文献解读——胸段躯干阻滞大PK：椎旁阻滞（PVB）or 横突间阻滞（ITP）or 竖脊肌平面阻滞（ESPB）？

文摘科学 2024-08-31 12:25 广东

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读者们在胸段躯干手术常用的阻滞方式是什么呢？椎旁阻滞（PVB）至今仍被认为是替代胸段硬膜外阻滞的最优选择，但由于其学习时间长，椎旁的穿刺血肿、气胸等并发症让更多的麻醉医生转向了浅部阻滞-竖脊肌平面阻滞（ESPB），之后的几年，研究ESPB镇痛效能和扩散机制的文献爆发式增长，本以为它能成为躯干阻滞的一锤定音之法，但其临床效果令人又“惊”又“喜”，特别对于脊神经前支的阻滞效能较差强人意。至此，横突间阻滞（ITP）应运而生。ITP在达到大概率阻滞脊神经前支效果的同时，对后支阻滞效果满意。在2023年Reg Anesth Pain Med 杂志上，Varela 等对这三种阻滞方式进行了比较^【¹^】。下面让我们一起学习文献，探索一下胸段阻滞现在的三件“法宝”。

文献内容

【背景】

文献指出椎旁间隙阻滞联合胸段硬膜外麻醉是胸外科手术区域阻滞技术的金标准，局麻药（LA）会影响脊神经的腹侧支、背侧支以及交感神经链。由于技术挑战和潜在的并发症，替代硬膜外麻醉和椎旁阻滞麻醉是必要的。新型脊柱旁筋膜平面阻滞包括竖脊肌平面阻滞（The erector spinae plane block，ESPB）、横突间阻滞（Intertransverse process block，ITP）。他们可作为PVB和硬膜外镇痛的替代品。虽然其临床价值已被证实，但其作用机制尚不清楚。因此，本尸体标本研究的目的是评估ESP和ITP阻滞与PV阻滞后LA的扩散。

本研究使用尸体标本染色的办法，使用PVB,ESPB以及ITP方法将染料打到目标区域，观察相关区域及神经染色的情况，评估局麻药的扩散从而了解相对应阻滞方法的作用机制。

【方法】

尸体标本准备、分组及使用耗材

对15具未经防腐处理且低温保存下的成人胸部尸体标本进行研究。确保被研究的尸体标本在胸壁或脊柱背侧没有任何疾病、损伤或既往手术的迹象。将尸体标本分成3组，每组5例，所有阻滞操作均在超声引导下由3名擅长区域阻滞麻醉医师之一实施。

探头选择：高频线阵探头(6–13 MHz)
穿刺针：50mm 的 20G 斜面针
局麻药：0.375%罗哌卡因20ml（0.75%罗哌卡因10ml+生理盐水8ml+亚甲蓝2ml）
阻滞体位：俯卧位
阻滞节段：T4-T6之间。

阻滞方案

解剖方案（先前再后）

所有标本的解剖都遵循相同的方案。首先，前入路需要切除壁层胸膜进行评估溶液的前扩散，特别是评估椎旁间隙和脊神经腹侧支的染色情况。接下来，后入路逐层解剖。这个平面从竖脊肌平面然后推进至横突间韧带，识别并保留脊神经背侧支，以评估其受累程度。最后，评估了ESP间隙和相应的ITP空间。

【结果】

扩散节段评估

染色评估

PVB：检查的半胸显示2-4节段的椎旁间隙和腹侧支染色。在80%的尸体标本中，在横突间韧带下方的脊神经背侧支（dorsal ramus）发现染色，但染色节段只有1-2个。

ESPB：脊神经腹侧支和椎旁间隙未观察到染色。竖脊肌以及在该平面上的背侧支显示出广泛的染色。

ITPB：100%的尸体标本显示椎旁间隙和竖脊肌都有染色。所有标本均观察到1-2个节段的脊神经腹侧支的染色以及6-7个节段的背侧支和竖脊肌的染色，但竖脊肌及背侧支染色比ESPB的染色观察到的要浅。

临床扫查

先用解剖软件来模拟观察胸段躯干阻滞三大“法宝”的解剖结构及其毗邻关系，这有助于我们去理解这些区域阻滞局麻药扩散路径的可能性。椎旁间隙相邻解剖结构

旁矢状位脊柱长轴 PVB 超声示意图

横截面位脊柱短轴 PVB 超声解剖图

旁矢状位脊柱长轴 ESPB 超声解剖图

旁矢状位脊柱长轴 ITPB 超声解剖图

文献解读

PVB仍然是阻滞脊神经腹侧支、交感链以及缓解内脏痛的最优途径。
ESPB在该文献中，否定了其脊神经腹侧支阻滞及椎旁间隙扩散，但局麻药在竖脊肌平面以及在横突间隙扩散广泛（8-11节段）。
ITP阻滞后，局麻药能稳定地扩散到一个或多个椎体水平的椎旁间隙并在竖脊肌平面上广泛扩散。
ESPB和ITPB主要影响竖脊肌、肋长/短提肌、回旋长/短肌，这些肌肉的肌力下降间接证明了之前文献所报告的镇痛效果。
人体自主呼吸的胸腔负压以及机械通气的胸腔正压对PVB和ITPB有着不可估量的影响，但不能完全否定ESPB躯干前侧及及前外侧区域的镇痛效果。该文献也为我们清晰描述了胸段躯干阻滞的解剖分隔，使我们对于胸段躯干阻滞有更深入的了解，并在围术期选择不同的区域阻滞镇痛技术提供了思路。

总结

基于这项尸体标本研究的结果，局麻药在ESPB和ITPB中的扩散是不同的。PVB主要影响脊神经的腹侧支，ESPB主要影响脊神经的背侧支，而ITPB则在一个或两个椎体水平上影响脊神经的腹侧支，并且广泛涉及背侧支。这些发现对我们理解脊柱旁筋膜平面阻滞的作用机制提供了宝贵见解，并暗示ITP阻滞可能比ESP阻滞有更好的镇痛效果。

文献来源

Varela V, Ruíz C, Montecinos S, Prats-Galino A, Sala-Blanch X. Spread of local anesthetic injected in the paravertebral space, intertransverse processes space, and erector spinae plane: a cadaveric model. Reg Anesth Pain Med. 2024 Mar 4;49(3):228-232. doi: 10.1136/rapm-2023-104342. PMID: 37607803.

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