奥美拉唑是临床中常用的治疗药物，属于常用的质子泵抑制剂，可通过与胃壁细胞质子泵相结合，从而达到抑制质子泵活性的目的， 阻断细胞壁对酸性物的分泌，对胃内部环境进行有效的改善，降低胃酸对胃的刺激，达到缓解病情，提高疗效的目的。
西咪替丁属于临床中常见特异竞争性 H2 受体拮抗剂, 主要通过对 H2 受体拮抗而减少胃酸分泌，提高对胃酸的抑制效果，从而为创面的愈合提供优质的环境。
两者在临床上存在联合使用的情况，联合使用到底合不合理，接下来从两者进行逐一分析。
处方一：患者，男，65 岁，临床诊断：胃食管反流性疾病。
处方开具：奥美拉唑肠溶胶囊 20 mg bid；西咪替丁 0.4 g qn
处方二：患者，女，55 岁，临床诊断：胃溃疡
处方开具：奥美拉唑肠溶胶囊 20 mg bid；西咪替丁 0.4 g bid
奥美拉唑是临床中常见的质子泵抑制剂之一，其主要作用为选择性地对胃壁细胞质子泵酶活性进行抑制, 从而有效阻断胃酸分泌通道, 提高对胃壁细胞胃酸分泌的抑制效果, 为创面愈合提供了适宜的酸碱环境, 同时也能有效对胃黏膜微循环进行改善, 加强对胃泌素释放的刺激, 提高了机体形成代谢, 加快胃黏膜病灶的恢复。由于奥美拉唑在临床中具有较强的抑酸效果，且药效持久, 具有加强的特异性, 受到了临床中的广泛使用。
西咪替丁是临床中较为常见的 H2 受体拮抗剂, 是临床中针对应激性胃溃疡患者的常用治疗药物。西咪替丁在临床中又被称之为甲氰咪胍, 属于较为常用的组胺 H2 受体拮抗剂, 其主要作用为对胃酸分泌进行抑制, 可有效对患者夜间胃酸分泌进行抑制, 同时也能对因组胺、酚酞胃泌素、胰岛素以及食物刺激而导致的胃酸分泌进行抑制, 并能有效地对其酸度进行降低，对因化学刺激而诱发的腐蚀性胃炎具有较好的预防与保护效果, 同时对应激性胃溃疡等疾病具有显著疗效。
奥美拉唑说明书和中国药典临床用药须知均指出奥美拉唑抑制胃酸分泌的作用强、持续时间长，不宜同时服用其他抗酸剂或抑酸剂。
（一）胃食管反流
胃食管反流病（GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管引起反酸、烧心等症状，反流也可引起口腔、咽喉、气道等食管邻近的组织损害，出现食管外表现，如哮喘、慢性咳嗽、特发性肺纤维化、声嘶、咽喉炎和牙蚀症等。
中国胃食管反流诊疗规范（2023 版）[3]指出质子泵抑制剂（PPI）和钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）均为 GERD 初始治疗和维持治疗的首选药物。控制夜间酸突破（NAB）是 GERD 治疗的措施之一，NAB 指在服用 PPI 的情况下，夜间（当晚 22:00 至次日晨 08:00）胃内 pH 值＜4.0 的时间＞1 h。NAB 出现的原因尚不清楚，但可能与以下原因有关：
①夜间迷走神经激活，酸分泌剧烈；
②无食物刺激时，能被 PPI 结合的激活的质子泵数量少；
③夜间质子泵更新，逃逸 PPI 的作用。
研究提示睡前加用 H2 受体阻断剂可改善 NAB。2022 年美国胃肠病学院临床实践更新和美国胃肠病学会指南均指出，对于有持续性夜间症状、反流监测显示仍有夜间酸反流的患者，可在 PPI 治疗的基础上睡前加用组胺 H2 受体阻断剂，但需注意组胺 H2 受体阻断剂可能存在的快速耐药反应。
老年人胃食管反流中国专家共识（2023）[4]老年人难治性食管炎为双倍剂量 PPI 治疗 8 周后烧心、反流症状无明显改善。对于食管阻抗-PH 监测显示持续酸性反流的患者，建议加服睡前 H2 受体拮抗剂。
（二）消化性溃疡
消化性溃疡是指胃肠道黏膜被胃酸/胃蛋白酶消化造成的溃疡。目前临床上常用的抑制胃酸分泌药物有 PPIs 和 H2 受体拮抗剂（H2-RAs）两大类。PPIs 抑制胃酸分泌作用比 H2-RAs 更强，且作用持久，是治疗消化性溃疡的首选药物。若临床不能获得 PPIs，或使用 PPIs 有禁忌的情况下，可考虑选用 H2-RAs。
PPIs 常用药物有奥美拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉唑、雷贝拉唑和艾普拉唑等。一般为常规剂量 2 次/d，饭前口服。H2-RAs 常用药物有法莫替丁、雷尼替丁和西咪替丁等，常规剂量 2 次/d 维持治疗为 1 次/d，口服。治疗溃疡的疗程，通常十二指肠溃疡为 4～6 周，胃溃疡为 6～8 周。并未推荐质子泵抑制剂联合 H2-RAs 治疗消化性溃疡。
回到上述两张奥美拉唑联合西咪替丁的处方，「处方一」诊断为胃食管反流，使用奥美拉唑肠溶胶囊 20 mg bid，联合西咪替丁片 0.4 g qn，在使用奥美拉唑肠溶胶囊常规抑酸的同时在睡前服用西咪替丁预防夜间酸突破，使用合理。「处方二」诊断为胃溃疡常规使用两联抑酸药奥美拉唑肠溶胶囊 20 mg bid 联合西咪替丁片 0.4 g bid 使用不合理，过度抑酸可能导致肠道感染的发生风险，造成患者的经济负担等。
综上所述，奥美拉唑与西咪替丁能否联合使用要根据患者的具体疾病来评估，目前循证证据较高的资料推荐为联合用于治疗胃食管反流性疾病，且不推荐同时服用，仅在奥美拉唑常规使用时，西咪替丁在睡前服用预防夜间酸突破，临床不可随意联合使用，以免过度抑酸造成肠道感染等不良反应。
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参考文献
[1] 奥美拉唑肠溶胶囊说明书. 阿斯利康制药有限公司.2019 年 8 月 22 日
[2] 中国药典. 临床用药须知.2020 版
[3] 刘方旭, 许乐, 郑松柏, 中华医学会老年医学分会. 老年人胃食管反流病中国专家共识 (2023)[J]. 中华老年医学杂志,2023,42(8):883-896.
[4] 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组, 中华医学会消化病学分会胃肠功能性疾病协作组, 中华医学会消化病学分会食管疾病协作组, 肖英莲, 陈旻湖. 中国胃食管反流病诊疗规范 [J]. 胃肠病学,2023,28(10):597-607.
[5] 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会消化病学分会, 中华医学会全科医学分会, 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会, 消化系统疾病基层诊疗指南编写专家组. 消化性溃疡基层诊疗指南（2023 年）[J]. 中华全科医师杂志,2023,22(11):1108-1117.
