华西临床微生物
病例分享
外伤导致NTM感染病例分析
主要病史特点
主诉：左眼被石头击伤18小时。
现病史：患者邓某，女，54岁，10月24日入院。入院前18小时，患者被割草机弹起的石子击中左眼，当即感左眼视力下降，疼痛不适，无头晕，呕吐。
专科查体：VOD 1.0 VOS HM/10cm ，右眼眼压13.4mmHg，左眼眼压27.6mmHg，右眼外眼(-)，结膜无充血，角膜透明，KP(-)，前房深度正常，AR（-），左眼外眼（-），结膜混合充血，角膜缘9点钟位隆起，可见不规则裂伤，裂口周围角膜水肿浑浊，裂口处大量色素膜嵌顿，表面渗出膜覆盖，KP(+)，鼻侧前房偏浅，AR（++），瞳孔不规则，对光反射迟钝，晶状体浑浊，晶体脱位，玻璃体腔血性浑浊。
既往史：一般情况良好，否认肝炎、结核或其他传染病史，预防接种史不详，无过敏史，无手术史，无输血史，无特殊病史。
相关实验室检查
检查结果
辅助检查：CT双眼轴位+冠状位扫描：左眼玻璃体内高密度结节伴放射状伪影，约0.6cm，考虑异物，伴玻璃体内出血。左眼环前份稍毛糙，可疑小结节状稍高密度影，积血待排。左眼晶状体位置可疑略后移。左眼神经及眼外肌未见中断。眼眶未见错位骨折。
实验室血常规、凝血、生化，尿常规，输血全套未见异常。
微生物检查
24日送检玻璃体液培养一对
需氧瓶报阳时间：3天13小时21分
初次报阳革兰染色，菌量少染色不定，G+b？(革兰X1000)
转种BAP和CA，36℃、6.5%CO2孵育
布鲁克MALDI TOF鉴定结果为：新金色分枝杆菌(Mycobacterim neoaurum CCUG39117) Score 2.17
MPT64抗原检测（-）
NTM药敏检测：接种NTM药敏板48小时后
读取结果如下：（结果判定依据CLSI M62 Table 6 Antimycobacterial Agents and Breakpoints for Testing Rapidly Growing Mycobacteria）
PNB(对硝基苯甲酸) + ， TCH(噻吩-2羧酸肼) +
诊断、治疗与预后转归
诊断 ：1.左眼球异物、2.左眼球感染性眼内炎、3.左眼玻璃体积血、4.左眼球贯穿伤、5.左眼晶体脱位、6.左眼外伤性白内障、7.左眼视网膜分支动脉阻塞
治疗：入院后完善术前检查，无绝对手术禁忌，于2022-10-24局麻下行“左眼球內磁性异物取出+玻璃体切除+白内障囊外摘除+硅油填充+角膜裂伤清创缝合术”，术后予以万古霉素、头孢他啶等抗感染对症处理。
出院和随访：患者病情稳定，恢复可，于10月27日出院，出院带药：典必殊（妥布霉素地塞米松）眼液，溴酚酸钠眼液，阿托品凝胶。出院后门诊随访病情稳定，恢复良好。
思考与讨论
患者手术切除了玻璃体，直接去除病灶，那么玻璃体液培养出的新金色分枝杆菌还是否具有临床意义，是污染还是致病菌？要回答这个问题，我们得从NTM的构成与其对机体的感染特点入手。
1.分枝杆菌属（抗酸染色阳性）主要分为三大类，一个是结核分枝杆菌复合群（人结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、⾮洲分枝杆菌、田鼠分枝杆菌等），还有非结核分枝杆菌（NTM）和麻风分枝杆菌。NTM是指除结核分枝杆菌复合群和麻⻛分枝杆菌以外的其他分枝杆菌。根据NTM生长速度及产色情况来分类的话，大致可以分为4种：1、光产色分枝杆菌2、暗产色分枝杆菌3、不产色分枝杆菌4、快速生长分枝杆菌。
2.主要根据生长速度来分类NTM：在固体培养基上培养小于或等于7天就可以获得肉眼可见菌落的NTM，称之为快速生长型分枝杆菌（rapidly growing mycobacteria，RGM），快速生长型分枝杆菌包括脓肿分枝杆菌复合群（脓肿分枝杆菌脓肿亚型、马赛亚型、博莱亚型）、龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌、耻垢分枝杆菌等。
3.而如果需要大于7天才能在固体培养基上获得肉眼可见菌落的NTM，就是慢生长型分枝杆菌（slowly growinggrowing mycobacteria，SGM），慢生长型分枝杆菌包括堪萨斯分枝杆菌、鸟-胞分枝杆菌复合群、海分枝杆菌、蟾蜍分枝杆菌等。
4.根据2013年31省收集的4917抗酸阳性痰标本中317株NTM菌株（317/4917，6.4% ）可估计中国最常分离NTM分布为：1、脓肿分枝杆菌复合群（36.0%），2、鸟胞内分枝杆菌复合群（34.1%），3、堪萨斯分枝杆菌（9.8%）；三者占总NTM的79.9%。
5.根据2019-2022年华西医院结核培养阳性统计分析可知NTM感染成逐年上升趋势。
6.NTM可引起不同部位的感染，属于条件致病菌；最常见的为肺部，其次为皮肤、软组织、淋巴结及播散型，以潮热地带为多见。NTM在环境中普遍存在，其可以在很多物体表面形成生物膜，从而使之能够抵御外界不利因素，帮助其在自然界或者物体表面长期存活。已经发现的NTM超过190余种，仅少部分与人类致病相关，分为疾病来源与非疾病来源。人的感染途径为水和土壤，目前除发现脓肿分枝杆菌在囊性纤维化患者中存在人与人之间传播外（需进一步研究证实），没有发现其他NTM感染在人与人之间、动物与人之间传播，这是与结核通过飞沫来进行传播的流行病学显著不同的地方。NTM主要感染分布见下表：
7.由于大多数致病性NTM对包括传统抗MTB药物在内的各种抗生素高度耐药，且不同菌种耐药性差异大，从下表所示MTB和常见NTM用药可知。
8.因而NTM鉴定到种以及体外药敏实验非常重要。目前鉴定到种的手段有：1）基质辅助激光解析/电离飞行时间质谱（MALDI TOF），2）基于实时PCR平台的多色溶解曲线分析技术，3）二代测序（NGS）。
9.目前NTM治疗主要以药物为主，然而近年来外科治疗已逐步成为NTM尤其是RGM感染重要的治疗方法，手术治疗的目的是引流局部脓肿、清理坏死组织，有助于局部细菌的清除和伤口的愈合。
10.新金色分枝杆菌属于RGM中的早期产色素型，1972年由日本学者在土壤中发现，目前全球报道感染病例<20例，属于罕见致病菌。患者眼球炎性指标KP(+)，AR(++)无特异性，而且玻璃体培养仅一瓶需氧瓶阳性，缺乏连续性，患者也无相关治疗转归过程，所以考虑培养菌为污染所致可能性大。
专家点评
NTM与MTB不仅在形态和构成上非常类似，而且由它们所致的感染症状和影像学表现也常常相同；然而两者在治疗用药上却千差万别，因此准确鉴定出菌种 和相关体外药敏对于NTM病的诊疗意义重大。本例中玻璃体液培养分离的新金色分枝杆菌，其致病报道罕见，仅一瓶需氧瓶阳性，缺乏确切的病原学依据和完整的诊疗过程，因此考虑为污染菌的可能性大。
参考文献
[1] .CLSI，M62，2021
[2].Karen C. Carroll［美］，Michael A. Pfaller[美].临床微生物学手册.第12版.北京：中华医学电子音像出版社，2021
[3].王辉，任健康，王明贵.临床微生物学检验.北京：人民卫生出版社，2019
[4].Liu et al. Infect Dis Poverty (2021) 10：59
[5] 中华医学会结核病学分会. 非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志， 2012， 35(8)：572-580.
编辑：林曦
