文献解读——肩部阻滞新法：冈下肌-小圆肌（ITM）筋膜间阻滞

文摘科学 2024-07-31 22:01 广东

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肩部手术术后疼痛剧烈，肩胛上神经联合腋神经阻滞（SSAX）被称为“肩部阻滞”，能够有效降低肩部手术术后疼痛。虽然其镇痛效果与肌间沟上干阻滞相比稍有欠缺，但由于其不阻滞膈神经，同时对肌力影响小，因此开始在临床中被推广。然而传统的SSAX打法需要进行多点穿刺较为麻烦，KIM SH等发现了冈下肌-小圆肌（ITM）筋膜间阻滞的方法，实现了一个位点穿刺达到SSAX的目的。现在我们就来解读一下KIM等人提出的方法，看其是否能真正在临床中实施及运用。

文献内容

【背景】

肌间沟臂丛神经阻滞能够直接阻滞低位颈部神经根，因此能够对肩部手术起到良好的麻醉和镇痛作用。然而，膈神经麻痹导致的单侧膈肌麻痹是肌间沟臂丛阻滞常见的并发症。

相较于单纯阻滞肩胛上神经，肩胛上神经联合腋神经阻滞（SSAX）能够提供更好的麻醉镇痛效果。而与肌间沟臂丛阻滞相比，有文献认为SSAX能够为肩部手术提供接近的镇痛效果，且副作用更少，但是这种方式需要在两个不同的部位进行穿刺或置管，因此我们研究了一种新的办法，可以仅需在一个位点进行穿刺。我们的目标是用注射针将药液打到冈下肌和小圆肌之间的筋膜平面，我们将这种方法称为冈下肌-小圆肌（ITM）筋膜间阻滞。

本研究使用尸体染色的办法，当我们使用ITM阻滞将染料打到ITM筋膜后，观察相关神经染色的情况，以评估是否能够将ITM阻滞运用到实际临床当中，以缓解肩部手术患者术后的急性和慢性疼痛。

【方法】

超声ITM阻滞的方法

进行ITM阻滞时，所有尸体都放置为俯卧位，并且在肩前侧、上臂下方放置了一个枕头，以避免肩胛骨出现过度牵拉。

在进行尸体染色前，我们首先对尸体结构进行了超声扫查。冈下肌和小圆肌在后肩部区域倾斜向上并横向并排延伸。因此在扫查过程中，探头需要稍微倾斜，垂直于肌肉走行的方向进行放置。

A. 触摸体表标志找到肩峰外侧角后，可在该处下方扫查得到冈下肌和小圆肌移行变成肌腱的图像。

B. 需要注意的是，若仅在肱骨头上进行扫查，可能难以区分冈下肌和小圆肌之间的筋膜结构，此时需要再次扫查肱骨颈上小圆肌的边界，随后稍向尾侧移动探头，可以确定小圆肌的边界。当小圆肌的肌腱位于肱骨大结节和肱骨颈最下缘之间时，可以看到小圆肌呈现出狭窄的长方形结构。

C. 当在肱骨头区域确认出冈下肌和小圆肌后，探头继续向内侧移动，可以看到冈下肌和小圆肌在盂肱关节、肩胛颈区域直至肩胛骨区域的中外侧的走行路径。

D. 我们选择了肩胛颈区的ITM筋膜区进行注药，因为该处位于冈盂切迹和四边孔区域之间。该目标位置大致位于肩胛骨外侧三分之一点以下的垂直线上，距离肩峰后外侧角大约3cm。

图1 根据后肩区的解剖位置识别冈下肌和小圆肌的超声图像。(A)在肱骨头区域观察到两块肌肉的肌肉-肌腱单位。(B)肱骨外科颈附近的四边孔，用于识别小圆肌(红点表示旋肱后动脉的搏动)。(C)在肩胛颈区域观察到具有肌内肌腱的冈下肌和小圆肌。(D)在肩胛骨区域的中外侧边缘上发现了具有被包裹的筋膜结构的小圆肌。白色箭头表示两块肌肉之间的筋膜间结构。右上角的插图显示了每个超声图像中的探头位置。H.肱骨；HH，肱骨头；IS.冈下肌；S.肩胛骨；Tm，小圆肌。

【结果】

ITM阻滞的尸体解剖评估

所有尸体都能够顺利获得关键的超声标志图像。5具尸体的10次注射都非常成功。

肩胛上神经：在冈下窝区域可以看到，染料在冈下肌和小圆肌的浅层及深层筋膜都出现了扩散。当移除了冈下肌后，可以看到所有尸体位于冈下窝区域的肩胛上神经都出现了深度染色（图3A）。染料往上到达了冈盂切迹，沿着神经血管结构向头端出现了扩散。当移除了冈上肌后，发现染料分散于冈盂切迹附近，且所有尸体位于冈上窝的肩胛上神经外侧支都出现了染色（图3B-D），然而很少有染料扩散到冈上肌的肌肉及筋膜层。

图2 尸体冈下肌和小圆肌（ITM）筋膜间阻滞后染色扩散至肩胛上神经的情况。(A)冈下窝内染色的肩胛上神经。（B）在冈盂切迹处染色的肩胛上神经。（C）矢状切面显示染料扩散至冈上窝和冈下窝（黑色箭头表示肩盂韧带）。腋神经的主干也被染色（黄色虚线圆圈）。（D）横切面显示位于冈上窝区域和囊周区域的染料。A.肩峰；AN，腋神经；C.喙突；D.三角肌；HH，肱骨头；冈下肌；S.肩胛骨；SS，肩胛骨；肩胛下肌；SSN、肩胛上神经；SST.冈上肌。

腋神经：染料向尾部扩散至四边孔内，在所有注射中均出现深度染色。在四边孔区域，在所有注射中都观察到深染色的腋神经（图4A，C）。

此外，腋神经主干的部分通过四边孔间隙向前出现扩散（图4B，D）。在10次注射中有8次观察到覆盖盂肱关节囊最后外侧部分的囊周扩散模式（图5A、B）。10次注射中有4次出现了肩峰下间隙染色（图5A）。在囊周扩散的病例中，肱骨大结节区域也是冈上肌、冈下肌和小圆肌的插入点（图5B）。此外，还观察到腋神经前支和后支支配的三角肌筋膜层染色（图5C）。

图3 尸体冈下肌和小圆肌（ITM）筋膜间阻滞后染色扩散至腋神经的模式。（A）尸体俯卧位时四边孔区域染色的腋神经，（B）尸体仰卧位时腋神经主干的染色。（C）矢状切面显示四边孔中的腋神经被染色。（D）腋窝区域染色的腋神经主干的横切面（黄色虚线圆）。AN.腋神经；BP.臂丛；D.三角肌；H.肱骨；HH.肱骨头；IS.冈下肌；LTb，肱三头肌长头；S.肩胛骨；SSP.肩胛下肌；Tm，小圆肌；TM.大圆肌。

图4 尸体冈下肌和小圆肌（ITM）筋膜间阻滞后染色扩散至关节囊和肱骨头区域的模式。（A）肩峰下扩散的染色关节囊。（B）肱骨大结节区染色。腋神经前、后支配的三角肌出色染色（黄色箭头）。（D）未染色的桡神经（黑色箭头）。A.肩峰；abAN.腋神经前支；D.三角肌；GT，大结节；H.肱骨；HH.肱骨头；IS.冈下肌；LTb.肱三头肌长头；pbAN.腋神经后支；RN.桡神经；SS.肩胛骨；Tm.小圆肌；TM.大圆。

肩胛下神经/胸外侧神经：当我们检查胸肌和肩胛下肌区域时，发现有3次注射出现了少量染料扩散到肩胛下肌的表面筋膜层，但没有发现肩胛下神经或胸外侧神经被染色的情况。在腋窝区域，有一次注射出现了桡神经染色的情况，但所有注射都未发现臂丛神经后束被染色的情况。

临床扫查

文献解读

肩部神经支配复杂，在关节囊中有一个独特而重要的结构称为肩袖，该结构大部分由臂丛神经的分支：肩胛上神经、腋神经和肩胛下神经进行支配，它也是肩部受伤的主要部位，肩部手术大多需要对此处进行修补。肩部区域的感觉及运动主要由臂丛神经的上干进行支配，而皮区主要由锁骨上神经进行支配，因此在传统的麻醉方法中，肌间沟上干臂丛神经联合颈浅丛神经阻滞是较为完善的肩部阻滞方式。然而这种方式出现膈神经阻滞的发生率较高，对于呼吸功能较差的患者而言，存在比较大的隐患。另外，上干臂丛阻滞后会出现较为明显的运动阻滞，影响患者术后肌力情况的同时，容易出现明显的术后反跳痛，不利于患者早期活动的快速康复目标。因此在近年来，越来越多麻醉医师想要探索出对呼吸功能及上肢肌力影响较小的麻醉及镇痛方案，使接受肩关节手术的患者实现ERAS的目标。

肩胛上神经联合腋神经阻滞是目前考虑在肩部手术当中镇痛效果较好的，且较为符合快速康复理念的方式，因此这种方法也被统称为“肩部阻滞”（shoulder block）。肩胛上神经和腋神经都是臂丛神经的分支。其中肩胛上神经从臂丛上干分出后，往后走行经肩胛上切迹进入冈上窝，再转入冈下窝，支配冈上肌、冈下肌和肩关节内。其中肩胛上神经的主干在穿过肩胛上切迹后不久则会发出两个分支：支配冈上肌的运动神经（内侧支）及支配关节的上关节支。而腋神经则在腋窝上从臂丛后束分出，穿经腋腔后壁的四边孔，绕肱骨外科颈至三角肌的深处。在传统的分支阻滞实践当中，由于两支神经走行位置距离较远，通常需要进行两点穿刺才能完成。

本篇文献中提到，盂肱关节囊的感觉神经支配主要由肩胛上神经、腋神经和肩胛下神经支配。在尸体解剖中可以发现，虽然由于肩胛上切迹的阻碍，未能发现染料在冈上窝肌肉当中的染色，但是在所有尸体中都能发现，染料能够沿着神经走行一直扩散到肩胛上神经的外侧支。而腋神经支配区域的染料扩散则更为广泛。在尸体解剖中可以看到，染料穿过四边孔到达了三角肌处，而该处也是常规进行腋神经阻滞的位点，因此考虑ITM阻滞对于腋神经的阻滞是较为成功的。此外，虽然由于肩胛上切迹的阻碍，未能在冈上窝区域发现完善的肩胛上神经染色，但是在大多数尸体染色中都能看到染料向关节囊区域出现扩散，甚至在部分尸体中能看到染料在肩峰下出现扩散。因此作者考虑，关节囊内的扩散可能可以弥补肩胛上神经部分分支未能成功阻滞的缺陷，有助于完善ITM阻滞的镇痛效果。

然而在尸体解剖中，未能发现肩胛下神经被染色的情况，而这可能会影响ITM阻滞在肩部手术中的镇痛效果，但是其效果可能与传统两点SSAX阻滞的效果相当。而这可能也是ITM阻滞镇痛效果低于肌间沟阻滞的原因。但是考虑到传统SSAX阻滞能够较好地改善上干阻滞引起呼吸困难及术后肌力低下的缺点，作者认为ITM阻滞可能也能拥有相同的优势。

总体而言，这是一种较为新颖的肩部阻滞方法，其进针位点远离膈神经，理论上能够避免了肌间沟臂丛上干阻滞造成的膈神经麻痹，同时也能减少上干阻滞带来的肌无力现象。在尸体解剖染色中，ITM阻滞能成功染色肩胛上神经和腋神经，并且染料能够在肩关节囊出现扩散，提示其在肩关节手术当中可能能达到不亚于传统SSAX的效果，但要得到确切的结论仍然需要更多的临床病例来进行进一步验证。我们对这种方法进行了实际临床扫查，发现在健康志愿者当中能够得到清晰的间隙图像，但在有肩部损伤的患者当中，有部分患者由于肩部病变，相应的肩部肌肉及结构出现水肿、结构紊乱等现象，可能会影响超声下成像质量，造成扫查和穿刺定位困难。目前，临床中应用ITM阻滞的病例仍较少，因此需要更多的研究来进一步证明ITM阻滞用于临床肩部手术麻醉及镇痛的可能，在实际操作中，也需要更多的练习以达到更高的穿刺成功率。

文献来源

Kim SH, Yeo IS, Jang J, Jung HE, Chun YM, Yang HM. Infraspinatus-teres minor (ITM) interfascial block: a novel approach for combined suprascapular and axillary nerve block. Reg Anesth Pain Med. 2024;49(1):67-72. Published 2024 Jan 11. doi:10.1136/rapm-2023-104738

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