女性急腹症，无论是宫外孕还是急性胰腺炎，都比较棘手。
患者，女，34 岁，体型肥胖，于 8 月 5 号无明显诱因出现剑突下持续性胀痛，初时疼痛程度轻，与进食无明显相关性，后范围逐渐扩大至全腹，疼痛程度逐渐加重，伴有全腹明显腹胀，伴恶心、呕吐，呕多次黄色胃内容物，伴少量阴道流血，偶有反酸、嗳气，伴纳差，伴有尿频，无明显尿急、尿痛，自诉伴发热，未测体温，无畏寒、寒战，无腹泻、便血、黑便，无肛门停止排气、排便，自行用早孕试纸测试阳性，后腹痛不能自行改善，遂于 8 月 6 日凌晨 5 点至我院急诊就诊。
查血常规示白细胞计数升高为 21.07x10^9/L，中性粒细胞比例 89.4%，CRP 正常。如图 1：
生化查淀粉酶正常，空腹血糖为 10.82 ↑ mmol/L，钠低，尿素氮正常，肌酐低。如图 2：
观察该患者血清呈乳糜状（图 3），跟临床沟通后增加血脂 7 项，结果显示该患者 TG 93.19 ↑ mmol/L，TC 23.38↑ mmol/L，图 4：
脂肪酶 140.4 U/L，为参考值上限的 2 倍多，如图 5：
ALT、AST、TBA 正常，白蛋白正常，如图 6：
心梗 3 项正常：
血气分析 pH 值正常，PO2 正常，离子钙稍低，全血葡萄糖 10.9 mmol/L，全血乳酸高 3.12 mmol/L（图 8）：
该患者持续性腹部痛，该患者的 HCG 结果显示 48.12 IU/L，不排除异位妊娠的可能。如图 9：
该患者是早孕还是异位妊娠？阴道彩超检查结果如下（图 10）：
同时查该患者尿常规 ，结果如图 11，尿红细胞升高，尿糖微量，酮体 3+。
追问病史：平素月经规则，末次月经 7 月 9 日，曾在外院行胚胎移植术（具体不详），近 4 天前护理发现阴道有较多血性分泌物，有异味，妇科医师意见如下：体外受精胚胎移植术后生化妊娠？嘱继续追踪 HCG 结果，完善白带常规、阴道分泌物支原体衣原体检查及阴道分泌物培养，注意阴道流血情况，妇科随诊。
患者签字弃胎后予完善全腹 CT，CT 结果提示急性胰腺炎（图 12）。
临床根据该患者有明显上腹部疼痛表现，神志谵妄，查脂肪酶 2 倍以上增高，接检验科电话回报血甘油三酯 > 27 mmol/L（大于检测上限，最终结果待稀释才能发，检验科先电话告知临床此患者为高甘油三酯血症），诊断急性胰腺炎（脂源性）明确，病情危重，又因为该患者有阴道流血，查血 HCG 虽阳性但 B 超没有发现宫内孕囊，经患者家属同意后转 ICU 行血浆置换、血液滤过治疗，并予抑制胰酶释放、抑制胰酶活性、抑酸、改善循环、灌肠等治疗，后患者腹痛缓解，立即予心电监护，开放深静脉，补液扩容、抗感染、抗炎、抑制胰酶、抑酸、解痉、维持水电解质平衡、营养支持等对症治疗，拟行血浆置换及连续性血液净化治疗[1,3,5,6]。
该患者进 ICU 经过抢救后，尚未脱离生命危险，仍有 ARDS、休克、败血症等风险，需继续行血液净化、血浆置换等治疗。
6 号第一次血浆置换术后，血脂 7 项结果图 13，TG 水平明显下降为 13.27 mmol/L，但是仍然明显高于 5.65 mmol/L。
根据 2021 年中国急性胰腺炎诊疗指南中推荐意见六：将血清 TG 水平快速降低至 5.65 mmol/L 以下是治疗高甘油三脂血症性急性胰腺炎（HTG-AP）的关键。高甘油三酯血 (HTG) 与 HTG-AP 互为因果，HTG 即是 HTG-AP 的病因，又是导致 HTG-AP 患者病情不断恶化的诱因[2]。
CHRISTIAN 等研究发现，血清 TG 水平 > 5.65 mmol/L 的 HTG-AP 患者胰腺炎复发率是血清 TG 水平 < 5.65 mmol/L 者的 2 倍，因此，迅速降低血清 TG 水平从而中断 TG 和炎性反应之间的恶性循环是救治 HTG-AP 患者的核心环节[1,2,6]。
7 号继续连续血液净化治疗等处理，复查血脂 7 项及肝功能如下，血糖 9.87 mmol/L，TG 下降为 5.73 mmol/L，血淀粉酶仍然不高为 102 U/L。（图 14）
尿淀粉酶高（图 15）：
8 月 11 日血 Rt 六分类 + CRP：白细胞计数较之前下降，为 14.80x10^9/L，血小板 369x10^9/L，中性粒细胞比例 83.6%，超敏 C 反应蛋白仍高，为 116.71 mg/L；凝血 6 项：D 二聚体 5.05 μg/mL，纤维蛋白 (原) 降解产物 18.00 mg/L；血脂 7 项：甘油三酯 4.71 mmol/L，总胆固醇 6.40 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 3.35 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.05 mmol/L，复查淀粉酶仍然不高。
13 号复查结果如下，GLU 8.27 mmol/L，TG 3.61 mmol/L（图 16）。
14 号复查 HCG 及 PROG 结果如下图 17：
妇科会诊：该患者经阴道彩超及腹部 B 超均未查到孕囊，且患者暂无明显下腹疼痛，无阴道流血增多，仍认为是生化妊娠。
14 号腹部 CT 提示胰腺炎有好转（图 18）
13 号复查血脂下降至＜ 5.25 mmol/L，开放饮食后无不适，病情稳定后转出 ICU 至消化内科进一步治疗，转入后继续予上述对症治疗，后患者无再发腹痛，复查 CRP、PCT 逐步下降至大致正常，复查上腹增强 CT 未见胰腺坏死等表现。8 月 19 日血 Rt 六分类 + CRP：超敏 C 反应蛋白 4.43 mg/L，白细胞计数 5.59x10^9/L，中性粒细胞比例 65.1%。（图 19）
考虑病情稳定，予办理出院。
该患者腹痛入院会诊 3 次，5 小时再从消化内科转到 ICU，病情危急严重。因患者是育龄期妇女，急腹症宫外孕？泌尿道感染？急性胰腺炎？都有可能。
1）育龄期女性出现急腹症，应先排除宫外孕，阴道 B 超探查孕囊联合 HCG 检测可以排除 78.4% 的早期宫外孕[7]。本案例根据患者 IVF 的病史及阴道 B 超和 HCG、孕酮的检测基本排除宫外孕，为生化妊娠。
检验科在观察到脂血标本联合临床诊断腹部疼痛，及时与临床医生沟通，增加项目并将 TG > 27 mmol/L 及时电话通知临床，协助临床及时掌握病情。TG 的水平跟急性高脂血症性胰腺炎的治疗方案有直接的关系。根据 2021 年中国急性胰腺炎诊疗指南的诊断标准以下 3 项中符合两项即可诊断为急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）：① 上腹部持续性疼痛；② 血清 LPS、AMY 至少高于正常上限值 3 倍；③ 腹部影像学检查结果符合急性胰腺炎影像学改变[2]。2021 年高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识的诊断标准首先：符合 AP 的诊断标准。另外加上 TG > 11.3 mmol/ L 或血清 TG 水平为 5.65~11.3 mmol/L 但血清呈乳糜状且排除引起 AP 的其他病因则 HTG-AP 诊断成立[1]。该患者符合 AP 的 ①③ 项的诊断标准，同时 TG > 11.3 mmol/ L, 按照急性高脂血症性胰腺炎的治疗方案，该患者持续进行血液净化治疗效果明显，病情快速得到控制，并最终康复出院。
急性胰腺炎根据病因分为 ① 急性胆源性胰腺炎，② 急性高脂血症性胰腺炎，③ 急性酒精性胰腺炎。近几年，急性胆源性胰腺炎稳居急性胰腺炎首位，而高脂血症性急性胰腺炎超过急性酒精性胰腺炎跃居第二位[1,5]。这可能与国内饮食习惯的改变有很大关系，高脂高糖高蛋白饮食习惯导致血脂升高。Havel 理论即游离脂肪酸（FFA）假说提出，血液中乳糜微粒阻塞胰腺的毛细血管导致 TG 脂蛋白代谢分解的 FFA 在胰腺聚集、造成胰腺微循环障碍及钙超载，最终引发 HTG-AP。[1]
急性高脂血症性胰腺炎「诱因隐匿、淀粉酶水平不升高或者升高不明显」导致 HTG-AP 早期极易被漏诊，误诊，同时 HTG-AP 发病年轻化及病情较快向重症发展，且合并症多，检验工作者在看到临床诊断为腹部疼痛而血清脂浊的时候，可以加做甘油三酯项目，并电话跟临床沟通告知血清脂浊和 TG 的值，避免误诊、漏诊急性脂源性胰腺炎，让 HTG-AP 的患者尽早得到救治。
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