一名71岁男性（状态：新辅助化疗和小肠腺癌Whipple切除术后）在术后随访检查中发现肝酶升高。患者否认既往肝脏疾病史。肝脏检查显示丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高至92 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高至244 U/L，碱性磷酸酶（ALP）升高至1444 U/L。其他肝病原因检查结果均为阴性。鉴于患者手术史和ALP升高，临床对近端大胆管梗阻有所考虑，但影像学检查未见肝外或肝内胆管树异常。进行肝活检以明确诊断（图1）。
图1 肝活检抗酸染色（AFB）结果。（A,B）门静脉和小叶肉芽肿性炎症，伴有大量窦状隙巨噬细胞和紧邻汇管的形成不良的肉芽肿。肝窦扩张充血伴局部萎缩（C）AFB染色显示在巨噬细胞中发现罕见的分枝杆菌（圆圈）
诊断是什么？
肝活检显示汇管区扩张伴混合性组织细胞丰富的门脉炎症，以及胆管周围炎和轻微胆管反应。胆管完整，无胆管中心炎症或明显胆管病变。小叶实质表现为炎症，伴有大量窦状隙巨噬细胞，偶尔融合为形成不良的非坏死性肉芽肿，以及斑片状窦状扩张和充血伴局部萎缩。存在巨噬细胞吞噬血细胞（巨噬细胞胞浆内存在多个红细胞），但未发现病毒性病变。窦状隙小至中等大小的T细胞丰富，但T细胞克隆性检查结果呈阴性，排除T细胞肿瘤。没有发现纤维蛋白环肉芽肿。考虑对肉芽肿性肝炎的病因进行广泛鉴别诊断，包括感染性病因（如Q热、分枝杆菌感染）、药物或毒素损伤、淋巴增生性疾病、慢性胆道疾病和结节病。AFB染色确立分枝杆菌感染的诊断。随后，尿分枝杆菌检测也呈阳性结果。两次分枝杆菌培养均未见微生物生长。分子分枝杆菌菌种研究确定为牛分枝杆菌（Mycobacterium bovis）。患者接受了抗分枝杆菌感染的治疗，最近一次报告ALT和AST结果正常（ALP降低至158 U/L）。
肉芽肿性肝炎临床表现多样，特异性不强，患者往往只出现肝功能异常，却没有临床症状，因而易漏诊，但其通常能为潜在的疾病提供线索。本例是文献中罕见报道的牛分枝杆菌肝炎病例，它可能在肝胆术后患者中伪装成胆道疾病。对于肝脏肉芽肿的诊断，其形态学表现和出现位置可为病因诊断提供重要线索。此外，抗酸杆菌和真菌的特殊染色，偏振光下寻找滑石粉，以及免疫组织化学染色鉴定血液系统恶性肿瘤等，均可为诊断提供帮助。肝活检组织微生物培养对诊断结核分枝杆菌感染和其他感染性疾病的阳性率相对较低。
参考文献
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