膈肌是重要的呼吸肌，肺总吸气量的80%由膈肌负担，膈肌受损会严重影响通气和氧气输送[1]。临床麻醉工作中，常用的肌间沟臂丛神经阻滞、前路肩胛上神经阻滞、颈浅丛神经阻滞都有可能由于膈神经被阻滞导致同侧的膈肌活动度下降，进而呼吸功能储备减少而引起呼吸困难。为了实时、高效地明确同侧膈肌是否麻痹，我们应该掌握床旁超声对膈肌活动度的快速评估。近10 年，床旁超声作为一种快速、简便、准确的膈肌功能评估方法，越来越受到重视[2]。特别是处在呼吸崩溃边缘的患者，他们大多是COPD、肺心病、呼吸窘迫综合征等慢性肺部疾病患者，仅一侧膈神经，甚至是副膈神经被阻滞，膈肌活动度下降，就可能成为压垮患者呼吸代偿功能的最后一根稻草。为了明确患者在实施神经阻滞后有无对呼吸造成不良影响，我们可通过超声对膈肌进行扫查并作出初步判断[2]。床旁超声评估膈肌活动度，集快速、高效、无创等优点于一身，是麻醉医生必备的法宝，是患者呼吸评估的重要组成。正常胸腔内为负压，随着吸气动作启动，膈肌下降，胸腔内负压增大，外界空气进入肺内；呼气时，由于呼吸肌的主动收缩（主要是膈肌），胸腔内由负压变成正压，气体呼出。当膈肌麻痹时，用力呼吸时膈肌会随胸腔内正负压力转换而产生明显的矛盾运动（吸气上升呼气下降），同时平静呼吸时膈肌顶部上抬，进步一影响肺功能。患者的体位也影响膈肌的位置和活动，相同潮气量下平卧位时膈肌移动度最大。有研究证实，超声于患者平卧位评估膈肌功能时具有可重复性高、左右两侧及整体差异等优势[3]。
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呼吸与正常膈肌运动
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膈肌上抬与矛盾运动
02
膈肌活动度评估方法
1.M型超声法
①体位及超声探头摆放：选取频率为 3.5～5.0 MHz 的超声探头置于腋前线和锁骨中线间低位肋骨下缘[4]，稍微向上向深部倾斜，标志点指向外下方，同时向内侧、头侧、背侧移动使膈肌后1/3显像，Ｍ型超声能提供膈肌的运动模式，可量化膈肌的正常和异常运动，容易发现膈肌的矛盾运动。
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②借助肝脏，能获取很好的成像，在肝脏的顶部，即为超声图像的深面，能捕获到我们的膈肌超声图像，为一条连续的高亮的弧线。
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③在M型模式下，可见膈肌活动成一条上下波动的正弦线，测量该弦线的最高点与最低点的距离，即为右侧的膈肌活动度。左侧同理（tips:左侧需要借助脾脏，由于脾脏较肝脏小得多，且位置被肋骨遮挡，更加需要耐心测量[5]。
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正常膈肌活动度
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异常膈肌活动度
④与麻醉前比较,膈肌移动度降低≤25%为膈肌功能正常,25%＜膈肌移力度降低＜75%为膈肌部分麻痹,膈肌移动度降低75%、膈肌无运动或矛盾运动为膈肌完全麻痹[6]。![]()
成人膈肌活动度正常值(单位: cm) ①体位及超声探头摆放：将 10~15MHz 线阵探头放置于乳头下腋前线（Anterior axillary line）8、9肋间水平，观察到两肋骨之间可辨识的标志（胸膜线-膈肌-腹膜线），呼吸（Breathing）时膈肌上方的胸膜运动，将超声探头沿腋前线向尾端（Caudal）下移至能看到膈肌（Diaphragm）增厚，并依此进行评估（Evolution）。②计算膈肌厚度比率[(吸气时膈肌厚度－呼气时膈肌厚度)/吸气时膈肌厚度×100%]，可以反映膈肌做功。![]()
吸气时膈肌厚度![]()
呼气时膈肌厚度③有研究报道，呼气末膈肌厚度＜0.2cm为膈肌萎缩，膈肌厚度变化小于20%为膈肌瘫痪[7]。
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成人膈肌厚度变化率(单位: cm)④由于超声提供的是膈肌的二维图像，膈肌在超声图像上显示为两条高回声线（腹膜和壁层胸膜）之间的低回声膈肌，位于肋间肌深层，测量两条高回声线之间的距离即为膈肌厚度，通常测量３张不同图像的膈肌厚度取平均值。
患者78岁女性，156cm，74kg。因“车祸伤至右侧锁骨中段骨折2天”入院，拟行右侧锁骨骨折切开复位内固定术。患者既往30年吸烟史，COPD病史。入院时动脉血气分析提示：PO2 68 mmhg，PCO2 50 mmhg，SPO2 93%。
该患者肺部情况欠佳，如果使用经典的神经阻滞下完成手术，有因膈神经被阻滞发生膈肌活动度下降造成呼吸困难的风险。如果在全麻下完成手术，术后有发生拔管困难风险。该病例，我们使用不影响膈肌活动度的CFPB+SCNB的阻滞方案【往期作品：秒懂系列——锁骨骨折手术麻醉新策略 (qq.com)】，术前膈肌活动度（深呼吸状态下）为4.34cm，阻滞实施30min后测量值为4.30cm ，提示膈肌功能正常。
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阻滞前膈肌活动度
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阻滞20min膈肌活动度
床旁超声测量膈肌活动度是一种快速、高效、无创的评估方法，在临床上有很多应用的场景：胸科手术麻醉前后对比、气管插管脱机前的评估、进行有可能影响到肺活量的操作前后的评估、疼痛信号指示[9]等等。当然测量过程也须患者的充分配合，才能帮助我们做出正确的临床决定，希望大家可以积极利用床旁超声给我们的患者保驾护航。
[1]PooleDC,SextonWL,FarkasGA,etal.Diaphragm structure and Function in health and disease[J].Med Sci Sports Exerc,1997,29(6):738-754. [2]赵帅,陈云秋,张文妍,等. 床旁超声评估呼吸系统疾病膈肌功能的研究进展.中华结核和呼吸杂志,2022，45(09) : 947-950.[3]Houston JG, Angus RM, Cowan MD, McMillan NC, Thomson NC. Ultrasound assessment of normal hemidiaphragmatic movement: relation to inspiratory volume. Thorax. 1994 May;49(5):500-3. [4]Tuinman P R, Jonkman A H, Dres M, et al. Respiratory muscle ultrasonography: methodology, basic and advanced principles and clinical applications in ICU and ED patients-a narrative review[J]. Intensive Care Med, 2020,46(4):594-605[5]高宇晨, 崔旭蕾, 王越夫, 等. 超声评估膈肌在临床麻醉中的应用进展[J]. 临床麻醉学杂志, 2019,35(6):600-603.[5]Petrar S D, Seltenrich M E, Head S J, et al. Hemidiaphragmatic Paralysis Following Ultrasound-Guided Supraclavicular Versus Infraclavicular Brachial Plexus Blockade: A Randomized Clinical Trial[J]. Regional Anesthesia & Pain Medicine, 2015,40(2):133-138.[6]Petrar, SD, Seltenrich, ME, Head, SJ, et al. Hemidiaphragmatic paralysis following ultrasound-guided supraclavicular versus infraclavicular brachial plexus blockade: a randomized clinical trial. REGION ANESTH PAIN M. 2015; 40 (2): 133-8.[7]McCool FD,Tzelepis GE.Dysfunction of the diaphragm[J].N Engl J Med,2012,366(10):932-942.[8]Jules Elysee K,Reid SC,Kahn RL,et al.Prolonged diaphragm dysfunction after inter scalenebrachial plexus block and shoulder surgery:a prospective observational pilot study [J].Br J Anaesth,2014,112(5):950-951. [9]Lentz, B, Kharasch, S, Goldsmith, AJ, et al. Diaphragmatic Excursion as a Novel Objective Measure of Serratus Anterior Plane Block Efficacy: A Case Series. Clin Pract Cases Emerg Med. 2022; 6 Clin Pract Cases Emerg Med.
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