探“究”系列-骶丛阻滞在老年髋部骨折手术中的应用

文摘   科学   2024-03-16 10:46   广东  


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之前小编在后台收到不少关于骶丛阻滞的提问:怎么打?什么时候打?等等。今天,我们就从实际的病例切入,来讲讲骶丛阻滞在老年髋部骨折中的应用吧!




01
病例分享
1个月前,小编术前访视一位92岁体重56kg股骨粗隆骨折拟行PFNA手术的奶奶,有狂躁型老年痴呆症、冠心病病史,心功能II级,ASA分级III级,心电图ST-T改变,心脏彩超无明显异常,冠脉CTA示左前降支中度狭窄,胸片示双下肺少量炎症,腰椎X光片脊柱侧弯,T10-L4多发压缩性骨折,头颅CT示多发腔隙性脑梗塞,心梗四项和血气分析无异常。面对这样一位奶奶,小编第一时间想到的麻醉方式是气管插管全身麻醉,因为这样世界会一下子安静下来。但是对于奶奶来讲,并不是最合适的,手术结束后她得去ICU至少1天,并且得承受更高的围术期肺部感染、心脑血管意外、谵妄、狂躁等风险,住院时间及费用都增加。这时,我们有全麻以外的选择吗?
这位奶奶拟行粗隆PFNA手术涉及的神经主要包括:腰丛来源的股神经、股外侧皮神经、闭孔神经/副闭孔神经,骶丛来源的坐骨神经、臀上神经、股方肌神经等[1][2][3](图1)。

图1

高位髂筋膜阻滞其麻醉和镇痛效果与腰丛相当,这在不少文献和我们的临床实践中得到了证实[4][5]。高位髂筋膜阻滞应用30ml的局麻药液可以100%阻滞股神经及股外侧皮神经,有65%的概率阻滞闭孔神经[6]。当局麻药液增加到40ml时,几乎能100%实现“三合一”阻滞[7](图2)。高位髂筋膜阻滞联合骶丛阻滞基本可以覆盖手术区域,仅余少部分皮区属于T12、L1脊神经外侧支、后支支配,因此术中仍需行MAC(Monitored Anesthesia Care),关注呼吸及血压的平稳,必要时应用鼻咽通气道和血管活性药物。这位奶奶具体麻醉实施方案如下:0.35%罗哌卡因30ml高位髂筋膜阻滞+0.35%罗哌卡因15ml骶丛阻滞,术中维持泵注丙泊酚1.3-1.7mg/kg·h,在牵引复位、切皮和进髓内钉时各静注1ug舒芬太尼,患者术中安静,生命体征平稳,手术顺利完成。

图2


02
骶丛阻滞

骶丛(Sacral Plexus)由腰骶干(L4、5)以及全部骶神经和尾神经的前支组成。骶丛位于盆腔内,在骶骨及梨状肌前面,髂内动脉的后方。骶丛分支分布于盆壁、臀部、会阴、股后部、小腿以及足肌和皮肤。主要分支有臀上神经、臀下神经、股后皮神经、阴部神经、坐骨神经、股方肌神经。(图3-4)

图3-4


目前,超声引导骶丛神经阻滞主要有骶旁入路、外侧入路和腰骶干阻滞[8]
1、骶旁入路超声引导骶丛神经阻滞技术
骶旁入路骶丛神经阻滞技术最先由Mansour提出,最初采用解剖定位技术即取得较好的阻滞效果[9]。神经刺激器的辅助使用可能会提高骶丛阻滞的成功率,有报道显示坐骨神经及其分支的阻滞成功率可达100% 。Ben‑Ari等[10]应用超声在坐骨和骶骨间的坐骨大孔处成功定位骶丛神经,提高了骶丛神经的阻滞效果并减少了穿刺并发症。相对于外侧入路骶丛阻滞技术,该入路操作简单,骶骨等参考标志易探寻,骶丛神经易鉴别且距离皮肤位置相对表浅,进针空间较大,安全有效,是骶丛阻滞常见的入路。(图5)

5

2、外侧入路超声引导骶丛神经阻滞技术
Wang等介绍的超声引导外侧入路骶丛阻滞是近期发现的一种骶丛阻滞技术[11]。相对于其他几种阻滞技术,该技术不需要患者摆放特殊体位,可能会减少神经阻滞时体位改变导致的二次损伤和患者的痛苦,适用于无法摆放体位的患者。但该技术的阻滞成功率、并发症以及在肥胖、高龄等特殊患者的应用情况及操作难度尚无进一步研究报道。
3、超声引导腰骶干阻滞技术
2014年,Bendtsen等首次报道了一种超声引导骶上平行移位腰丛联合骶丛阻滞技术[12],腰骶干的阻滞成功率达50%;该技术不但能阻滞腰骶干神经同时还能有效阻滞腰丛神经,适合髋关节置换手术的麻醉和镇痛。近期的一项对照研究显示,与单纯超声引导腰骶干阻滞技术相比,MRI辅助并不会降低穿刺风险以及增加阻滞效果,反而增加了操作时间和复杂性 ,由于33.33%的患者无典型腰骶干形成,因此,腰骶干阻滞成功率较低 [13]。目前,有关超声引导腰骶干阻滞的研究报道较少,其有效性和相关并发症尚需进一步深入研究。

03
骶骨旁入路操作步骤
在这里,我们详细介绍骶旁入路骶丛神经阻滞技术,操作步骤如下:患者取侧卧位,阻滞侧肢体在上,轻度前倾,髋膝关节略屈曲。也可取俯卧位,双下肢自然伸直,充分暴露患者臀部。多选用2~5 MHz低频凸阵探头,穿刺前适当镇静、镇痛。标记股骨大转子和髂后上棘并画一连线,并标记中点。常规消毒后探头横置于此连线的髂后上棘至中点侧,超声下显示斜坡状的髂骨影像(图6)。

图6

超声探头平行连线向内侧移动,超声下可显示内侧的骶骨和外侧的髂骨声像,髂骨和骶骨之间的空隙即是坐骨大孔,坐骨大孔处可显示高回声的骶丛神经声像,超声下骶丛神经呈条索状位于坐骨的浅层、臀大肌和梨状肌的深层(图7)。

图7

采用平面内进针技术,局部浸润麻醉后,超声刺激仪双重引导下,穿刺针由探头的外侧端或内侧端刺入皮肤,向目标神经缓缓推进,针尖穿过臀大肌和梨状肌靠近骶丛神经,回抽无血即可注射局部麻醉药,超声下可见药物在梨状肌深部扩散(图8)。

图8

最新的研究显示把药物注射到坐骨表面(PIP阻滞)(图9),药物可向坐骨大孔处扩散,可同样阻滞骶丛神经,且可能会降低神经和血管损伤的概率[14][15]

图9

尽管骶旁入路的骶丛阻滞相较于另外两种入路更简单安全,但如果仅是小腿以下部位的手术和镇痛,建议考虑远端的坐骨神经阻滞,如腘窝上坐骨神经阻滞,相较骶丛,位置更浅表,操作更容易。最后是超声下骶旁入路的骶丛阻滞分享。

不少细心读者已经发现,第一个视频是2015年录制的,迄今为止,髋部前外侧区域镇痛从腰丛阻滞>股神经阻滞>髂筋膜间隙阻滞>腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞>髋关节囊周围神经阻滞不断更新迭代,但是髋部后方区域镇痛最常用的阻滞入路仍是骶骨旁入路的骶丛阻滞。她在髋部后方外周神经阻滞镇痛的地位依然无法撼动。


讲到这里,可能大家会问,这个方法只适用于粗隆PFNA手术吗?能不能做髋关节置换?直接气管插管全麻应该比较稳妥吧?能不能再深入介绍骶丛的其他入路?欢迎大家在评论区畅所欲言,你们的关注会让小编更有动力看资料查文献,尽可能的帮助大家理清思绪,针对这个专题写出下一篇探究系列文章!




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参考文献

1.奈特人体解剖学(第七版).

2.Cutaneous innervation of the lower limbs,2019,Wikipedia®.

3.Simons, MJ, Amin, NH, Cushner, FD, et al. Characterization of the Neural Anatomy in the Hip Joint to Optimize Periarticular Regional Anesthesia in Total Hip Arthroplasty. J Surg Orthop Adv. 2015; 24 (4): 221-4.

4.Desmet, M, Balocco, AL, Van Belleghem, V. Fascia iliaca compartment blocks: Different techniques and review of the literature. BEST PRAC RES-CL ANA. 2019; 33 (1): 57-66.

5.Zhan, L, Zhang, YJ, Wang, JX. Combined fascia iliaca compartment block and monitored anesthesia care for geriatric patients with hip fracture: Two case reports. World J Clin Cases. 2021; 9 (27): 8268-8273.

6.Yoshimura, M, Shiramoto, H, Koga, M, et al. Skin temperature changes after ultrasound-guided supra-inguinal fascia iliaca block: a prospective observational study. JA Clin Rep. 2021; 7 (1): 31.

7.Vermeylen, K, Soetens, F, Leunen, I, et al. The effect of the volume of supra-inguinal injected solution on the spread of the injectate under the fascia iliaca: a preliminary study. J ANESTH. 2018; 32 (6): 908-913.

8.Short, AJ, Barnett, JJG, Gofeld, M, et al. Anatomic Study of Innervation of the Anterior Hip Capsule: Implication for Image-Guided Intervention. REGION ANESTH PAIN M. 2018; 43 (2): 186-192.

9.Mansour NY. Reevaluating the sciatic nerve block: Another landmark for consideration[J]. Reg Anesth, 1993, 18(5):322323.

10.BenAri AY, Joshi R, Uskova A, et al. Ultrasound localization of the sacral plexus using a parasacral approach[J]. Anesth Analg,2009, 108(6): 19771980.

11.邹锋,1肖静,陈军,王博,巩文怡.骶丛解剖与超声引导阻滞技术进展.国际麻醉学与复苏志,2021,42(05):515-518.

12.Wang AZ, Fan K, Zhou QH, et al. A lateral approach to ultrasound guided sacral plexus block in the supine position[J]. Anaesthesia, 2018, 73(8): 10431044.

13.Strid JM, Pedersen EM, AlKarradi SN, et al. Realtime ultrasound/mri fusion for suprasacral parallel shift approach to lumbosacral plexus blockade and analysis of injectate spread: An exploratory randomized controlled trial[J/OL]. Biomed Res Int,2017, 2017: 1873209.

14.Bendtsen, TF, Pedersen, EM, Haroutounian, S, et al. The suprasacral parallel shift vs lumbar plexus blockade with ultrasound guidance in healthy volunteers--a randomised controlled trial. ANAESTHESIA. 2014; 69 (11): 1227-40.

15.Arun Venkataraju , Madan Narayanan ,Sioned Phillips.Parasacral ischial plane (PIP) block: An easy approach to sacral plexus.Journal of Clinical Anesthesia 59 (2020) 103105.



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