含铋剂的四联疗法是治疗 Hp 感染性疾病的常用方案，用药方案包括抑酸剂质子泵抑制剂 + 2 种抗生素 + 铋剂，几种药物能够相互协同，在良好的胃部环境下根除 Hp。
研究发现，相比于传统的质子泵抑制剂，钾竞争性酸阻断剂表现出更显著的抑酸优势与安全性，半衰期更长，能更持久地抑酸，从而为抗生素发挥作用创造良好条件。
富马酸伏诺拉生的药理作用 [1]
富马酸伏诺拉生是一种新型的钾离子竞争性酸阻断药，不需要酸激活，其主要通过竞争性结合壁细胞 H + /K + —ATP 酶的钾离子结合位点，阻断钾离子与该酶结合，抑制胃酸分泌。相较于质子泵抑制药 (PPI) ，富马酸伏诺拉生具有酸稳定性、起效迅速的特点，血药浓度可以在 1.5 ～ 2.0 h 内达峰，半衰期 ( 6 ～ 8 h) 较 PPI 明显延长。其主要通过 CYP3A4 代 谢，部分通过 CYP2B6、CYP2C19、CYP2D6、SULT2A1。
与 PPI 不同的是，其受 CYP2C19 代谢影响小，因此在 CYP2C19 快代谢基因型人群中也有很好的抑酸效果。一项随机、开放标签、双周期交叉临床试验结果显示，健康志愿者连续服用富马酸伏诺拉生后第 1 天、第 7 天胃内 pH≥4 时间百分比明显高于服用艾司奥美拉唑及雷贝拉唑组。既往研究表明持续更长时间的胃内 pH＞4 是成功根除幽门螺杆菌的关键因素之一。因富马酸伏诺拉生有起效迅速、抑酸充分，且受 CYP2C19 影响小等特点，近年来逐渐应用于幽门螺杆菌根除治疗中。
富马酸伏诺拉生在三联根除治疗中的表现 [1]
2016 年以来有多项临床研究，比较基于富马酸伏诺拉生的三联根除方案与传统基于 PPI 的根除方案的疗效，也有相关的 Meta 分析对比基于富马酸伏诺拉生根除方案与基于 PPI 的根除方案疗效。
一项多中心、随机对照、双盲、平行组临床试验，在有溃疡病史的患者中比较了富马酸伏诺拉生三联根除方案 ( 富马酸伏诺拉生 20 mg + 阿莫西林 750 mg + 克拉霉素 200 /400 mg，bid) 与 PPI 三联根除方案 ( 兰索拉唑 30 mg + 阿莫西林 750 mg + 克拉霉素 200 /400 mg，bid) ，结果显示富马酸伏诺拉生组根除率为 92.6%，显著高于 PPI 组的 75. 9%，2 组间差异有统计学意义。
一项纳入 1 个随机对照研究、9 个回顾性研究的 Meta 分析显示富马酸伏诺拉生三联方案根除率显著高于 PPI 三联根除率 ( 87. 9% vs 72. 8%)。两种方案的不良反应无显著性差异。2022 年发表的一项网状 Meta 分析纳入了 68 项随机对照临床试验，研究进行了富马酸伏诺拉生三联方案与 PPI 三联方案、铋剂四联等方案配对比较分析，富马酸伏诺拉生的三联根除方案整体根除率显著高于 PPI 三联方案 ( 91.4% vs 75.7%) ，也高于铋剂四联方案 ( 91.4% vs 81.3%)。
基于富马酸伏诺拉生的二联根除治疗 [1]
在上世纪 90 年代，就出现了基于 PPI 和阿莫西林的高剂量 ( 阿莫西林 ≥2 g /天) 、高给药频率 ( PPI ≥2 次/天) 的二联疗法，该方案有较高的根除率，但因患者依从性等原因，目前主要作为补救治疗方案。幽门螺杆菌根除率与 PPI 的强度、胃内 pH ≥4 的时间比例密切相关，对于 PPI － 阿莫西林二联疗法，PPI 的强度尤为关键。富马酸伏诺拉生在起效时间、pH ≥4 时间比例上优于 PPI。
一些研究表明富马酸伏诺拉生联合阿莫西林的二联治疗方案并不劣于基于富马酸伏诺拉生的三联治疗方案。SUZUKI 等近期发表了一项多中心、随机对照研究，该研究将 335 例幽门螺杆菌阳性患者随机分为二联治疗组 ( 富马酸伏诺拉生 20 mg + 阿莫西林 750 mg，bid) 和三联治疗组 ( 富马酸伏诺拉生 20 mg+ 阿莫西林 750 mg + 克拉霉素 200 mg，bid) ，2 组用药周期均为 7 d，2 组意向性 (ITT) 分析根除率分别为 84.5% 和 89.2%，2 组之间差异无统计学意义。
富马酸伏诺拉生片联合铋剂的四联方案在幽门螺杆菌感染所致十二指肠溃疡中的应用 [2]
有研究显示富马酸伏诺拉生片联合铋剂的四联疗法是治疗 Hp 感染所致 DU 的有效方案，能快速改善患者临床症状，促使炎症反应缓解，安全性高。
富马酸伏诺拉生片联合铋剂的四联疗法能更快地改善患者症状。在胃酸分泌的最后一个环节中，胃壁细胞中的 H+ 被质子泵酶运输穿过顶体细胞顶端的管状空间时，会有等量 K+ 被反向运输。依据该机制，临床研发了钾竞争性酸阻断剂，富马酸伏诺拉生片正是该类型药物之一。
钾竞争性酸阻断剂能通过和 K+ 竞争抑制质子泵酶活性，促使胃内 pH 值升高。质子泵抑制剂在发挥作用时首先要质子化，而并非所有的质子泵都时刻处于活化状态，往往在进食后才会有大量质子泵产生，促进胃酸分泌。富马酸伏诺拉生片有着更高的解离常数且呈现弱碱性，进入胃部后会迅速与质子泵酶结合，能更快发挥作用。
富马酸伏诺拉生片有着足够长的半衰期，与其具备的磺酰基有着移动静电屏障有关。这可使该药物缓慢解离，在体内更持久地发挥抑酸作用。相比于血药浓度下降速度更快的质子泵抑制剂，富马酸伏诺拉生片在夜间依旧能够发挥较强的抑酸作用。
指南推荐 [3]
推荐意见：对于含 PPI 的铋剂四联方案和含 P-CAB 的铋剂四联方案，均被推荐作为 H.pylori 感染初次和再次根除治疗方案。
实施建议：使用铋剂四联方案根除治疗 H.pylori 感染时，PPI 的用法为：奥美拉唑 20 mg、艾司奥美拉唑 20 mg、雷贝拉唑 10 mg、兰索拉唑 30 mg、泮托拉唑 40 mg、艾普拉唑 5 mg，餐前 0.5 h 口服，推荐疗程为 14 d；P-CAB 的用法为伏诺拉生 20 mg、2 次/d。
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参考文献：
1. 基于富马酸伏诺拉生的幽门螺杆菌根除治疗方案的现状，中国临床药理学杂志，第 38 卷第 20 期 2022 年 10 月 (总第 370 期)。
2. 富马酸伏诺拉生片联合铋剂的四联方案在幽门螺杆菌感染所致十二指肠溃疡中的应用，《基层医学论坛》,2024 年第 28 卷第 32 期。
3.2022 中国幽门螺杆菌感染治疗指南，中华消化杂志, 2022,42(11): 745-756。
