标准与规范丨中国肌肉减少症诊疗指南（2024版）

健康 2025-01-21 19:31 北京

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引用本文：中华医学会老年医学分会, 国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）. 中国肌肉减少症诊疗指南（2024版）[J]. 中华医学杂志, 2025, 105(3): 181-203. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20240724-01701.

通信作者：雷光华，中南大学湘雅医院骨科，国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院），长沙 410008，Email：lei_guanghua@csu.edu.cn；于普林，北京医院国家老年医学中心，北京 100730，Email：pulin_yu@163.com

摘要

肌肉减少症（简称“肌少症”）是一种与增龄相关、以肌肉含量减少、肌肉力量下降和（或）躯体功能障碍为主要特征的老年综合征，可增加衰弱、跌倒、残疾甚至死亡等不良结局的发生风险，疾病负担沉重。规范肌少症的诊断及治疗对开展临床工作和促进我国健康老龄事业发展具有重要意义，但目前我国尚缺乏基于循证医学证据的肌少症临床诊疗指南。基于此，由国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）牵头，在中华医学会老年医学分会组织下，遵循《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》和国际实践指南报告规范（RIGHT）等指南制订指导文件，遴选出肌少症领域最为关注的12个重要临床问题。采用推荐意见分级的评价、制定及评估（GRADE）体系评估证据强度，并运用德尔菲共识法确定推荐强度，最终形成18条关于肌少症诊疗的循证医学推荐意见。本指南旨在提高我国肌少症诊疗的科学性，并推动我国肌少症科研工作的深入发展，以期最终提升以患者为中心的医疗服务质量。

关键词：肌肉减少症；诊断；治疗；临床实践指南；循证医学

1988年Irwin Rosenberg首次将“老年人肌肉丢失”定义为一种病症，并认为这种与增龄相关的肌肉含量丢失会对老年人的健康产生较大负面影响^［ 1 ］。2010年，欧洲肌肉减少症工作组（European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP）首次在全球范围内发布了肌肉减少症（sarcopenia，以下简称“肌少症”）专家共识，将肌少症定义为一种与增龄相关的肌肉含量（以下简称“肌量”）减少、肌肉力量（以下简称“肌力”）下降和（或）躯体功能障碍的老年综合征^{［ 1-3 ］}。世界卫生组织《国际疾病分类》（International Classification of Diseases，ICD）于2016年正式将肌少症定义为一种疾病^［ 3 ］，随后我国也明确将肌少症收录至国家医保信息业务编码标准数据库中，疾病代码为ICD-10-CM M62.513^［ 4 ］。

据报道，全球60岁及以上人群中肌少症的患病率为10%~27% ^［ 5 ］，且随着全球人口老龄化程度的不断加剧，预计到2050年肌少症的患病人数将高达5亿人^［ 6 ］。一项基于我国社区人群的流行病学调查研究结果显示，基于2019年亚洲肌少症工作组（Asian Sarcopenia Working Group，AWGS）制订的诊断标准，60岁以上人群的肌少症患病率为14.7%，其中男性肌少症患病率为17.3%，女性为12.5%^［ 7 ］。肌少症可显著增加跌倒、衰弱、残疾及随后的住院风险，并与住院时间延长、术后并发症风险增加，甚至过早死亡等不良结局的发生风险增加显著相关^{［ 8 , 9 ］}，给患者、家庭和社会带来了巨大负担^{［ 10 , 11 ］} 。并且，随着我国人口老龄化程度的不断加剧，肌少症将成为我国老年人的重大健康问题。

然而，由于缺乏诊疗规范，我国约35%的临床医务人员对肌少症缺乏关注和了解，这可能会导致肌少症患者在临床诊疗中无法被及时识别，进而影响患者的规范化治疗。尽管我国已围绕肌少症的诊断和治疗形成了几项专家共识，从多个角度为肌少症的临床诊疗提供了有价值的参考^{［ 6 ， 12-16 ］} ，但制订循证医学指南可更加系统性地评估和综合最新的临床研究进展，为肌少症的临床医疗决策提供更加严谨的证据，从而促进肌少症临床实践的标准化和质量提升 ^［ 17 ］。因此，有必要通过科学的循证医学方法制订中国肌少症指南，推荐明确和统一的肌少症管理策略，以规范化指导我国肌少症的临床诊疗实践。经中华医学会老年医学分会批准，由国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）牵头组织制订《中国肌肉减少症诊疗指南（2024版）》（以下简称“本指南”），兼顾国内外前沿和中国医疗国情，旨在为我国肌少症临床诊疗提供规范化诊疗流程和实用性诊疗意见，以期提高我国肌少症的临床诊疗水平并推动我国肌少症科研工作的深入发展。

一、本指南制订方法

（一）指南的目标人群及适用人群

本指南服务的目标人群为疑似或已明确诊断为肌少症的老年患者。

本指南适用于我国各级医疗机构中可能接触到肌少症患者的医护人员，包括老年医学科、骨科和运动医学科等相关临床专科以及社区卫生服务中心的医护人员。

（二）指南制订方法

本指南严格遵循《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》 ^［ 18 ］、中国临床实践指南评价体系（Appraisal of Guidelines Research and Evaluation in China，AGREE-China） ^［ 19 ］、世界卫生组织指南制订手册^［ 20 ］和卫生保健实践指南报告规范（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT）^［ 21 ］制作指南计划书和正式指南文件。

（三）指南发起单位

本指南由国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）发起、中华医学会老年医学分会批准制订，由国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）组织老年医学科、骨科、运动医学科和流行病与卫生统计学领域的专家提供指南制订方法学支持。启动时间为2022年2月，定稿时间为2024年4月。

（四）指南注册

本指南已在国际实践指南注册与透明化平台（Practice Guideline Registration for Transparency，PREPARE）^［ 22 ］进行注册（注册号：IPGRP-2022CN230）。

（五）利益冲突声明与处理

指南工作组（包括指导专家组、编写专家组、外审专家组和系统评价与方法学组）所有成员均要求填写利益声明表，并对存在利益冲突的成员进行管理。

（六）临床问题确定与遴选

临床问题形成过程严格按照指南临床问题形成方法进行。指南工作组通过第一轮开放性问卷调查收集了349份问卷共计224个临床问题。调研对象为来自全国多个省市、不同级别医院、不同职称的临床医师，其中老年医学科医师占比36.1%，外科医师占比30.4%，内科医师占比17.6%，其他科室医师占比合计15.9%。完成开放性问卷者，65.0%的调研对象对肌少症有过一定了解。对上述收集到的224个临床问题进行汇总和去重后，最终得到49个临床问题。对49个临床问题进行分类，归纳为三个方面：（1）肌少症流行病学；（2）肌少症诊断相关问题；（3）肌少症治疗相关问题。

接下来进行第二轮问卷调查，对上述49个临床问题的重要性进行评估，调研对象为指南编写专家组成员，调研方式为匿名投票。每个临床问题的重要性分为五个等级，即非常重要、比较重要、一般重要、不太重要以及不确定。若某个问题被认为“非常重要”的比例超过70%，或“非常重要”+“比较重要”比例超过90%，则该问题为关键问题，必须在指南中产生推荐意见；若“非常重要”比例低于30%，则在本指南中不予研究；其余问题为重要问题，是否在指南中产生推荐意见取决于推荐意见共识情况。

经指南编写专家组匿名评估，通过对每个重要性级别进行赋值和汇总，本轮问卷调查共收集有效问卷38份，最终将三方面共19个临床重要问题纳入本指南。以上临床问题的选择与确定经指南指导专家组审定通过。

（七）临床问题解构与证据检索

对于纳入的临床问题，按照人群、干预措施、对照和结局指标（Population，Intervention，Comparison，and Outcome，PICO）原则进行合并与解构，重新形成12个临床重要问题，进行系统性证据检索。检索内容主要包括肌少症危险因素、诊断相关指标和方法以及肌少症治疗方法的相关研究。

1. 数据来源与检索策略：（1）检索数据库：PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网和万方医学数据网。（2）检索研究类型：优先检索5年内已发表的系统评价、荟萃分析及随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）；当最新证据不足或证据水平较低时，检索已发表5年以上的系统评价、荟萃分析、RCT、队列研究、病例对照研究及诊断试验。（3）第一次检索时间：2022年6月。最后一次更新检索时间：2023年12月。（4）检索词主要包括肌少症和研究类型两个方面。

2. 纳入和排除标准：以筛选“肌少症危险因素相关流行病学研究”为例，纳入和排除标准如下。

纳入标准：（1）研究对象为未患肌少症的中老年人群，且人群的平均年龄在40岁及以上；（2）暴露因素不做限定，但是研究中同时设置暴露组与非暴露组；（3）结局指标为肌少症的发病率；（4）研究类型为队列研究、巢式病例对照研究和病例对照研究。排除标准：（1）来自同一队列研究的重复数据；（2）研究类型为横断面研究或无纵向数据的病例对照研究；（3）未发表全文的观察性研究。

（八）证据评价

1. 证据方法学质量评价：对于系统综述和荟萃分析，使用系统综述的方法学质量评价工具（A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews，AMSTAR）^{［ 23 , 24 ］}进行方法学质量评价；对于RCT，使用Cochrane风险偏倚评价工具进行评价 ^［ 25 ］；对于观察性研究，使用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）^［ 26 ］进行方法学质量评价；对于诊断试验，使用诊断试验质量评价工具（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies-2，QUADAS-2） ^［ 27 ］进行方法学质量评价；对于诊断试验的系统综述，使用另一种系统综述偏倚风险评估工具（Risk of Bias in Systematic Review，ROBIS） ^［ 28 ］进行方法学质量评价。

2. 推荐意见分级评价：使用推荐意见分级的评价、制定及评估（Grading of Recommendation Assessment，Development and Evaluation，GRADE）^{［ 29 , 30 ］}体系对证据体的质量进行评价并对推荐意见进行分级，GRADE证据质量和推荐强度分级的含义见表1 。对于部分暂无足够循证医学证据支持的临床问题，本指南依据文献综述和专家临床经验，形成基于专家共识的推荐意见，即良好实践主张（good practice statement，GPS）^［ 30 ］。

（九）推荐意见形成

指南工作组基于证据评价结果，初步形成26条推荐意见。使用调查应用程序对上述推荐意见进行匿名投票。先后经过两轮德尔菲法共识函询以及一轮终审会，并对部分推荐意见进行合并，最终确定了18条推荐意见的强度和推荐方向（表2 ）。

（十）指南外审

本指南在形成最终指南文件前，邀请了国内老年医学科、骨科和运动医学科专家对推荐意见进行了外审。最终指南文件发布前进行了同行评议，并对评审意见进行了回复和修改。

（十一）指南发布和更新

指南全文在《中华医学杂志》发表；同时，指南工作组计划每2~3年进行指南更新。

（十二）指南传播、实施和评价

指南出版后，计划通过学术会议或学习班等方式进行传播。具体传播方式包括：（1）在老年医学科、骨科和运动医学科会议和学习班上传播1~2年；（2）指南正文计划以报纸、期刊、手册等形式出版传播；（3）本指南计划以中、英文方式宣传，并在老年医学科、骨科及运动医学科相关网站进行传播；（4）对于指南的实施和评价，计划发布本指南相关解读文章进一步促进指南实施。

二、肌少症流行病学

临床问题1：肌少症的危险因素

推荐意见1：高龄（证据等级：低质量；推荐强度：强推荐）、低体质指数（body mass index，BMI）（证据等级：低质量；推荐强度：弱推荐）、低体力活动水平（证据等级：低质量；推荐强度：强推荐）和营养不良（证据等级：中等质量；推荐强度：强推荐）是肌少症的危险因素。

证据概述：指南工作组对年龄、BMI、体力活动水平和营养不良与肌少症的相关性进行了定量研究。截至2023年12月，指南工作组纳入6项亚洲人群队列研究（其中3项为中国人群）进行荟萃分析 ^{［ 31-36 ］}，结果显示年龄与肌少症的发病风险呈显著正相关，合并后比值比（odds ratio， OR）为1.39，95%可信区间（95% confidence interval，95% CI）为1.04~1.74。

对于BMI与肌少症的相关性，共纳入6项前瞻性队列研究（含中国人群）进行荟萃分析 ^{［ 32 ， 35-38 ］}，结果显示低BMI与肌少症发病风险升高有关（ OR=1.89，95% CI：1.11~2.67）。

对于体力活动水平与肌少症的相关性，共纳入5项前瞻性队列研究^{［ 32 ， 34 ， 37-39 ］} 。鉴于不同研究中对于体力活动水平的测量方式和定义存在较大差异，对定义了中高水平体力活动的研究进行荟萃分析，汇总了来自2项队列研究的结果^{［ 34 ， 39 ］} ，相较仅低水平体力活动者，中高水平体力活动者发生肌少症风险降低（ OR=0.66，95% CI：0.47~0.85）。一项对2 775名中国香港65岁及以上的社区居民进行4年跟踪随访的研究，使用老年人体力活动量表（Physical Activity Scale for the Elderly，PASE）测量体力活动水平后，发现基线PASE得分高者随访时肌少症发病风险显著降低（ OR=0.995，95% CI：0.991~0.999），也提示增加体力活动水平可能有助于降低肌少症发病风险^［ 32 ］。但另一项日本的前瞻性队列研究在对538名老年社区人群随访4年后发现，自我报告有锻炼习惯者的肌少症发病风险与无锻炼习惯者相比无显著差异（ OR=1.08，95% CI：0.53~2.21） ^［ 36 ］。一项纳入英国老年人群（ n=290）的前瞻性队列研究发现，与自我报告低到中等水平体力活动者相比，自我报告高水平体力活动者肌少症发病风险无显著差异（ OR=1.25，95% CI：0.60~2.58） ^［ 37 ］。

目前关于营养不良与肌少症发病风险的前瞻性队列研究仍较少，一项在中国50岁及以上社区居民中开展的前瞻性研究（ n=1 907）发现，肌少症发病风险随老年营养不良风险指数评分升高而降低（ OR=0.36，95% CI：0.31~0.43），且这种关联在65岁以下人群中更强 ^［ 40 ］。另一项纳入65岁及以上社区居民的队列研究（ n=336）发现 ^{［ 41 , 42 ］} ，在基线时使用营养不良问题全球倡议（Global Leadership Initiative on Malnutrition，GLIM）标准和欧洲临床营养与代谢学会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）标准诊断的营养不良均可显著升高肌少症发病风险，风险比（hazard ratio， HR）分别为 HR_GLIM=3.23，95% CI：1.73~6.05； HR_ESPEN=4.28，95% CI：1.86~9.86 ^［ 41 ］。该队列的另一项5年随访研究报告（ n=418）也支持营养不良可显著升高肌少症风险（ HR=3.19，95% CI：1.56~6.50） ^［ 42 ］。

推荐说明：根据危险因素早期识别肌少症高危人群，并对可改变的危险因素进行早期干预有助于延缓肌少症发病和疾病进展。本推荐意见主要是基于肌少症领域研究频率较高的危险因素证据进行汇总，并根据指南编写专家组通过德尔菲法达成的共识形成最终推荐意见。尽管根据GRADE体系，年龄、BMI和体力活动水平与肌少症相关性研究来源于低质量证据（属前瞻性研究，且效应值未达到升级的标准），但是这三个因素均在临床上具有重要意义，特别是BMI和体力活动水平属于可改变的因素，而营养不良与肌少症相关性的研究虽然数量不多，但显示出较大的效应值，提供了中等质量的证据，且其也属可改变的危险因素。因此，本指南强调了上述肌少症危险因素的重要性。此外，本指南也对其他因素与肌少症的相关性进行了定量研究。尽管横断面研究提示男性肌少症患病率高于女性，吸烟与肌少症患病呈正相关，但汇总前瞻性研究证据后，性别和吸烟与肌少症发病风险之间无显著相关性。指南工作组对探究性别与肌少症发病相关性的队列研究进行荟萃分析，发现不同性别发生肌少症的风险无显著差异（以女性作为参考组时，OR_男性=2.37，95% CI：0.87~3.86）^{［ 31-33 ， 35 ， 37 ， 43 ］}。同时，汇总了探究吸烟与肌少症发病相关性队列研究，发现以不吸烟者作为参考组时，吸烟与新发肌少症风险之间无显著相关性（ OR_吸烟=1.45，95% CI：0.77~2.12； HR_吸烟=1.83，95% CI：0.55~3.11）^{［ 32-33 ， 37 ， 43-44 ］} 。对于性别和吸烟是否为肌少症的危险因素，指南编写组专家经过反复评估后仍未达成共识，因此暂不将性别和吸烟列为肌少症的危险因素。然而，临床医师在临床实践中需考虑戒烟的其他潜在获益。另外，随着多组学技术的发展，有望从微生物组学、代谢组学、转录组学等多角度、多方位深入揭示肌少症的危险因素及其发病机制，或可为肌少症的防治提供新思路 ^{［ 7 ， 45 , 46 ］} 。

三、肌少症诊断相关问题

临床问题2：诊断低肌量的工具和标准

推荐意见2：推荐采用四肢骨骼肌肌量指数作为肌量测量指标；双能X线（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）测量男性肌量<7.0 kg/m²和女性肌量<5.4 kg/m²（证据等级：中等质量；推荐强度：强推荐），或多频生物电阻抗多频生物电阻抗（bio-electrical impedance analysis，BIA）测量男性肌量<7.0 kg/m²和女性肌量<5.7 kg/m²（证据等级：中等质量；推荐强度：强推荐）可诊断为低肌量。

证据概述：DXA评估肌量具有准确和可重复性高的优点，是既往肌少症研究中应用最广泛的肌量检查方法 ^［ 47 ］。DXA测量的全身骨骼肌肌量和四肢骨骼肌肌量与MRI测量结果具有高度一致性（ r=0.91~0.94， P<0.001） ^［ 48 ］，最新的国际肌少症共识或指南推荐使用四肢骨骼肌肌量来反映肌量。此外，由于体型对肌量存在影响，肌量的绝对值通常需要对体型进行校正以得到四肢骨骼肌肌量指数（appendicular skeletal muscle mass index，ASMI） ^［ 49 ］，目前被研究和应用最广泛的校正方法是以身高校正的ASMI（kg/m²）代表肌量。低肌量的标准一般定义为年轻健康人群按性别的肌量均值减去2个标准差。暂未检索到基于中国人的大样本人群研究提供的肌量参考值，因此本指南将肌量参考值的研究对象扩展到亚洲人群。韩国一项研究纳入526名20~88岁健康志愿者，推荐基于DXA测量的男、女性低肌量的标准分别为ASMI<7.40 kg/m²和ASMI<5.14 kg/m²^［ 50 ］。日本一项研究纳入1 884名18~86岁健康志愿者，推荐基于DXA测量的男、女性的低肌量（ASMI反映）标准的95% CI分别为6.6~7.3 kg/m²和5.2~5.8 kg/m²^［ 51 ］以上两项研究的结果与AWGS 2019推荐的基于DXA测量的男、女性低肌量标准基本相符（分别为ASMI<7.0 kg/m²和ASMI<5.4 kg/m ²）^［ 52 ］。因此，本指南推荐参考AWGS 2019共识，使用DXA测量肌量时，低肌量标准在男性中为ASMI<7.0 kg/m²，在女性中为ASMI<5.4 kg/m²。

此外，由于DXA的不便携性，BIA可作为测量肌量的替代方法，且已被验证与DXA所测得结果具有可比性^{［ 53-54 ］} 。尽管如此，鉴于设备之间的测量差异，需要获得BIA特异的标准用于判断低肌量。根据中国慢性病前瞻性研究（ n=25 041，年龄38~88岁）的描述性分析结果，男、女性BIA测量的ASMI均值分别为8.1 kg/m²和6.8 kg/m²^［ 55 ］，但该研究未对诊断标准进行推荐，而是使用了AWGS 2019推荐的BIA测量肌量的诊断标准定义低肌量。日本一项研究中，以1 719名年轻健康研究对象肌量分布的最低五分位数（20%）作为男、女性低肌量诊断标准，分别为ASMI<7.0 kg/m²和ASMI<5.8 kg/m^{2［ 56 ］}。另一项也是来自日本的横断面研究（ n=1 884，年龄18~86岁）推荐基于BIA的男、女性低肌量（使用ASMI反映）标准的95% CI分别为6.9~7.4 kg/m²和5.6~6.0 kg/m^{2［ 51 ］}。根据AWGS 2019，使用BIA测量肌量时，男、女性低肌量诊断标准分别为<7.0 kg/m ²和<5.7 kg/m^{2［ 52 ］}，本指南推荐使用BIA测量肌量时参考此诊断标准。然而，未来仍需更多高质量的研究探讨中国人特异度低肌量诊断标准。

推荐说明：肌量是诊断肌少症的核心指标之一，通常采用ASMI评价肌量和诊断肌少症。CT、MRI、DXA及BIA均可较为准确测量肌量。MRI和CT是测量肌量的金标准，但受限于相对较高的辐射暴露或昂贵的费用，且暂无社区人群可用的低肌量诊断标准，临床应用较为受限。因此，本指南暂未对基于MRI和CT的肌量测量方式提供可参考的诊断标准，而采用了目前常用的DXA和BIA作为肌量测量方式。DXA测量准确且可重复性高，是应用最广泛的肌量测量方法^{［ 47-48 ］} ，但其设备不便携，且测量时存在低剂量辐射，故在部分场景（如社区）应用时存在一定局限。BIA操作简单、设备便携且与DXA所测得结果具有较好的一致性 ^{［ 53-55 ］}，可作为DXA的替代方法用于日常检测和大规模人群筛查。既往研究主要关注DXA和BIA测量肌量的准确性和诊断标准，提供了中等质量的证据。因此，本指南对这两种肌量测量方式提供了低肌量的参考诊断标准。近年来，也有研究探讨使用超声测量肌量的可行性。超声已逐渐被认为是一种便携、快速且可准确评价肌量的影像学工具 ^［ 57 ］，但相关研究仍在起步阶段，尚需更多高质量证据证明其诊断肌少症的准确性 ^［ 58 ］。

临床问题3：诊断低肌力的工具和标准

推荐意见3：推荐采用握力作为肌力测量指标；男性握力<28.0 kg和女性握力<18.0 kg可诊断为低握力（证据等级：中等质量；推荐强度：强推荐）。

证据概述：既往研究表明，握力与下肢肌力均可反映整体肌力状况 ^［ 59 ］，鉴于握力测量的便捷性，通常采用握力反映整体肌力和诊断肌少症 ^［ 60 ］，多项前瞻性研究提供了中等质量的证据，发现低握力与跌倒、失能、低生活质量以及高死亡率等不良结局相关 ^{［ 61-62 ］} 。因此，多部国外肌少症指南或国内共识也建议使用握力反映肌力并诊断肌少症^{［ 2 ， 6 ， 8 ， 15 ， 52 ］}。在低握力的诊断标准方面，中国慢性病前瞻性研究（ n=25 041，年龄38~88岁）以研究对象握力均值减去2个标准差计算诊断标准，男、女性低握力的标准分别为<32.5 kg和<19.8 kg^［ 55 ］。一项基于亚洲8个队列（包括中国人群）、纳入21 984名65岁以上老年人的研究表明，亚洲老年男性、女性握力的最低五分位数分别为28.0 kg和17.7 kg ^［ 63 ］。基于此，AWGS 2019推荐男、女性低握力诊断标准分别为<28.0 kg和<18.0 kg ^［ 52 ］。本指南同样推荐此诊断标准用于诊断低握力。此外，多项研究发现根据此标准诊断的低握力患者发生不良结局的风险显著升高^{［ 64-66 ］}，提示使用该标准诊断的低握力具有临床意义。

推荐说明：肌力目前被认为是诊断肌少症的首要指标，而握力是反映肌力并诊断肌少症的最常用指标 ^{［ 6 ， 8 ， 15 ， 52 ］} 。既往研究中常用的握力计包括液压握力计和弹簧握力计。其中，Jamar液压握力计和Smedley弹簧握力计具有出色的精准度及一致性 ^{［ 67-72 ］}，但暂时缺乏有关其他品牌握力计在握力测量信度方面的数据。目前推荐的低握力诊断标准来源于包含中国人在内的亚洲人群的握力测量值分布情况，因此认为该诊断标准适用于中国人群。此外，使用该标准诊断的低握力与不良结局发生风险显著升高有关，提示该标准具有一定的临床意义 ^{［ 52 ， 55 ， 63-66 ］}。但由于种族和地域等原因，进一步开展基于中国人群的研究，探讨中国人特异性低握力诊断标准仍具有重要临床意义。姿势可影响握力测量值的准确性，既往探讨肌力诊断标准的研究均推荐采用坐位进行握力测试。受试者应在专业医务人员指导下，舒适地坐在有腿部、背部支撑和固定扶手的标准椅子上，将前臂置于扶手上，手腕置于扶手末端，保持拇指朝上的中立位置进行测量 ^［ 60 ］。此外，下肢肌力（如股四头肌肌力、腘绳肌肌力和髋外展肌肌力）亦可反映患者肌力，但由于下肢肌力检测相对不如握力简便，目前尚缺乏用于诊断肌少症的参考标准。未来还需更多研究探讨下肢肌力用于诊断肌少症的最佳标准，特别是适用于中国人的下肢肌力标准。

临床问题4：诊断躯体功能障碍的工具和标准

推荐意见4：推荐采用日常步速、5次椅子站坐试验、简易体能测试量表（short physical performance battery，SPPB）作为躯体功能测量指标；步速<1 m/s（证据等级：中等质量；推荐强度：强推荐）、5次椅子站坐试验≥12 s（证据等级：中等质量；推荐强度：强推荐）、SPPB评分≤9分（证据等级：高质量；推荐强度：强推荐）可诊断为躯体功能障碍。

证据概述：躯体功能定义为客观测量观察到的全身性躯体运动功能 ^［ 15 ］，可采用日常步速、5次椅子站坐试验和SPPB等指标进行测量 ^{［ 73 , 74 , 75 ］}。日常步速指生活中的一般步行速度，是一种简单、快速且经济的老年人躯体功能的检测手段 ^［ 76 ］，常用检测方法包括4 m ^{［ 73 ， 77 ］} 、5 m^{［ 49 ， 78 ］}和6 m步行试验 ^{［ 79-80 ］} 等。一项研究以1 030名农村居民步速最低五分位数作为标准，得到低步速的诊断标准为<0.8 m/s^［ 81 ］。另一项基于社区老年人的前瞻性研究（ n=3 047）发现步速<1 m/s是下肢活动受限的最佳预测诊断标准（阳性似然比=2.84，95% CI：2.25~3.60；阴性似然比=0.71，95% CI：0.65~0.77）^［ 82 ］。另有研究发现，以<1 m/s定义低步速时，虚弱和残疾的发生风险均显著升高^［ 83 ］。此外，基于AWGS 2014的诊断标准，肌少症患者步速均值为0.96 m/s^［ 50 ］，因此AWGS 2019推荐使用步速<1 m/s区分是否存在低步速 ^［ 52 ］。当前证据整体提供了中等质量的证据支持<1 m/s适用于诊断低步速（反映躯体功能障碍），本指南推荐参考此诊断标准。

对于5次椅子站坐试验的标准，一项基于韩国老年人的前瞻性研究（ n=1 416）发现，5次椅子站坐试验用时>10 s和>11 s可分别预测男、女性低步速（步速<1 m/s），曲线下面积（area under the curve，AUC）分别为0.690和0.738 ^［ 84 ］。一项基于中国社区老年人的诊断试验（ n=1 027）得出5次椅子站坐试验诊断肌少症的标准：在60~69岁老年人群中为9.8 s（男性）和10.2 s（女性），在70~79岁老年人群中为10.2 s（男性）和10.9 s（女性），在80岁以上老年人群中为14.0 s（男性）和11.5 s（女性），AUC分别为0.632（男性）和0.650（女性）^［ 74 ］。在AWGS 2019中，5次椅子站坐试验的推荐标准为≥12 s ^［ 52 ］。当前证据整体提供了中等质量的证据支持5次椅子站坐试验完成时间≥12 s适用于诊断躯体功能障碍，本指南推荐参考此诊断标准。

SPPB是一种被广泛接受的可用于评估老年人衰老情况以及下肢运动功能的综合测量工具 ^［ 75 ］，其主要测量内容包括平衡能力、步速和站坐试验，综合各项目测量结果进行评分。对于SPPB的标准，一项基于中国老年人的横断面研究（ n=2 872）计算的SPPB为（5.38±4.37）分^［ 85 ］。2016年一篇纳入17项观察性研究的系统综述和荟萃分析提示与SPPB为10~12分相比，SPPB≤9分与全因死亡风险增加显著相关，且随SPPB评分降低与全因死亡风险逐渐升高显著相关 ^［ 86 ］。此外，SPPB≤9分用于发现老年人衰弱的灵敏度为0.93，特异度为0.55 ^［ 87 ］。鉴于高灵敏度对于筛查躯体功能障碍意义更重要，AWGS 2019推荐SPPB≤9分作为诊断标准以获得满意的灵敏度 ^［ 52 ］。现有研究提供了高质量证据支持将SPPB≤9分作为诊断躯体功能障碍的标准。因此，本指南推荐参考此诊断标准。

推荐说明：躯体功能是一个涉及肌肉功能和神经系统功能的综合性概念。步速因其简便性及临床意义，推荐首选；如无测量场地或患者不方便步行，5次椅子站坐试验可作为替代方案。SPPB则操作相对复杂，但可以提供更加全面的躯体功能评估，可视情况决定是否需要使用SPPB。如患者在上述三个指标中任一项测量结果符合诊断标准，则可诊断为躯体功能障碍。需要注意的是，当前基于中国人群的躯体功能测量证据较少，后续研究也可进一步探索基于国人的躯体功能障碍诊断标准。此外，在其他疾病的临床评估中，还可采取起立行走试验和长距离步行试验（如400 m步行试验）等检测老年人躯体功能，但考虑到安全性以及肌少症患者或高危人群的体能状况，这些检测方法可能并不适用于部分高龄或存在心肺功能受限或衰弱状态的老年人，因此本指南中并未推荐其他指标作为躯体功能的常规测量指标。

临床问题5：可用于社区普查或大样本研究对象肌少症筛查的工具

推荐意见5：推荐采用小腿围（男性<34 cm，女性<33 cm）（证据等级：低质量；推荐强度：强推荐）联合握力（男性<28.0 kg，女性<18.0 kg）或采用Ishii评分（男性>105分，女性>120分）（证据等级：低质量；推荐强度：强推荐）作为肌少症筛查工具。

证据概述：进行肌少症社区普查或开展大样本量快速筛查时需要简便易行且相对可靠的工具。小腿围是一种简便易行的人体测量学方法，被测者坐在椅子上，测量者把卷尺绕在小腿较粗处，上下移动，垂直于小腿长轴寻找并测量最大周长作为小腿围。当单独使用男性<34 cm、女性<33 cm的标准用于筛查肌少症时，其灵敏度范围为74%~85%，特异度范围为51%~90%；指南工作组进行定量分析，共汇总6项诊断试验的数据（ n=1 797） ^{［ 88-93 ］} ，灵敏度为0.77（95% CI：0.51~0.92），特异度为0.77（95% CI：0.65~0.86），提示上述标准用于诊断肌少症的灵敏度和特异度中等偏高，整体筛查效能较好。总体而言，当前证据支持小腿围作为一种有效的老年人肌少症筛查工具。同时，考虑到低肌力（男性<28.0 kg，女性<18.0 kg）是肌少症关注的重要指标，且测量简便，因此推荐将小腿围联合握力测量作为社区肌少症筛查工具。

此外，Ishii评分是一种简便易行的使用年龄、握力和小腿围三个指标来筛查肌少症的方法，具体计算方法如下：（1）男性得分=0.62×（年龄- 64）-3.09×（握力-50）-4.64×（小腿围-42）；（2）女性得分=0.80×（年龄-64）-5.09×（握力-34）-3.28×（小腿围-42）。

在中国疗养院招募的老年人中，使用男性得分>105分、女性得分>120分诊断肌少症的灵敏度（89.7%）、特异度（74.5%）和AUC（0.86）均较高 ^［ 94 ］。定量研究汇总了3项诊断试验的数据（ n=2 140，含中国人群），灵敏度为0.97（95% CI：0.40~1.00），特异度为0.78（95% CI：0.71~0.84），提示Ishii评分是一种有效的老年人肌少症的筛查工具 ^{［ 94-96 ］} 。然而，因其评价方法需结合小腿围、握力和年龄三个指标计算得分，操作过程相对复杂，更推荐社区普查时首选小腿围结合握力的方法筛查可能的肌少症患者，但Ishii评分仍可用于社区普查或大样本人群的肌少症筛查。

推荐说明：因为不同研究之间存在异质性等问题，支持上述两项筛查项目的GRADE证据等级为低质量，但是相比其他肌少症筛查工具，小腿围和Ishii评分的灵敏度和特异度均中等偏高，提示其可作为有效的肌少症筛查工具 ^［ 97 ］。除了上述两种筛查方法，其他肌少症筛查工具或指标如上臂围、拇内收肌厚度、简易五项评分问卷（the Simple Five Item Scoring Scale for Sarcopenia，SARC-F）、肌少症评估表（SARC-F with Calf circumference，SARC-CalF）、迷你肌少症风险评估表（Mini Sarcopenia Risk Assessment，MSRA）、相位角和血清标志物等，因现有证据提示其灵敏度和特异度相对不足，或因研究数量有限且缺乏代表性等原因，暂无充足证据支持其可作为有效的肌少症筛查工具 ^{［ 97-106 ］} ，因此本指南中不考虑推荐其他指标作为肌少症社区筛查工具。

临床问题6：肌少症的诊断流程

推荐意见6：推荐基层医疗保健机构通过小腿围和握力进行肌少症筛查（证据等级：低质量；推荐强度：强推荐），如发现疑似肌少症患者，可进一步明确诊断及后续处理方式；推荐使用肌量联合肌力和（或）躯体功能诊断肌少症（证据等级：中等质量；推荐强度：强推荐）；对于有明确病因的患者，可进一步进行病因分型诊断并采取相应治疗措施（GPS）。

证据概述：肌少症起病隐匿，大多数可疑患者和已患肌少症者通常不会因自觉肌力下降或躯体功能障碍等表现而主动前往医院就诊。因此，社区卫生服务中心等基层医疗保健机构可将肌少症的筛查加入老年居民的日常保健工作，采用小腿围和握力测试进行筛查。对于疑似肌少症患者，如社区医院无条件明确诊断，可建议其进一步至医院就诊，使用标准和专业的方式明确诊断后进行相应干预和治疗。筛查与诊断流程见图1 。

图1 肌少症筛查与诊断流程

经过标准的肌力、肌量和躯体功能检测后，如患者满足“低肌力+低肌量”或“低肌力+低肌量+躯体功能障碍”标准则诊断为肌少症；如患者仅存在低肌力而无低肌量，则可诊断为肌少症前期。低肌力、低肌量及躯体功能障碍的诊断标准分别参见“推荐意见2~4”。

对于确定患有肌少症者，建议医务人员进一步询问患者营养状况、日常生活及运动习惯等，明确患者是否存在可致肌少症的原发性因素。临床医师需特别关注患者有无可改变的危险因素，因对于此类继发性肌少症患者，对可改变的危险因素进行干预可能有助于患者的疾病康复或延缓疾病进展。

推荐说明：考虑到社区医院普遍未配备测量肌量的设备，推荐社区医院医务人员使用小腿围联合握力进行肌少症的筛查。如发现低肌力和（或）小腿围缩小者，则疑似为肌少症。对于此类人员，推荐其进一步至上级医院就诊，结合肌量等测量明确诊断。然而，鉴于低肌力对于肌少症的重要性，且握力测试无创、简便易行，建议患者至上级医院就诊时复测握力。此外，鉴于握力和躯体功能的评估相较肌量的评估更加简便易行，建议对疑似肌少症患者先测量肌力和躯体功能，再根据情况判断是否需要进一步测量肌量，如此可以在直观评估患者身体素质的同时，一定程度上为患者节约医疗支出。建议每次评估时对握力、步速等测量指标至少进行一次重复测量，以确保结果的可靠性。如社区医院已配备DXA或BIA，也可参考相关推荐意见使用DXA或BIA进行诊断。

临床问题7：肌少症的临床分级和分型

推荐意见7：可根据疾病的严重程度将同时存在低肌力、低肌量和躯体功能障碍的肌少症患者诊断为严重肌少症（GPS）。

推荐意见8：可根据病因将肌少症分为原发性肌少症和继发性肌少症（GPS）。

推荐意见9：可根据肌少症的共病情况将肌少症分成不同表型，如肌少症性肥胖、肌少-骨质疏松症、骨量-肌量减少性肥胖综合征等（GPS）。

证据概述：对肌少症的严重程度进行分级，使临床医务人员更加客观地认识到肌少症不同临床表型及其预后的差异，有助于医务人员为肌少症患者制定个体化治疗方案。肌少症的严重程度分级策略已经得到了广泛的认可和应用，如AWGS 2019建议将同时存在低肌力、低肌量和躯体功能障碍的肌少症患者进一步诊断为严重肌少症。另外，考虑到肌少症存在疾病前状态，当患者仅满足低肌力而无低肌量时，可诊断为肌少症前期^{［ 52 ， 107-108 ］} 。横断面研究显示，肌少症前期、肌少症及严重肌少症患者的营养状况与生化指标（如睾酮、雌二醇水平、总蛋白等）存在显著差异（ P<0.01）^{［ 109 ］}。此外，在社区老年居民中，严重肌少症的生存率最低，其次是肌少症、肌少症前期和非肌少症患者（ P<0.001） ^{［ 110 ］}。另有前瞻性研究发现，与非肌少症人群相比，肌少症患者的残疾与死亡发生风险升高，其中严重肌少症患者预后更差 ^{［ 111-112 ］}。一项前瞻性队列研究（ n=4 561）发现，与非肌少症者相比，肌少症患者的残疾发生风险升高78%（ HR=1.78，95% CI：1.27~2.49），严重肌少症患者的残疾发生风险升高118%（ HR=2.18，95% CI：1.44~3.29）^{［ 111 ］} 。一项对9 006名中国社区居民进行7年跟踪随访的研究发现，与非肌少症者相比，肌少症患者的死亡发生风险显著升高（ OR=1.41，95% CI：1.06~1.87），其中严重肌少症患者的死亡发生风险更高（ OR=2.11，95% CI：1.51~2.95） ^{［ 112 ］}。鉴于上述临床表现和转归的差异，根据肌少症严重程度进行分级，有利于医务工作者对肌少症患者进行更精准的个体化管理。

在临床实践中可使用原发性肌少症和继发性肌少症作为肌少症的病因分型 ^［ 2 ］。“原发性肌少症”（或增龄相关肌少症）是指无明确病因的肌少症，“继发性肌少症”是指由明确的前驱疾病或危险因素引起的肌少症。继发性肌少症可以进一步细分为以下几种类型：（1）活动相关肌少症，主要由长期卧床休息、久坐不动的生活方式或失重等原因导致肌少症；（2）疾病相关肌少症，主要由已明确存在的脏器功能障碍、肿瘤和衰竭等前驱疾病导致肌少症；（3）营养相关肌少症，主要由长期机体能量和（或）蛋白质摄入不足、机体营养不良导致肌少症，如消化系统功能紊乱和服用影响消化系统的药物等情况 ^{［ 2 ， 108 ］} 。由于肌少症的病因可能是多因素的，因此临床实践中可能无法将每一例患者都准确归类为原发性或继发性肌少症，但在病因较为明确时使用该病因分型，有助于加深医患双方对病因（特别是可逆性病因）的理解，并有助于医务人员指导患者进行干预从而提高肌少症治疗效果 ^{［ 108 ］} 。

肌少症常与其他疾病/身体状态共存，在评估肌少症的转归与预后风险时需充分考虑共病状态的影响。目前比较常见的共病分型包括：肌少症性肥胖（sarcopenic obesity）、肌少-骨质疏松症（osteosarcopenia）和骨量-肌量减少性肥胖综合征（osteosarcopenic obesity）等。肌少症性肥胖定义为同时存在肥胖和肌少症的临床综合征 ^{［ 113 ］} 。肌少症性肥胖患者同时存在肌肉组织减少、脂肪组织增多、肌肉组织内的脂肪浸润等改变，这些改变已被证明可增加患者的全因死亡风险 ^{［ 114 ］} 。在恶性肿瘤患者中，与非肌少症性肥胖者相比，肌少症性肥胖患者发生术后严重并发症的风险最高，总生存期明显缩短 ^{［ 115-116 ］}。肌少-骨质疏松症是一种肌少症与骨质疏松症并存的疾病状态，此类患者可同时受到两种疾病带来的双重伤害。横断面研究显示，与单纯肌少症或骨质疏松症患者相比，肌少-骨质疏松症患者年龄较大、握力较低、骨密度T评分较低、平衡能力较差、躯体功能较差 ^{［ 117-118 ］} 。另一项前瞻性研究发现，相比无肌少-骨质疏松症人群，肌少-骨质疏松症患者的死亡风险显著升高^{［ 119 ］} 。骨量-肌量减少性肥胖综合征定义为一种多因素临床综合征，即同时存在肌量和骨量减少（骨质减少/骨质疏松症和肌少症）并伴有肥胖，且可进一步根据脂肪分布的部位分为两个表型：骨量-肌量减少性内脏肥胖和骨量-肌量减少性皮下肥胖^{［ 120 ］} ，这两种表型在骨折风险以及全因死亡风险等不良预后发生风险方面存在显著差异 ^{［ 121-123 ］} 。总之，共病状态的存在与否可能是肌少症患者临床转归与预后存在异质性的原因之一。在评估肌少症的转归与预后风险时，需充分考虑共病状态的影响。

推荐说明：肌少症的严重程度分级可以反映疾病的严重程度和疾病所处分期，且可用于预测疾病的转归与预后。病因分型相比于严重程度分级更加简单易行，且在进行医患沟通时便于向患者解释，同时也易于被患者理解和接受。对于病因不明确的肌少症患者，不建议将明确病因作为诊断肌少症的必要环节，以免增加费用并浪费时间。在进行病因分型时，应重点关注可逆性因素。在评估肌少症患者的临床转归和预后时，建议同时根据共病状态对肌少症表型进行分类，以便更好地进行评估并为患者制定个性化医疗服务。

四、肌少症治疗相关临床问题

临床问题8：肌少症的治疗原则

推荐意见10：推荐根据肌少症患者疾病严重程度和共病情况制订个性化、以抗阻训练为核心的训练计划，并在此基础上根据患者营养状况给予适当营养补充（证据等级：中等质量；推荐强度：强推荐）；对于已明确病因的继发性肌少症患者，推荐同时进行病因治疗（GPS）。

证据概述：抗阻训练或以抗阻训练为基础结合其他运动方式的混合训练是改善肌少症患者临床表现的最有效的干预方式^{［ 124 ］}。既往荟萃分析评估了RCT中抗阻训练或混合训练对肌少症的治疗效果^{［ 125-128 ］}，中等质量的证据提示抗阻训练能够显著改善肌少症患者的多项临床表现，包括改善握力、伸膝力量、肌量、步速和计时起立行走测试（timed up and go，TUG），对应的标准化均数差（standardized mean difference，SMD）或均数差（mean difference，MD）分别为SMD _握力=0.64，95% CI：0.46~0.83（13项RCT， n=536）；SMD_伸膝力量=1.36，95% CI：0.71~2.02（6项RCT， n=189）；MD _肌量=0.65 kg，95% CI：0.29~1.01（6项RCT， n=249）；SMD _步速=2.01，95% CI：1.04~2.97（4项RCT， n=195）；SMD _TUG=-0.92，95% CI：-1.30~-0.55（3项RCT， n=161）；而混合训练能够改善握力、伸膝力量、肌量、步速和TUG：MD _握力=1.59 kg，95% CI：0.62~2.56（7项RCT， n=415）；SMD _伸膝力量=0.54，95% CI：0.37~0.71（6项RCT， n=557）；MD _肌量=0.80 kg，95% CI：0.18~1.41（2项RCT， n=60）；SMD _步速=0.69，95% CI：0.29~1.09（10项RCT， n=555）；SMD _TUG=-0.69，95% CI：-1.22~-0.15（4项RCT， n=207）。

中等质量的证据提示运动联合营养补充可能比单独运动干预或单独营养干预获得更多受益。一项纳入26项RCT的网状荟萃分析（ n=2 561）研究了单独运动干预、单独营养补充以及运动-营养联合干预对肌少症的治疗效果 ^{［ 129 ］} ，结果显示，在改善肌量方面，联合干预疗效最佳［优选概率排名曲线（surface under the cumulative ranking curve，SUCRA）=77.7%］，其次是单独运动干预（SUCRA=61.6%）和单独营养干预（SUCRA=54%）；在改善握力和伸膝力量方面，联合干预也呈现了最佳效果。一项纳入130例肌少症患者（平均年龄80.3岁）的RCT发现 ^{［ 130 ］}，与安慰剂联合运动组相比，运动-营养联合干预组接受持续12周干预后身体成分、握力、日常生活能力和简易营养评分均有显著改善（MD _去脂质量=1.70 kg，95% CI：0.89~2.50；MD _{相对骨骼肌质量}=0.27 kg/m²，95% CI：0.07~0.47；MD _握力=3.68 kg，95% CI：2.55~4.81；MD _{身体成分标准化总分}=2.09，95% CI：0.21~3.97；MD _{日常生活能力}=1.14，95% CI：0.91~1.38；MD _{简易营养评分}=1.52，95% CI：0.51~2.52）。另一项纳入了60例肌少症患者（平均年龄71.5岁）的RCT发现^{［ 131 ］} ，持续24周的运动-营养联合干预对ASMI、握力、步速以及SPPB的改善程度均显著优于单独营养干预组。

此外，对于已知病因的继发性肌少症患者，可通过控制或消除引起肌少症的原发性因素从而达到协同改善肌少症症状或延缓其进展的目的。可导致继发性肌少症的病因，主要包括不良的生活方式、营养摄入不足或吸收障碍、其他脏器疾病等，需根据具体情况选择相应的治疗方法 ^{［ 108 ， 132 ］}。

证据说明：以抗阻训练为基础的运动干预是肌少症的一线治疗手段，中等质量的证据显示其能够有效增加肌量、提高肌力和改善躯体功能 ^{［ 124-128 ］}。临床医师应综合考虑患者疾病严重程度、共病状态及患者个人偏好，制定个性化方案，避免肌肉骨骼的损伤 ^{［ 133 ］} ，从而保证患者良好的依从性^{［ 134 ］}。营养补充是肌少症另一重要治疗手段，运动联合营养补充可能比单独运动干预或单独营养干预在改善握力、伸膝力量、去脂质量、日常生活能力、步速等方面获益更多 ^{［ 129-131 ］} 。因此推荐对肌少症患者进行适当的营养筛查，方法包括人体测量、临床评估、膳食调查、环境评估以及必要时检查生化指标 ^{［ 135 ］} ，并由医务人员在患者进行抗阻运动基础上，根据患者营养状况指导其适当进行营养补充。肌少症治疗相关推荐意见总结见图2 。

图2 肌少症治疗策略

注： ^a中国传统心身运动包括太极拳、八段锦、易筋经等活动方式；^b推荐仅对维生素D缺乏的肌少症患者，采用维生素D联合蛋白质补充治疗肌少症； ^c推荐仅对存在运动困难或主观运动意愿较低的肌少症患者，必要时使用肌肉电刺激作为补充治疗

临床问题9：运动治疗肌少症的效果

推荐意见11：抗阻训练可以有效提高肌少症患者肌量（证据等级：中等质量；推荐强度：强推荐）、改善肌力（证据等级：低质量；推荐强度：强推荐）和躯体功能（证据等级：中等质量；推荐强度：强推荐）。

推荐意见12：中国传统心身运动可有效改善肌少症患者躯体功能（证据等级：中等质量；推荐强度：强推荐）。

证据概述：运动干预可作为肌少症的基础治疗方法。中等质量证据提示运动干预有助于肌少症患者增加肌量和改善躯体功能，低质量证据提示运动有助于改善肌力。一项纳入22项RCT的荟萃分析（ n=1 041）研究了运动干预（不限定运动类型）对肌少症患者的影响^{［ 125 ］} ，纳入的研究大多对肌少症患者进行3~6个月的中短期运动干预，结果显示相比对照组（日常生活和健康宣教），中短期运动干预对肌量的影响不显著（SMD _肌量=0.21，95% CI：-0.05~0.48，共纳入12项RCT， n=603）；但对握力、步速、5次站坐试验和TUG有显著改善（SMD _握力=0.57，95% CI：0.42~0.73，共纳入16项RCT， n=738；SMD_步速=0.44，95% CI：0.26~0.61，共纳入11项RCT， n=591；SMD _{5次站坐试验}=-0.56，95% CI：-0.85~-0.28，共纳入4项RCT， n=227；SMD_TUG=-0.97，95% CI：-1.22~-0.72，共纳入6项RCT， n=330）。抗阻训练或以抗阻训练为基础结合其他运动方式的混合训练改善肌少症患者临床表现的效果更显著（参见“推荐10 证据概述”） ^{［ 125-128 ］}，而单独有氧运动没有显示出对肌少症的改善作用^{［ 124 ， 128 ］} 。关于抗阻训练的频率，一项纳入15项RCT的荟萃分析（ n=597）显示 ^{［ 136 ］} ，相比每周2次的运动频率，超过每周2次时研究对象的肌量与肌力并未得到进一步改善，因此推荐肌少症患者进行每周2次抗阻运动。

中等质量的证据提示中国传统心身运动有助于改善肌少症患者的躯体功能。一项纳入13项RCT的荟萃分析（ n=718）总结了中国传统心身运动对肌少症患者的治疗效果 ^{［ 137 ］} ，发现中国传统心身运动能够改善患者的躯体功能（MD _步速=0.31 m/s，95% CI：0.30~0.32，共纳入3项RCT， n=160；MD_TUG=-1.91 s，95% CI：-3.64~-0.19，共纳入3项RCT， n=136；MD_{5次椅子站坐试验}=2.56 s，95% CI：2.09~3.03，共纳入5项RCT， n=312），但对握力没有改善作用（MD _握力=1.43 kg，95% CI：-0.54~3.41，共纳入5项RCT， n=241）。关于中国传统心身运动治疗肌少症的干预方案，建议根据患者身体状况制定个性化、逐步递进的运动方案，以达到每周3~7次，每次30~60 min的运动强度 ^{［ 137-140 ］} 。

既往研究中多数未报告运动干预的不良事件 ^{［ 127 ］} 。然而，考虑到运动干预可能引起疲劳、肌肉骨骼损伤以及其他潜在风险，需要全面评估肌少症患者疾病严重程度、共病状态及个人偏好，制订个性化、循序渐进的运动处方，并对患者进行监督、指导和监测，避免潜在的运动损伤 ^［ 15 ］。

证据说明：抗阻训练是指对抗外部阻力来增强骨骼肌收缩的运动形式 ^{［ 141 ］}，目前研究显示抗阻训练能够有效增加肌量、改善肌力和躯体功能^{［ 124-128 ］} 。有限的证据提示其他运动方式如有氧运动、平衡运动等能够改善肌少症患者心肺功能、提高身体协调能力 ^{［ 142 ］} ，但仍需进行更多研究证据以支持其效果。中国传统心身运动包括太极拳、八段锦、易筋经等多种类活动，其特点为节奏轻柔、简单易学、对场地要求不高，长期坚持此类运动具有减少压力、减轻焦虑和抑郁情绪，提高身体协调能力等效果 ^{［ 15 ， 137 ］} ，可有效改善肌少症患者的躯体功能 ^{［ 137 ］} 。虽然运动治疗相关严重不良反应比较少见^{［ 127 ］} ，但在制订运动计划时仍需遵循运动处方的基本原则，即提前热身、渐进式增加运动强度并配备专业医务人员指导和监护，以最大限度地发挥运动对肌少症患者的治疗潜力，并尽量减少运动损伤的风险 ^［ 73 ］。

临床问题10：营养补充治疗肌少症的效果

推荐意见13：推荐使用蛋白质和必需氨基酸等营养补充剂治疗肌少症，因其可有效改善肌少症患者的肌力，且未见明显严重不良反应（证据等级：中等质量；推荐强度：强推荐）。

推荐意见14：推荐对维生素D缺乏的肌少症患者，采用维生素D联合蛋白质补充治疗肌少症，因其可有效改善肌力和肌量（证据等级：高质量；推荐强度：强推荐）。

推荐意见15：推荐营养补充联合运动干预治疗肌少症，因其改善肌少症患者肌力和肌量的效果优于任一单独干预方式（证据等级：中等质量；推荐强度：强推荐）。

证据概述：营养补充是肌少症治疗的重要手段之一，《老年人肌少症防控干预中国专家共识（2023）》 ^［ 15 ］推荐对所有肌少症和肌少症前期的老年人进行营养风险的筛查，并积极给予营养干预。一项纳入59项RCT的网状荟萃分析结果显示 ^{［ 124 ］} ，相比于对照组（主要是标准护理或安慰剂），蛋白质补充能够增强肌少症患者的肌力（SMD=0.41，95% CI：0.04~0.77），但在改善肌量以及躯体功能方面无显著差异。另一项纳入35项RCT的荟萃分析，评估了富含必需氨基酸的营养补充剂对老年人肌力、肌量以及躯体功能的影响，结果显示干预组在改善肌力（SMD _肌力=0.34，95% CI：0.13~0.55，共纳入34项研究）和肌量（SMD _肌量=0.26，95% CI：0.07~0.45，共纳入9项研究）方面均优于对照组（安慰剂或等热量补充剂），但在躯体功能（SPPB、TUG和步速）方面没有显著差异，提示老年人服用富含必需氨基酸的营养补充剂可能对改善肌量和肌力有益处^{［ 143 ］} 。另一项纳入6项RCT（ n=699）的荟萃分析发现 ^{［ 144 ］}，与对照组（安慰剂、等热量补充剂或健康宣教）相比，亮氨酸补充组的肌少症患者握力显著提高（SMD_握力=0.79，95% CI：0.10~1.49），但在改善肌量以及躯体表现方面没有显著差异。需要注意的是，目前营养补充治疗的临床证据呈中等质量，多基于小样本RCT，并且单独营养素治疗肌少症的研究较少，难以准确评估单独营养素的治疗作用，因此仍需更多证据探讨不同营养素补充对肌少症的疗效。

既往研究表明维生素D水平降低与肌少症风险增加存在相关性^{［ 145 ］}。中等质量证据（10项RCT， n=552）提示，单独补充维生素D相比安慰剂对社区老年人的肌力和肌量无显著改善，仅对躯体功能有改善（MD _SPPB=-0.23，95% CI：-0.40~-0.06） ^{［ 146 ］} 。然而，该研究纳入的RCT研究对象未限定肌少症患者。另有研究提出维生素D补充治疗肌少症存在“阈值效应” ^{［ 147 ］} 。该研究基于大规模人群队列与基因数据，发现当研究对象存在维生素D水平不足，即血清25羟维生素D［25（OH）D］水平<50 nmol/L时，纠正血清维生素D水平可降低肌少症发病风险；但在维生素D水平正常，即血清25（OH）D水平≥50 nmol/L的研究对象中进一步提高其血清25（OH）D水平，肌少症的发病风险并未进一步降低 ^{［ 147 ］} 。此外，高质量证据提示维生素D联合蛋白质补充可有效改善肌少症患者的肌力和肌量 ^{［ 148 ］}，该网状荟萃分析纳入9项RCT（ n=1 420），发现与对照组相比（无论是否合并运动干预），维生素D联合蛋白质补充可显著改善握力（排除低质量研究后，SMD=0.84，95% CI：0.59~1.09）和肌量（排除低质量研究后，SMD=0.57，95% CI：0.11~1.03），但是对步速无显著改善。因此，尽管尚需更多高质量RCT明确维生素D补充对肌少症的疗效，但对于血清维生素D水平不足的肌少症患者予以维生素D联合蛋白质补充仍是重要的治疗手段之一。

《老年人肌少症防控干预中国专家共识（2023）》 ^［ 15 ］建议明确诊断的肌少症患者每日服用蛋白质摄入量达到1.2~1.5 g/kg，而对合并严重营养不良的肌少症患者每日蛋白质则需要补充到1.5 g/kg以上，并强调蛋白质摄入应平均分配到每日三餐中。鉴于含亮氨酸的优质蛋白质有利于促进蛋白质合成，该共识还建议肌少症患者亮氨酸的每天最低摄入量为55 mg/kg。AWGS于2022年就营养补充对老年人肌肉的作用发表共识 ^{［ 149 ］} ，建议肌少症患者每日蛋白质摄入量应≥1.2 g/kg。此外，对血清维生素D不足的肌少症患者，同时每日口服600~800 U维生素D可能有益 ^{［ 150 ］} 。

运动联合营养补充可能比单独运动干预或单独营养干预获得更多受益（参见“推荐13 证据概述”） ^{［ 129-131 ］}。既往研究中未报道营养补充治疗存在严重不良反应，然而对于存在严重肾脏疾病的患者，应在充分评估患者基础情况的前提下，决定是否进行蛋白质补充以及剂量选择 ^［ 8 ］。

证据说明：营养补充是肌少症的重要治疗手段，主要包括蛋白质和必需氨基酸（含支链氨基酸）的补充。营养不良会增加老年人肌少症风险，而获得足够的蛋白质补充是保证肌量的必要条件。必需氨基酸中的支链氨基酸有助于增加蛋白质合成，减少骨骼肌蛋白质分解作用。当前证据支持补充蛋白质和支链氨基酸等必需氨基酸能够改善肌少症患者握力 ^{［ 143 , 144 ， 151 ］} 。此外，有研究提示在营养补充联合运动干预在改善肌少症患者临床表现上可获得更好的效果^{［ 129-131 ］} 。活性维生素D能够增强蛋白激酶B-FOXO1转录因子介导的通路并增强胰岛素作用，进而防止肌肉萎缩^{［ 152 ］} 。然而，维生素D摄入过高也可能导致高钙血症，从而升高骨骼系统、内分泌系统、泌尿系统、心血管系统和神经肌肉系统损害。因此，建议仅对缺乏维生素D的肌少症患者进行适当补充，并且定期进行血钙监测。目前营养补充相关研究中未报告严重不良反应。对于蛋白质补充，患者若存在肾功能异常，需要综合评估制定个性化的补充方案，并对患者进行肾功能动态监测^［ 8 ］。

临床问题11：肌肉电刺激治疗肌少症的效果

推荐意见16：推荐对存在运动困难或主观运动意愿较低的肌少症患者，必要时使用肌肉电刺激作为补充治疗手段，目前未发现明显不良反应（证据等级：低质量；推荐强度：弱推荐）。

证据概述：肌肉神经电刺激已被证实能够改善肌力。一项在德国开展的纳入134例肌少症患者（平均年龄55.6岁）的RCT结果显示 ^{［ 153 ］}，4周肌肉电刺激治疗显示可以显著增强伸膝力量（SMD_伸膝力量=-128.5，95% CI：-157.8~-99.2），但在改善握力以及身体成分方面没有明显差异，未报道明显不良反应。此外，肌肉电刺激疗法在运动困难或运动意愿较低的患者中表现出良好的效果和安全性 ^{［ 154 ］} 。未来还需更多高质量研究探讨该方法对肌少症患者的治疗效果和安全性。

证据说明：目前限定肌少症患者为研究对象探讨肌肉电刺激疗效的临床试验较少，仅有限的证据表明肌肉电刺激能够改善下肢肌力^{［ 153 ］}。因此，未来仍需大样本、高质量的RCT进一步明确肌肉电刺激治疗肌少症的疗效与安全性。需要注意的是，虽然肌肉电刺激被认为是一种替代或辅助自主运动的无创疗法，但是仍可能给患者带来一定不适，如肌肉疲劳等^{［ 155 ］} 。因此目前仅推荐运动困难或运动意愿较低的肌少症患者，必要时使用肌肉电刺激进行辅助治疗，以缓解和预防肌肉萎缩、失能。

临床问题12：肌少症的临床不良结局

推荐意见17：肌少症患者发生死亡（证据等级：中等质量；推荐强度：强推荐）、跌倒（证据等级：低质量；推荐强度：强推荐）、骨质疏松性骨折（证据等级：中等质量；推荐强度：强推荐）、残疾（证据等级：低质量；推荐强度：强推荐）、心血管疾病（证据等级：低质量；推荐强度：弱推荐）的风险升高。

推荐意见18：女性肌少症患者发生骨质疏松症的风险可能升高（证据等级：低质量；推荐强度：弱推荐），但男性肌少症患者发生骨质疏松症的风险暂不明确（证据等级：极低质量；推荐强度：弱推荐）。

证据概述：一项纳入全球56项研究（ n=34 998）进行荟萃分析的研究显示，肌少症患者的死亡风险显著高于非肌少症患者（ HR=2.00，95% CI：1.71~2.34； OR=2.35，95% CI：1.64~3.37），并且与人群特征、肌少症定义、随访时间和已发表研究的方法学质量无关，在上述各指标的亚组分析中均显示出肌少症患病与死亡风险升高之间的显著关联 ^{［ 156 ］} 。

指南工作组对肌少症患者的其他临床不良事件发生情况进行了定量分析。指南工作组汇总7项以发生跌倒为结局的队列研究进行荟萃分析 ^{［ 157-163 ］} ，发现肌少症患者跌倒发生风险较非肌少症者显著升高（ OR=2.03，95% CI：1.08~2.97）。

指南工作组对9项以发生各类型骨折为结局的队列研究进行荟萃分析，发现肌少症患者发生骨折的风险较非肌少症者增加，但差异无统计学意义（ HR=1.08，95% CI：0.77~1.39； OR=2.24，95% CI：0.49~4.00） ^{［ 164-172 ］} 。对其中3项以发生骨质疏松性骨折为结局的队列研究进行亚组分析^{［ 164-166 ］} ，发现肌少症患者发生骨质疏松性骨折的风险是非肌少症者的2.03倍（ HR=2.03，95% CI：1.70~2.36）。

目前仅有限证据表明肌少症患者可能在特定人群中升高骨质疏松症发病风险。一项大样本的前瞻性研究（ n=168 862）结果显示，男性肌少症患者发生骨质疏松症的风险相比非肌少症者差异无统计学意义（ HR=3.04，95% CI：0.97~9.54），而女性肌少症患者发生骨质疏松症的风险为非肌少症者的1.66倍（ HR=1.66，95% CI：1.33~2.08） ^{［ 173 ］} 。由于证据有限，当前证据仅能提示女性肌少症患者的骨质疏松症发生风险可能升高，但男性肌少症患者的骨质疏松症发生风险暂不确定。

肌少症患者可能会因为意外跌倒或逐渐丧失活动能力而发生残疾，指南工作组对4项以发生残疾为结局的队列研究进行荟萃分析 ^{［ 111 ， 157 ， 174 , 175 ］} ，发现肌少症患者发生残疾风险较非肌少症者升高68%（ HR=1.68，95% CI：1.09~2.27； OR=2.09，95% CI：1.17~3.00）。

肌少症可能通过影响肥胖、胰岛素抵抗、慢性炎症等增加发生心血管疾病的风险 ^{［ 176 ］}。基于中国健康与养老追踪调查研究，纳入15 137名中国45岁及以上居民跟踪随访发现，肌少症前期组（ HR=1.22，95% CI：1.05~1.43）、肌少症组（ HR=1.33，95% CI：1.04~1.71）相比于非肌少症组发生心血管疾病的风险显著升高 ^{［ 177 ］} 。但另一项基于日本老年人临床病例数据的回顾性队列研究（ n=716）发现，肌少症与心血管疾病发生风险可能无显著关联（ HR=1.46，95% CI：0.57~3.74）^{［ 178 ］} 。指南工作组汇总以上2项队列研究的证据 ^{［ 177 , 178 ］} ，相较非肌少症患者，肌少症患者患心血管风险升高23%（ HR=1.23，95% CI：1.04~1.43）。目前肌少症继发心血管疾病的证据较少，未来还需更多高质量研究予以证明。

推荐说明：肌少症患者的肌肉损害可导致一系列运动系统相关的不良后果，其中跌倒与骨折最为常见。目前证据表明，肌少症可显著升高跌倒 ^{［ 158-164 ］}和骨质疏松性骨折的发生风险^{［ 164-166 ］} ，但与其他类型骨折的关系仍存在争议 ^{［ 167-171 ］} ，这可能是因为不同部位的骨折发生风险不一致导致的异质性。证据表明，肌少症患者不同部位的骨折发生风险存在差异，男性肌少症患者以髋部、踝关节骨折多见，而女性患者以椎骨、髋部骨折多见，而髋部和脊柱是骨质疏松性骨折的常见发生部位^{［ 179 ］} 。目前证据表明肌少症也可能会升高发生骨质疏松症的风险，但存在性别差异，这可能也与骨质疏松性骨折的多发部位存在男女性别差异有关。肌少症的这些并发症相互密切关联，骨质疏松症患者骨密度降低增加跌倒的风险，跌倒、骨质疏松均可导致骨折，骨折后卧床又可促发骨质疏松症 ^{［ 180 ］} 。残疾的发生与死亡风险升高密切相关，是肌少症的严重并发症 ^{［ 111 ， 157 ， 174 , 175 ］}，肌少症患者常因意外跌倒而导致残疾。除了肌少症与残疾关系的直接证据，也有许多证据表明肌少症的重要特征包括低肌量、低肌力、低步速等与残疾发病率升高有关^{［ 181-184 ］} 。此外，在心血管疾病方面，临床证据集中于肌少症与动脉粥样硬化性心血管疾病的相关性^{［ 185-187 ］}。尽管整体而言，纵向研究仍相对缺乏，但一些研究结果提示肌少症可能是心血管疾病的危险因素 ^{［ 177 , 178 ］}。同时，也有研究显示，腰围身高比可作为一种简便的指标来评估正常BMI维持性血液透析患者的肌少症性肥胖患病风险^{［ 188 ］} 。

五、总结与展望

本指南针对肌少症领域的重要问题，系统回顾了诊断、筛查、治疗、危险因素和预后的相关证据，提出了18条推荐意见。指南工作组提倡我国肌少症领域医务工作者在临床实践中参考本指南中各项推荐意见，并结合患者的共病状态、合并用药、管理目标和个人偏好来进行肌少症的个体化管理。指南工作组也建议医务工作者积极向肌少症患者及其家属宣教肌少症管理的必要性与益处。值得注意的是，目前肌少症的危险因素仍不完全明确，部分肌少症治疗方法的证据质量也相对偏低，这提示探明肌少症的危险因素、进一步开发更加安全有效的治疗方法仍然是肌少症领域未来研究重点之一。

本指南制订专家委员会名单（按姓氏汉语拼音排序）

指导专家组：雷光华［中南大学湘雅医院骨科，国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）］；唐佩福（解放军总医院骨科医学部）；翁习生（中国医学科学院北京协和医院骨科）；于普林（北京医院国家老年医学中心）

执笔专家组：王伊伦、曾超、魏捷、吴紫莺［中南大学湘雅医院骨科，国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）］

编写专家组：白晓春（南方医科大学基础医学院）；白希壮（辽宁省人民医院骨科）；陈琼［中南大学湘雅医院老年医学科，国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）］；陈志伟（南华大学附属第一医院关节运动科）；丁国宪（南京医科大学第一附属医院老年内分泌科）；董世武（陆军军医大学生物医学工程与影像医学系）；高曙光［中南大学湘雅医院骨科，国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）］；胡家安（上海交通大学医学院附属瑞金医院老年病科）；胡永成（天津医院骨与软组织肿瘤科）；胡予［复旦大学附属中山医院老年病科］；康琳（中国医学科学院北京协和医院老年医学科）；李斌（苏州大学骨科研究所）；李长俊［中南大学湘雅医院内分泌科，国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）］；李宇晟［中南大学湘雅医院骨科，国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）］；林剑浩（北京大学人民医院骨关节科）；刘静民（清华大学体育部）；刘娟（南京医科大学第一附属医院老年内分泌科）；刘亚军（北京积水潭医院脊柱外科）；刘幼硕（中南大学湘雅二医院老年医学科）；毛拥军（青岛大学附属医院老年医学科）；秦彦国（吉林大学第二医院关节外科）；沈彬（四川大学华西医院骨科）；王涤非（中国医科大学附属盛京医院老年医学科）；王福俤（浙江大学医学院营养与粮食安全研究所）；王娟（河北医科大学第三医院关节骨科）；王宁（中南大学湘雅医院骨科）；王晓明（空军军医大学西京医院老年病科）；王伊伦（中南大学湘雅医院骨科）；肖文峰［中南大学湘雅医院骨科，国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）］；肖勇兵（中南大学湘雅医院骨科）；熊依林［中南大学湘雅医院骨科，国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）］；闫景龙（哈尔滨医科大学附属第二医院骨外科）；阎作勤（复旦大学附属中山医院骨科）；杨磊（哈尔滨医科大学附属第一医院骨科）；杨佩（西安交通大学第二附属医院骨关节外科）；杨云梅（浙江大学医学院附属第一医院老年医学科）；曾超［中南大学湘雅医院骨科，国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）］；张存泰（华中科技大学同济医学院附属同济医院老年医学科）；周宗科（四川大学华西医院骨科）；邹卫国［海南医科大学（海南省医学科学院）］

外审专家组：陈廖斌（武汉大学中南医院关节与运动医学科）；程黎明（同济大学附属同济医院脊柱外科）；董碧蓉［四川大学华西医院老年医学科，国家老年疾病临床医学研究中心（华西医院）］；范存义（上海交通大学医学院附属第六人民医院骨科）；蒋青（南京大学医学院附属鼓楼医院运动医学与成人重建外科）；林展翼（广东省人民医院老年医学科）；刘晓红（中国医学科学院北京协和医院老年医学科）；鲁翔（南京医科大学附属逸夫医院老年医学科）；吴新宝（北京积水潭医院创伤骨科）；杨柳（陆军军医大学西南医院关节外科）；余斌（南方医科大学南方医院创伤骨科）；余家阔（清华大学附属北京清华长庚医院骨科与运动医学中心）

系统评价与方法学专家组：刘科（中南大学湘雅医院骨科）；孟繁强（中南大学湘雅医院骨科）；沙婷婷（老年骨关节疾病防治教育部重点实验室）；王昊晨（中南大学湘雅医院骨科）；魏捷［中南大学湘雅医院骨科，中南大学湘雅公共卫生学院，国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）］；吴紫莺（中南大学湘雅医院骨科）

利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突

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