华西临床微生物
病例分享
甄氏外瓶霉致
皮肤暗色丝孢霉病一例
主要病史特点
患者女，53岁，农民。右手臂多发性暗红色斑块、结节，囊肿瘢痕，部分皮肤表面脱屑，无瘙痒、刺痛等自觉症状。未见明显斑丘疹、水疱、大疱、脓疱等特殊皮疹（图1）。
患者否认外伤史，自述有长时间艾灸经历，艾灸一段时间后出现黑色小点，后期有破溃流脓现象。有“乳腺癌、肾病综合症”病史。
本次患者于华西医院皮肤科就诊，疑似真菌感染，取病理组织行真菌培养。
图1：右手臂多发性暗红色斑块、结节，囊肿瘢痕，部分皮肤表面脱屑
诊断、治疗与预后转归
相关实验室检查
真菌学检查
取病理组织接种于沙氏培养基（SDA），置于28℃进行孵育，5天后生长出淡黑色，圆顶形绒样质地菌落(图2)，转SDA纯培养孵育7天后，可见灰色气生菌丝生长（图3）。
取SDA上菌落，采用乳酸酚棉兰染色，镜下可见酵母样的芽生孢子，基部膨胀可呈链状，其顶端延长变细呈颈样，产生环痕孢子，产孢细胞呈火箭样（图4）。真菌小培养下可见分枝分隔菌丝，环痕产孢，呈圆形或椭圆形，分生孢子聚集在环痕梗顶端（图5），培养过程中无杂菌生长，28℃及35℃均生长良好。结合菌落形态、棉兰染色镜检及电镜下形态（图6）初步鉴定为甄氏外瓶霉。
将SDA上培养出的菌落进行测序，鉴定为Exophiala jeanselmei（甄氏外瓶霉）。药敏试验结果显示：该菌对伊曲康唑，泊沙康唑和伏立康唑较敏感。
图2：SDA培养5天
图3：转SDA纯培养7天
图4：乳酸棉兰染色镜下形态
图5：真菌小培养镜下形态
图6：真菌电镜下形态与皮炎外瓶霉十分相似
皮损组织病理学检查
右上肢：表皮大致正常，真皮浅中层成片上皮样肉芽肿，肉芽肿周围淋巴细胞、浆细胞及少量中性粒细胞浸润，可见真菌孢子（图7）。六胺银染色查见较多真菌孢子（图8）。符合深部真菌病。
图7：病理检查镜下形态
图8：六胺银染色镜下形态
诊断 ：根据临床表现、真菌形态学、组织病理学、分子生物学等检查结果，诊断为甄氏外瓶霉引起的暗色丝孢霉病。
治疗：由于暗色丝孢霉病单纯口服抗真菌药物难以清除病灶，因此治疗方案多采用系统性真菌药（伏立康唑、泊沙康唑、两性霉素B和5-FC）联合外科手术或物理疗法等综合治疗。
出院和随访：治疗8周后，患者病情好转，皮肤破溃处愈合（图9）。
图9 ：患处明显改善，破溃处愈合
思考与讨论
暗色丝孢霉病是一组由暗色真菌引起的浅表、皮肤、皮下组织或系统性感染疾病，以皮肤和皮下组织感染最常见，在我国已有多篇报道。该类疾病临床表现为浸润性斑块、疣状斑块、皮下脓肿、脓性块、溃疡性疣状损害等。
甄氏外瓶为外瓶霉属，是一类致病性暗色真菌，广泛存在于自然界中，常引起暗色丝孢霉病、足菌肿、皮下脓肿、着色芽生菌病样感染、真菌性角膜炎等。该类真菌常见于热带和亚热带地区，感染人群多为土壤和植物接触者，在免疫功能等低下的患者中致病性更强。暗色丝孢霉病常因外伤、异物接种或吸入引起感染。在免疫功能受抑制的情况下，真菌病原体可由原发病灶进入各器官组织，引起侵袭性或系统性感染，严重者可危及生命。
本病例患者虽无明确外伤史，但有长时间艾灸导致皮肤受损史，考虑可能是由于艾灸所致轻微外伤后接触致病菌引起的感染。此外，患者有肿瘤等疾病，免疫功能较健康人群差，这也为甄氏外瓶霉感染创造了条件。
专家点评
甄氏外瓶霉广泛存在于自然界中，常引起足菌肿和皮下脓肿。本案例通过真菌培养（菌落形态、染色镜检）、测序、电镜及病例组织学检查等手段为临床疾病诊断提供重要的参考依据。
编辑：唐思诗
