有学者提出：胃肠道功能障碍的重症患者可以予以高能量型（1.5 kcal/ml）的EN，以减少液体容量，进而提高患者的耐受性。既往有研究比较了常规型（1 kcal/ml）和高能量型（1.5 kcal/ml）EN对于重症患者的影响，研究表明：高能量型营养并不能提高能量的给予和预后，同时还会增加胃肠功能障碍和高胃残余量的发生风险 ［ 103 ， 163 ］ 。
问题19：如何处理SAP伴急性胃肠功能障碍患者的代谢并发症？
推荐意见38：对于存在明显的胰腺外分泌不足（PEI）或消化不良伴脂肪泻的SAP患者，应予以补充胰酶；实施PN时，应允许血糖水平适度升高；合并高甘油三酯血症的SAP患者早期采取综合性措施，以控制血脂［控制标准：甘油三酯≤5.65 mmol/L］。（证据C，弱推荐，共识度96.8%）
有2项RCT研究比较了常规补充胰酶对SAP患者的影响，其中1项研究表明：补充胰酶的患者预后趋势更好，但差异无统计学意义 ［ 164 ］ ；另1项研究表明：2组患者实验室指标及预后差异均无统计学意义 ［ 165 ］ 。因此并不推荐常规补充胰酶，但对于伴PEI（粪便弹性蛋白酶低）或消化不良伴脂肪泻的患者，应予以补充胰酶。
1项纳入57项RCT研究、21 840例患者的荟萃分析显示：强化血糖控制（维持在4.5~6.7 mmol/L）有助减少重症患者的全因病死率、ICU住院时间以及感染的发生率 ［ 166 ］ 。但也有研究表明：强化血糖控制并不适用于所有的ICU患者，当患者实施早期PN时，强化血糖控制会导致不良事件发生率的增加 ［ 167 ］ 。目前尚无对于SAP患者血糖控制水平的推荐，但现有研究表明：采用含有缓释淀粉的EN，有助于快速改善营养指标，并减少血糖变异性、缩短住院时间、降低并发症的发生率 ［ 168 ］ 。
Christian等 ［ 169 ］ 研究显示：血清甘油三酯水平≥5.65 mmol/L的高甘油三酯血症AP患者，AP复发率约是甘油三酯水平<5.65 mmol/L患者的2倍。因此迅速降低血清甘油三酯水平，从而中断甘油三酯和炎性反应之间的恶性循环，是救治高甘油三酯血症AP患者的核心环节。药物降脂24~48 h后，血清甘油三酯水平仍>11.3 mmol/L或降幅<50%者，应予以血液净化以降脂 ［ 170 ］ 。HTG-AP发病72 h内，绝对禁止静脉输入各种脂肪乳剂；需要必需脂肪酸的患者，当血甘油三酯水平≤5.65 mmol/L时，可以给予含中长链脂肪酸的脂肪乳剂，并密切监测血清甘油三酯水平 ［ 171 ］ 。
问题20：肠瘘患者如何选择营养治疗方式？
推荐意见39：肠瘘患者进行EN前，应充分引流；短期内无法行EN，且血流动力学基本稳定的肠瘘患者，应当在24~72 h内予以PN。（证据A，强推荐，共识度99.5%）
推荐意见40：肠瘘患者早期EN以滋养型喂养为主，以维持机体功能的最低喂养量、保护胃肠道、增强免疫功能以及防止细菌移位；建议适当增加蛋白质的摄入量（1.5~2.0 g·kg -1·d -1），高流量肠瘘患者的蛋白质的摄入量可达1.5~2.5 g·kg -1·d -1。（证据C，弱推荐，共识度97.7%）
推荐意见41：起始PN或SPN喂养的肠瘘患者，每日应评估胃肠道功能，尽早过渡为EN。（证据C，强推荐，共识度99.1%）
推荐意见42：应根据病情及时建立瘘口近端和远端通路，以恢复胃肠道结构的“完整性”，并维持其基础生理功能；对于多发性肠瘘患者，也应视情况建立瘘口间营养通路。（证据D，弱推荐，共识度97.7%）
肠瘘患者消化液丢失过多，无法经胃肠道营养，而且存在高分解代谢状态，因此该类患者通常存在严重的营养不良 ［ 172 ］ 。不同于其他疾病，肠瘘患者胃肠道解剖完整性遭到破坏，而且胃肠道内容物容易外泄，即便AGI为Ⅱ级的患者，在未建立充分引流的前提下仍无法实施EN。肠瘘患者的医学营养治疗目的在于满足机体能量需求、维持内环境紊乱、促进肠瘘自愈 ［ 173 ］ 。对于短期内无法实施EN且血流动力学基本稳定（去甲肾上腺素当量<0.14 μg·kg -1·min -1）的肠瘘患者，建议早期行PN治疗，以避免严重营养不良带来的脏器损伤。而对于肠皮肤瘘或充分引流的低流量瘘（<500 ml/d）或建立合适的营养通路（如分段喂养、远端喂养等）的高流量瘘（>500 ml/d），且预期能在3~7 d内EN可逐步达到机体能量所需的60%时，不建议早期行PN治疗。EN可促进该类患者肠瘘的愈合，减少PN并发症的发生。对于预期3~7 d内EN无法达到机体能量所需的60%时，应给于SPN，以满足肠瘘患者的能量需求。目前尚无确切的胃肠道评估工具或评估系统，用以评估肠瘘患者的胃肠道功能，因此建议持续监测肠瘘流量、瘘远端通畅情况、肠道近端及远端EN耐受情况等，以评估胃肠道功能 ［ 174 ］ 。
目前重症肠瘘患者的理想目标喂养量存在争议，但因为再喂养综合征的发生，过度喂养可增加患者的死亡风险 ［ 175 ］ 。大样本观察性研究认为：早期低于目标量80%的医学营养治疗，可使患者获得最佳存活率 ［ 176 ］ 。重症肠瘘患者急性期的应激反应可能会损害蛋白质-能量代谢及其对外源性营养物质的反应性，导致出现不可控的内源性营养过剩，抑制自噬反应，削弱机体限制应激损伤的能力 ［ 177 ］ ，因此早期应适度喂养（目标量的33%~60%）。肠瘘患者早期实施EN可保护胃肠道、增强免疫功能并防止菌群移位，而非维持能量需求（目标量的60%），因此以滋养胃肠道为主要目的低剂量喂养更为适宜。已有的观察性研究显示：较高的蛋白摄入可使危重症患者获益，每增加10%的蛋白质摄入量，可降低6.6%的死亡风险，因此肠瘘患者可适当增加蛋白质的摄入量（1.5~2.0 g·kg -1·d -1） ［ 178 ］ 。因为高流量（>500 ml/d）肠瘘患者富含蛋白的肠液容易丢失，故蛋白质补充可达1.5~2.5 g·kg -1·d -1，以满足机体蛋白质需求。肠瘘患者血浆中Gln的水平可降低20%~30%，肌细胞内浓度甚至可降低50%，而肠道对Gln的摄取量也增加。高支链氨基酸可减少肌肉蛋白的分解，促进胰岛素的分泌，有利于蛋白质的合成。因此应根据肠瘘患者病情的变化，适当调整医学营养的成份配比。维生素参与机体的物质代谢、抗氧化、生物合成、免疫、损伤修复等过程。纳入7项RCT研究的荟萃分析显示：与安慰剂组相比，补充维生素D的危重症患者病死率更低，且无不良反应发生 ［ 179 ］ 。肠瘘患者的一般情况及营养状况改善后，若胃肠道可以使用，则应尽早过渡到TEN。
肠瘘患者行EN治疗时，应根据病情建立多途径喂养通路，不应单纯强调建立瘘口远端的通路。对于高位肠瘘患者，在瘘口近端予以低剂量滋养型喂养，可以中和胃酸及消化酶，降低应激性溃疡的发生风险，降低肠源性感染的发生风险；对于低位肠瘘患者，可根据患者情况，在瘘口近端增加喂养量，发挥营养干预的最大化作用。多发性肠瘘患者可根据病情行瘘口间的低剂量滋养型EN，以维持其生理功能，避免瘘口营养不良性萎缩或发生坏死。EN通路的建立，应充分评估患者状态和技术条件，鼻胃肠管、空肠造口管或内镜下置管均可用于瘘口近端喂养通路；瘘口间营养通路可选择内镜下辅助置管方法。
问题21：严重腹腔感染患者如何进行医学营养治疗？
推荐意见43：可耐受EN的腹腔感染患者，应早期（24~72 h内）行EN。经干预后（如促胃动力药物治疗）短期内（3~7 d）仍无法行EN或不能到达60%目标量的腹腔感染患者，应尽早行PN。（证据B，强推荐，共识度98.6%）
推荐意见44：对于72 h内IAP持续<15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的腹腔高压患者，应考虑行EN；72 h内IAP持续≥15 mmHg的腹腔高压患者，其胃肠不耐受的发生率较高，应考虑予以PN治疗，初始能量为目标能量的33%~60%。（证据C，强推荐，共识度99.6%）
对于存在营养风险的血流动力学稳定的腹腔感染患者（平均动脉压>65 mmHg；去甲肾上腺素当量<0.14 μg·kg -1·min -1，并持续减量），给予营养治疗可改善患者的营养状态、降低病死率、减少MODS及急性肾功能损伤和继发感染的发生风险。有RCT研究显示，EN的预后优于PN ［ 180 ］ 。队列研究显示，和普通液体治疗相比，医学营养治疗可降低患者的病死率 ［ 181 ］ 。而和EN相比，EN+PN（SPN）或序贯治疗并未进一步改善患者的预后；因此仅在单纯EN无法实施或早期无法达到目标能量的33%~60%、7~10 d内无法达到目标能量的60%以上时，方可使用EN+PN（SPN）或序贯治疗。为避免过度喂养及再喂养综合征的发生，腹腔感染患者早期应适度喂养（目标能量的33%~60%），并逐步增加喂养。
研究显示：不同IAP的腹腔高压患者其1~7 d的胃肠不耐受发生率不同。其中IAP<15 mmHg的腹腔高压患者，其1、3、7 d的胃肠不耐受发生率分别为58%、20%和13%；而15 mmHg≤IAP≤20 mmHg的腹腔高压患者，其1、3、7 d的胃肠不耐受发生率则分别高达88%、75%和50% ［ 145 ］ 。因此对于IAP<15 mmHg、且持续72 h以上的患者，可予以EN，且EN可改善患者预后，降低疾病严重程度。而对于IAP≥15 mmHg的腹腔高压和腹腔间隔室综合征患者，则推荐使用PN，直至IAP<15 mmHg并持续72 h，方可考虑进行EN治疗。为防止腹腔高压和腹腔间隔室综合征患者的IAP持续升高，PN液体总量应严格控制；而初始能量可设为目标能量的33%~60%，以避免过度喂养。
问题22：肝、肾功能衰竭是否影响患者的胃肠道功能？
推荐意见45：肝、肾功能衰竭与胃肠道功能障碍相互影响，EN联合微生态治疗可能使患者获益。（证据C，弱推荐，共识度95.0%）
肝脏与肠道存在广泛而密切的联系，即肠-肝轴调控系统。当肝脏功能、门静脉系统、胆汁分泌排泄发生障碍时，将影响胃肠道消化、吸收功能及微生态平衡，继而出现消化道症状，常见如食欲减退等，导致营养不良和肌少症 ［ 182 ］ ，且为预后不良的预测因素。肝功能损伤与胃肠功能障碍相互影响，且肠道微生态紊乱与慢加急肝功能衰竭（ACLF）患者病情进展、炎症反应程度、病死率有关。ACLF患者肠道微生态的研究显示：属厚壁菌门的拟杆菌科、瘤胃球菌科和毛螺菌科的丰度较低，而巴氏杆菌科、链球菌科和肠球菌科的丰度较高；厚壁菌门的细菌与炎症因子如TNF-α和IL-6呈负相关，90 d内死亡患者的巴氏杆菌丰度更高，而毛螺菌科丰度更低 ［ 183 ］ 。另1项多中心研究也证实了肝硬化住院患者入院时肠道菌群失调与肝外器官功能衰竭、ACLF的发生以及死亡风险增加相关 ［ 184 ］ 。EN可全面维护胃肠功能和肝功能，减少肠道炎性因子的释放和毒素移位。肝功能衰竭患者合并严重消化道症状，口服饮食或ONS不能达到营养供给目标时可管饲EN ［ 185 ］ 。
30%~70%的急性肾损伤（AKI）患者可能进展至慢性肾脏疾病（CKD），与多种代谢紊乱相关 ［ 138 ， 186 ］ 。研究发现：肠道微生态失调不利于肾脏功能的转归 ［ 187 ］ 。急性胃肠功能障碍患者的肠道通透性增加，细菌及其产物易位可引起全身炎症反应及免疫应答，导致AKI患者不同阶段内毒素水平有所增加 ［ 188 ］ ，加重肾脏损害。因此，肠道微生态紊乱可导致肝、肾功能衰竭患者的器官损伤；而采用EN联合肠道微生态治疗以期减缓肝、肾和肠道功能损伤的研究已有初步探索结果 ［ 189 ］ 。
问题23：消化道出血患者如何实施EN？
推荐意见46：上消化道出血活动期的患者，应暂停EN；当出血停止且评估再出血风险较低者，应尽早启动EN（证据B，强推荐，共识度95.5%）；下消化道出血者可视情况给予EN。（证据D，弱推荐，共识度95.5%）
消化道出血是重症患者胃肠道功能损伤和衰竭的重要原因及结果，影响患者预后 ［ 6 ， 51 ， 190 ］ 。上消化道出血患者活动期禁食，可改善胃内pH值、稳定血凝块并降低再出血的风险 ［ 191 ］ 。消化道出血后，EN启动时间取决于疾病的病因、严重程度和复发出血的风险。上消化道出血活动期建议暂停EN，若溃疡导致再出血的风险较高，建议内镜治疗后至少48 h再开始肠内喂养；对于再出血风险较低的溃疡或胃炎、食管炎或血管增生症患者，胃肠道对EN耐受后可尽快启动喂养 ［ 191 ］ 。食管静脉曲张出血停止后应尽早开始流质饮食 ［ 192 ］ 。早期EN对预防非高风险患者的消化道出血有一定益处 ［ 191 ， 193 ］ 。对于重症患者，多项RCT研究及荟萃分析结果显示：EN可保护胃肠道黏膜、预防应激性溃疡和胃肠道出血 ［ 194-196 ］ 。早期EN还可降低治疗成本，并缩短住院时间 ［ 197 ］ 。因此对于上消化道出血的患者，当出血停止后，可尽早开始EN。EN的同时使用组胺受体阻断剂或质子泵抑制剂可能有害 ［ 191 ］ 。下消化道出血并非EN的绝对禁忌证，EN导致的下消化道再出血的风险较小，但会影响结肠镜检查。对于大多数下消化道出血患者，在不干扰结肠镜检查准备的前提下可继续EN ［ 198 ］ 。
问题24：如何评估EN在IBD医学营养中的作用？
推荐意见47：EN能够诱导和维持克罗恩病（CD）缓解；但仅能纠正溃疡性结肠炎（UC）患者的营养不良状况，并降低营养不良的发生风险。（证据A，强推荐，共识度98.2%）
推荐意见48：IBD患者的EN首选ONS，摄入不足和吞咽困难者给予管饲EN，部分EN可改善营养状况或维持缓解，单一EN可有效诱导疾病缓解或优化患者的围手术期状况。（证据B，强推荐，共识度99.1%）
营养不良是IBD患者最常见的一种全身症状，发生率为16%~85% ［ 199 , 200 ］ 。CD营养不良的患病率高达65.0%~75.0% ［ 201 ］ 。调查发现：我国IBD住院患者营养不良发生率为49.5%，其中CD为57.0%，UC为38.8% ［ 202 ］ 。因此IBD患者的营养筛查和评估有重要的临床意义。
单一EN能够诱导成人CD的缓解，但疗效受到成人对治疗依从性的影响；而且不同部位诱导缓解的效果可能有所差别 ［ 203 , 204 ］ 。对于存在营养不良或营养风险或不能使用糖皮质激素或生物制剂的患者、中重度狭窄活动期CD患者以及围手术期患者，单一EN较为适宜 ［ 205 , 206 ］ 。考虑到药物不良反应等因素，部分患者（包括儿童）也倾向于选择使用单一EN诱导CD缓解 ［ 207 ］ 。单一EN诱导CD缓解的机制尚不确定，可能与EN组成合理（如复杂碳水化合物、脂肪酸构成、维生素和微量元素）、抗原负荷少、有助于SCFA产生以及调整肠道微生态平衡（如拟杆菌/普雷沃菌的比例）改善菌群结构，保护肠黏膜屏障等有关 ［ 208 , 209 ］ 。近年来，内脏脂肪在CD发病过程中的作用越来越重要。单一EN能够减轻内脏脂肪堆积，改变系膜脂肪结构，或许与诱导CD缓解的作用机制有关 ［ 210 ］ 。
营养治疗没有诱导或维持UC缓解的作用，但能够纠正UC患者营养不良的状态，或降低营养风险 ［ 211 ］ 。UC患者的营养支持治疗首选EN，仅在EN失败或UC合并肠衰竭时才考虑使用TPN，或遵循肠道休息的原则 ［ 212 ］ 。
IBD患者的医学营养治疗应考虑多方面因素，包括患者的经口进食能力、胃肠道的吸收能力、营养状态、炎症负荷以及治疗目标。ONS是存在营养风险和经口饮食摄入不足时的首选方式，摄入量可以达到600 kcal/d，而对成年人的饮食量影响较小 ［ 213 ］ 。若ONS及饮食均无法满足目标量的50%~60%，或存在吞咽困难者应给于管饲EN ［ 214 , 215 ］ 。由于IBD患者合并肠狭窄等原因，可采取持续输注的方式。管饲适用于单一EN、肠腔狭窄或吸收面积不足的患者，如不全性肠梗阻、肠外瘘或SBS患者等 ［ 216 ］ 。部分EN（PEN）指在进食的同时补充EN（目标量的50%以上），以达到增加能量和营养素摄入的目的，多用于纠正营养不良 ［ 217 ］ 。PEN的方法主要包括：进食基础上的ONS、白天低脂饮食和夜间管饲、每4个月中进行1个月的单一EN、联合生物制剂维持CD缓解，这些方法均可有效減少CD复发，其作用优于某些药物 ［ 218 ］ 。Ferreiro等 ［ 219 ］ 的1项研究显示：短肽型EN配方治疗12周，可改善活动性CD患者的营养状态，提供白蛋白水平和BMI；降低Harvey Bradshaw指数；减少大便次数。EN治疗过程中应及时评估CD患者疾病活动情况，适时添加维持缓解的药物。CD术前停用激素后，为维持停用药物期间病情的相对稳定，通常予以EN治疗 ［ 220 ］ 。EN不能使用或无法达到目标量的60%时，应给予PN治疗 ［ 221 ］ 。
IBD患者给予TPN的适应证包括：CD合并严重腹泻、高流量小肠瘘（流量>500 ml/d）、肠梗阻、高位肠内瘘、继发的严重腹腔感染未得到控制等。肠狭窄是CD最常见并发症，分为炎性狭窄和纤维性狭窄。经治疗诱导缓解后，大多数炎性狭窄患者的症状可以改善，但纤维性狭窄仍需要外科处理。营养治疗前，需要了解肠狭窄的性质（炎性或纤维性）、程度（有无肠梗阻及梗阻程度）、部位及有无闭袢或肠绞窄等情况，选择EN或PN治疗 ［ 222 ］ 。EN诱导炎性狭窄的症状缓解后，根据具体情况可恢复进食，并使用药物维持治疗；部分患者在营养状况改善后，可行内镜或手术治疗肠狭窄 ［ 223 ］ 。
问题25：SBS患者如何进行营养管理？
推荐意见49：SBS患者应定期进行营养筛查和评估，包括人体测量指标、营养相关实验室指标、微营养素水平和骨密度等。（证据C，强推荐，共识度98.6%）
推荐意见50：SBS患者首选EN，应根据疾病状态、残留肠道长度、消化吸收功能、耐受性症状选择ONS或管饲；对于PN依赖程度较低的SBS患者，建议使用管饲EN结合口服饮食。（证据C，强推荐，共识度100%）
推荐意见51：EN首选经胃缓慢持续输注，避免快速灌注或直接注入小肠，以最大限度地延长肠道滞留时间，提高营养素吸收，减少腹泻的发生。（证据D，弱推荐，共识度97.3%）
国际上多数学者认为，剩余有功能的小肠长度<200 cm即可诊断为SBS ［ 224 ］ ；WHO 疾病分类的定义是“从十二指肠空肠弯曲屈氏（Treitz）韧带处开始测量，无论有无结肠，成人和儿童（<18岁）的剩余小肠长度<各自年龄的正常小肠长度的25%” ［ 225 ］ 。我国学者则依据长期的诊疗经验，提出结合年龄、有无回盲瓣、剩余小肠长度等因素进行综合诊断的标准 ［ 226 ］ 。SBS临床表现主要包括腹泻、脱水、电解质异常和较长期的体重减轻。
营养状态、液体和电解质平衡等问题均会影响SBS患者的病程，尤其可能使结肠不完整的患者出现慢性脱水和肾脏疾病，以及难以补充的低钾、低镁、低钙血症，所以应定期监测相关指标。充足的水分通常基于目标尿量（>1 L/d）和尿钠浓度（>20 mmol/L） ［ 227 ］ 。由于水溶性维生素在近端的小肠中被吸收，因此SBS患者的水溶性维生素缺乏并不常见。但脂溶维生素和必需脂肪酸缺乏症相对更多见，可能需要大剂量的补充才能维持正常的血浆水平 ［ 224 ］ 。为预防和治疗SBS继发的骨质疏松症，应定期评估骨密度，同时监测血钙、磷、镁、维生素D（25-羟基维生素D）、甲状旁腺激素水平，并注意有无代谢性酸中毒的存在 ［ 228 ］ 。
高复合碳水化合物（60%）和相对低脂肪（20%）的饮食有利于减少粪便热量的损失，增加整体能量的吸收，减少镁、钙损失和草酸盐的吸收 ［ 224 ］ ，适合结肠完整的SBS患者；而结肠不完整的患者则没有糖/脂比例的限制。营养不良和饮食摄入不足的患者，其医学营养治疗很重要。ONS适用于所有能够经口进食的SBS患者，并可以根据其胃肠道功能状况，选择整蛋白或短肽制剂 ［ 32 ］ 。相比普通膳食，商品化的EN制剂和特医食品在营养素全面性、渗透压稳定性、安全性等方面优势明显，更容易消化吸收，满足SBS患者的营养需求，但口味单一，患者依从性较差。饮食基础上的ONS不能达到目标量的60%，应予以管饲EN ［ 32 ］ 。基于SBS患者的胃肠道解剖结构改变和术后粘连，术后的造口包括PEG，存在一定的技术困难 ［ 216 ］ 。对于接受HEN的SBS患者，可间歇性放置鼻胃管，进行夜间输注EN或放置PRG等都是值得考虑的。一旦患者状态允许管饲，建议经胃缓慢持续输注EN，而非快速灌注或直接注入小肠，以最大限度地延长肠道转运时间，改善营养接触时间和吸收，并减少腹泻。
问题26：SBS患者如何实施PN？
推荐意见52：SBS患者饮食指导和EN少于目标能量的80%时，应予以SPN。（证据C，强推荐，共识度98.2%）
推荐意见53：药物控制腹泻后，排便量或造口漏出液量仍>2.5 L/d，应以PN为主，待排便量或造口液量减少后，再开始尝试EN。（证据D，强推荐，共识度97.3%）
推荐意见54：接受HPN的SBS患者，应定期监测体重、器官功能、糖脂代谢、电解质和微营养素变化，并关注大便或造口漏出液量、尿量和口渴症状等临床表现。（证据D，强推荐，共识度98.6%）
使用PN的目的是满足SBS患者对液体、电解质、能量、蛋白质和微量营养素等的长期需求；能量和蛋白质供给目标与普通成人相同。当造口输出量升高时，液体、钾、镁和锌的丢失增加，需要监测和适当补充；PN容量计算，应根据大便或造口量、尿量和口渴症状以及实验室检验结果确定 ［ 229 ］ 。HPN治疗中应关注微量营养素的缺乏情况，需要定期监测和重点补充 ［ 79 ］ 。
根据剩余肠管部位和功能、距肠切除手术时间长短的不同，SBS患者可动态调整医学营养治疗方式。SBS的疾病分型包括Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，Ⅲ型SBS患者保留部分回肠及完整的结肠，SBS急性期过后，随着肠适应的出现，通过EN和饮食训练，可逐步摆脱PN ［ 226 ］ 。部分空结肠吻合型（Ⅱ型）SBS患者也可以通过改善饮食和EN方案、控制水电解质平衡等措施，逐步摆脱PN，以维持正常的营养状态。当出现SBS相关的体重丢失时，可间歇性给予短期的PN，提高营养供给。肠内喂养吸收能量达不到机体每日所需能量的1/3时，应考虑长期应用PN ［ 226 ］ 。与Ⅱ型患者不同，由于Ⅰ型SBS患者仅剩余部分空肠，无论治疗周期长短，其肠适应情况不会有明显改善，大部分患者仍需要持续PN治疗 ［ 226 ］ 。多维度的肠康复治疗对SBS患者恢复EN有积极意义。SBS急性期时腹泻明显，水、电解质及营养物质大量丢失，剩余肠道尚未出现肠适应，如此时即开始EN，可能会加重腹泻和营养不良。因此建议以PN为主，以维持内环境及营养状态稳定为目标，待腹泻量或造口液量<2.5 L/d时再开始尝试EN ［ 224 ］ 。
问题27：如何处理肠衰竭相关性肝病（IFALD）？
推荐意见55：建议采取下列措施用于预防IFALD：尽可能保留小肠长度、保持小肠与结肠的连续性、创造条件使用EN、避免PN过量喂养、优化PN处方、限制大豆油脂肪乳用量（1 g·kg -1·d -1或用鱼油替代部分大豆油脂肪乳）、预防和治疗感染。（证据C，弱推荐，共识度98.2%）
IFALD是指由几个与慢性肠功能衰竭相关的因素造成的肝损伤，包括但不限于PN ［ 230 ］ ；其诊断需要综合临床、生化、放射学和适当的组织学信息，并需排除其他导致肝功能紊乱的原因，如胆总管结石、肝炎、药物肝损害等。与IFALD相关的组织学异常包括：脂肪变性、门静脉炎症、门静脉水肿、导管反应、导管减少以及门静脉和小静脉周围纤维化 ［ 231 ］ 。尽可能保留小肠长度、保持小肠与结肠连续性、创造条件使用EN、避免PN过量喂养、优化PN处方、限制大豆油脂肪乳用量（1 g·kg -1·d -1或用鱼油替代部分大豆油脂肪乳）、预防和治疗感染、应用保肝药物等，都是预防和治疗IFALD的重要举措 ［ 79 ］ 。
问题28：慢性放射性肠炎（CRE）患者如何选择营养干预方式？
推荐意见56：CRE患者易合并营养不良，医学营养治疗周期较长，可依适应证选择ONS、管饲EN或PN；以PN为主的肠道休息策略可使部分患者临床获益。（证据C，弱推荐，共识度98.6%）
推荐意见57：确定性外科手术是治疗CRE引起的肠梗阻和肠瘘并发症的关键方法，是该部分患者恢复EN或经口进食的基础。（证据C，弱推荐，共识度97.3%）
放射性肠炎（RE）是指因盆腔和腹部恶性肿瘤的放射治疗引起的肠道物理损伤，可累及小肠、结肠和直肠，CRE的病程常>3个月 ［ 232 , 233 ］ 。CRE的病理特点为进行性闭塞性动脉内膜炎和间质纤维化，且具有不可逆性，临床常表现为腹泻，多由胆汁酸的吸收不良和（或）细菌过度增殖引起，当乙状结肠-直肠顺应性丧失时，腹泻加重 ［ 234 -236 ］ 。肿瘤状态、腹泻、小肠细菌过度增殖、SBS、吸收不良是导致CRE患者营养不良的主要原因；而发生梗阻、肠瘘、消化道出血等并发症则加重营养不良 ［ 237 ］ 。需要行外科手术治疗的CRE患者中，约1/3的患者存在营养不良，超过90%的患者术前存在营养风险 ［ 238 ］ 。CRE合并需要外科处理的狭窄和（或）肠外瘘，是导致慢性肠衰竭的主要原因，SBS是常见的病理生理机制 ［ 239 ］ 。欧洲1项多中心调查显示：CRE患者占成人慢性肠衰竭患者的7.8% ［ 240 ］ 。1项来自英国HPN年度调查的数据显示：RE约占HPN新登记者的5%~15% ［ 241 ］ 。CRE的医学营养治疗周期较长，可依适应证选择ONS、管饲EN和PN，吸收不良者可选择短肽制剂。在1项比较PN与要素饮食的RCT研究中，营养评估的数据、氮平衡、影像学和临床参数在接受PN治疗后均得到改善，而且部分患者可恢复经口饮食 ［ 242 ］ 。HPN和肠道休息几个月后，部分患者的肠梗阻便也可缓解，并恢复口服营养，而无需手术干预 ［ 243 ］ 。
约1/3的慢性放射性肠损伤患者需要手术治疗 ［ 244 ］ 。确定性手术彻底切除放射性损伤肠管，并清除病因，且一期重建更符合正常的生理通道，还能提升患者术后的生活质量和5年生存率 ［ 244 , 245 ］ 。确定性手术治疗CRE是安全可行的，术后吻合口瘘的发生率较低，为2.70%~4.69%，而术后病死率则为0.99%~2.70%。此外，中至重度并发症（并发症分级系统Clavien-Dindo分类：Ⅲ~Ⅴ级）的发生率为13.3%~27.4%，SBS的发生率则为9.6%~20.3% ［ 238 ， 246 , 247 ］ 。研究表明，确定性手术不仅可以解决CRE的并发症，而且大多数患者能够逐渐停用HPN，恢复EN或ONS或经口饮食 ［ 248 ］ 。
问题29：肠功能衰竭患者何时需要小肠移植？
推荐意见58：小肠移植是适用于肠功能衰竭并出现PN治疗失败患者的挽救性治疗；SBS是接受小肠移植的主要适应证；IFALD、多个导管相关的深静脉血栓及腹腔内侵袭性硬纤维瘤、慢性假性肠梗阻所致肠功能衰竭患者，优先选择小肠移植手术。（证据C，弱推荐，共识度98.2%）
肠功能衰竭是指肠道消化吸收功能因各种原因发生障碍，导致肠道吸收量低于营养素和（或）水和电解质吸收所需的最小值，需要静脉补充以维持健康和（或）生长 ［ 2 ］ 。肠功能完全衰竭的患者，只能接受肠替代治疗包括PN和小肠移植 ［ 249 ］ 。虽然PN效果确切，但长期PN会出现很多并发症，包括中心静脉导管相关脓毒血症、血栓形成、IFALD、胆结石、脱水、肾功能衰竭、代谢性骨病等，且伴随巨大的经济负担、社交自由部分甚至完全丧失、自闭/抑郁等心理问题、生活质量的严重下降。而小肠移植治疗肠功能衰竭，经过近40年的发展，已成为技术成熟、效果确切的临床常规手段 ［ 250 ］ 。小肠移植具有PN无法取代的必要性及治疗优势。一般认为，在临床病情、生活质量、经济负担等综合考量下，肠功能衰竭患者一旦出现PN相关并发症，应尽早接受小肠移植。
2023年国际小肠移植登记中心报告显示：1985年1月至2023年6月，全球98个中心实施各类小肠移植手术共4 709例（<18岁的有2 350例，成人有2 359例） ［ 251 ］ 。报告还指出：2016—2022年，进行小肠移植的病因依次为SBS、肠动力障碍、再次移植、肿瘤、肠黏膜病变 ［ 251 ］ 。SBS、肠动力障碍疾病是小肠移植2个主要的适应证，约占全部适应证的80%。有研究指出，PN支持治疗期间，若静脉通路不可用、反复出现导管相关的菌血症、严重脱水、PN相关的肝功能损害等任何1种情况，则定义为PN支持治疗失败，需要进行小肠移植手术 ［ 252 ］ 。欧洲1项关于小肠移植适应证的研究表明：只有IFALD（ RR=3.2）和腹腔内侵袭性硬纤维瘤（ RR=7.1）增加PN相关的死亡风险，差异均有统计学意义（均 P<0.05）；多个导管相关的深静脉血栓也会增加PN相关死亡风险，但差异无统计学意义（ RR=2.1， P=0.058） ［ 253 ］ 。上述数据表明：只有IFALD和腹腔内侵袭性硬纤维瘤应该被列为挽救性小肠移植的适应证。儿童中依赖HPN的慢性假性肠梗阻患者合并严重营养不良的几率为80%，成人为60%，一旦出现PN并发症，小肠移植是挽救生命的唯一治疗措施 ［ 254 ］ 。
本指南制订专家委员会名单
执笔专家：杨桦（重庆市人民医院普外科）；朱明炜（北京医院普外科）；王新颖（东部战区总医院普外科）；陈伟（北京协和医院临床营养科）；陈启仪（同济大学附属上海第十人民医院普外科）；陈国庆（重庆市人民医院普外科）；江华（四川省人民医院急诊外科）；李幼生（上海交通大学附属第九人民医院普外科）；李元新（北京清华长庚医院胃肠外科）；钟春龙（上海东方医院神经外科）；梁斌（北京大学人民医院普外科）；虞文魁（南京大学医学院附属鼓楼医院重症医学科）；龚剑峰（东部战区总医院普外科）；周华（北京清华长庚医院重症医学科）；常志刚（北京医院重症医学科）
审阅专家（按姓氏汉语拼音排序）：蔡常洁（中山大学附属第一医院重症医学科）；陈俊强（广西医科大学第一附属医院胃肠外科）；陈莲珍（中国医学科学院肿瘤医院药剂科）；陈志康（中南大学湘雅医院普外科）；崔红元（北京医院普外科）；樊跃平（北京航空总医院普外科）；高纯（华中科技大学同济医学院附属同济医院胃肠外科）；管文贤（南京大学医学院附属鼓楼医院普外科）；黄河（山西医科大学第一医院普外科）；靖昌庆（山东省立医院普外科）；康维明（中国医学科学院北京协和医院基本外科）；李孟彬（空军军医大学西京医院胃肠外科）；李娜（海南省人民医院重症医学科）；郎韧（首都医科大学附属北京朝阳医院肝胆外科）；刘亚辉（吉林大学第一医院普外科）；马晓薇（宁夏医科大学总医院心脑血管病医院重症医学科）；孟庆华（首都医科大学附属北京佑安医院重症肝病科）；彭俊生（中山大学附属第六医院胃肠外科）；秦环龙（南京医科大学附属苏州医院普外科）；宋自芳（华中科技大学同济医学院附属协和医院普外科）；沈贤（温州医科大学附属第一医院普外科）；唐云（解放军总医院普外科）；王烈（解放军联勤保障部队第九〇〇医院普外科）；韦军民（北京医院普外科）；肖卫东（陆军军医大学附属新桥医院胃肠外科）；邢春根（苏州大学附属第二医院普外科）；熊昌（苏州大学附属第二医院普外科）；徐仁应（上海交通大学医学院附属仁济医院临床营养科）；余震（同济大学附属上海第十人民医院普外科）；尤丕聪（天津医院重症医学科）；姚俊英（新疆维吾尔自治区人民医院消化科）；张常华（中山大学附属第七医院胃肠外科）；张片红（浙江大学医学院附属第二医院临床营养科）；张新宇（哈尔滨医科大学附属第二医院普外科）；周建平（中国医科大学附属第一医院胃肠外科）；周岩冰（青岛大学附属医院胃肠外科）
编写秘书：李子建（北京医院普外科）；陈丽如（北京医院临床营养科）；李永浩（北京医院普外科）
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