每次去看病开的各种收费票据,上面写的密密麻麻各项费用,具体交了什么钱?医保报销了多少?既看不明白,也问不清楚。今天,就以我市为例,给大家好好算算收费票据上的各项费用究竟是怎么来的。
医院收费票据中,主要包含以下几大信息:
①金额合计
本次就诊医疗费用的总和,具体为项目明细中各项目费用之和。
②个人自费
本次就诊医疗费用中不属于基本医疗保险目录范围内,应当全部由个人负担部分。包括丙类项目费用、超过项目医保支付价以上部分的超限价自费费用及餐费、空调费、陪客躺椅费等非医疗费用。
③乙类先行自付费用
本次就诊医疗费用中属于基本医疗保险目录范围内,但是按照政策规定要让参保人自行承担的部分,即产生的乙类的药品、医疗服务项目和医用耗材费用中由个人按比例先行自理部分费用。如:单价41.3元的小儿豉翘清热颗粒需先由个人先行自付3%即1.24元;单价70元的浅表器官彩超检查(一个部位)需先由个人先行自付10%即7元。
④医保统筹基金支付
起付标准以上、最高支付限额以下,符合基本医疗保险支付范围的费用,按规定的比例享受待遇。
⑤个人账户支付
当年账户主要用于支付参保人本人发生的符合职工医保规定的门(急)诊医疗费和购药费用;
历年账户可用于参保人本人在定点医药机构发生的门(急)诊、家庭病床、规定病种、住院及购药费用应由个人承担的自付、自费医疗费用;也可按规定用于近亲属的医疗共济,符合家庭共济的近亲属办理绑定手续后,支付近亲属在定点医药机构的个人负担合规医疗费用(含药品、医疗器械、医用耗材)。
⑥个人现金支付
本次就诊医疗费用经医保报销后需自己付钱(现金、支付宝、微信、银行卡等)结账的部分。
以上图发票为例,报销金额是如何计算的呢?
该人员为嘉兴市退休职工医保参保人,在嘉兴市第二医院住院,本次住院为年度内第一次住院,须扣除三级医院住院起付标准800元,退休职工医保在本地三级医疗机构住院报销比例为85%。
首先,我们要计算出符合基本医疗保险规定支付范围金额:
符合基本医疗保险规定支付范围金额=总金额①-个人自费②-乙类先行自付③
按照以上公式,可以得出本次符合范围金额为15666-1688.11-595.7=13382.19元
然后,我们就可以计算出本次住院医保报销金额:
医保统筹基金支付金额④=(符合范围金额-住院起付线)×报销比例
按照以上公式,可以得出医保统筹基金报销金额为(13382.19-800)×85%=10694.86元
由于该退休人员与家人绑定了历年账户家庭共济,除医保统筹基金报销外,本次住院的在统筹基金报销后的自费自付部分由个人账户支付⑤中的家庭共济账户支付了4971.14元。
最后,个人现金支付⑥=金额合计①-医保统筹基金支付④-个人账户支付⑤=0元,入院时缴纳的2000元预缴金额全额退还给参保人。
另外,部分参保人会发现自己的发票中有大病基金支付、其他支付的金额,这是指除了医保统筹基金外,大病保险、其他补充医疗保险及医疗救助等享受的待遇。这一部分刷卡结算时,相关的基金项会自动结算,无需二次报销。