作者采访 | 采用收缩压低于120mmHg的降压目标值，可更有效地预防严重血管事件

王辉：请您简单介绍研究设计、结果和对临床实践的意义。

李静：这是一项随机对照试验，采用开放标签和盲态终点评价，在中国116家医院或基层医疗卫生机构开展。研究对象是具有心血管高危风险的高血压患者，一半被分配到强化降压治疗组（简称强化组），以诊室收缩压低于120mmHg作为降压目标，另一半被分配到标准降压治疗组（简称标准组），以诊室收缩压低于140mmHg作为降压目标。主要终点（疗效评价指标）是主要血管事件的复合终点，包括心肌梗死、血运重建术、心力衰竭住院、卒中和心血管死亡。

这项研究纳入了11255名患者，平均年龄65岁，41%为女性，39%患糖尿病，27%有卒中病史。平均随访时长达3.4年。强化组和标准组平均收缩压分别为119mmHg 和135mmHg。标准组有623人（11.1%）发生主要终点事件，而强化组只有547人（9.7%）。降低收缩压目标值低于120mmHg与低于140mmHg相比，主要终点事件风险进一步下降12%。无论是否合并糖尿病、糖尿病病程长短或是否有卒中病史，疗效均没有差异。强化组持续肾功能下降的风险高于标准组（3.0%比1.8%），但几乎没有进展到终末期肾病。整体而言，采用收缩压低于120mmHg的降压目标安全性良好，很少有患者发生血压降低导致的急性损伤。强化组比标准组严重晕厥发生率略高（0.4%比0.1%），两组严重的低血压、电解质异常、跌倒受伤或急性肾损伤均没有差异。

高血压是全球心血管疾病和过早死亡最重要的可改变的影响因素。降低血压是预防血管事件最有效治疗方法之一。在此之前，对于具有心血管高危风险的高血压患者，是否应该将收缩压降到120mmHg以下存在争议，对于糖尿病患者和有卒中病史的患者，证据尤其不足。这项研究提供了关于收缩压降到120mmHg以下的疗效和安全性的高质量证据，为进一步改善心血管高危患者的降压治疗提供了依据。

王辉：请您简单介绍这项研究的主要优势、创新性和局限性。

李静：我们纳入了11255例研究对象，是迄今为止样本量最大的评价强化降压策略的随机对照试验，治疗依从性良好，仅有6人（0.05%）失访，收集了超过1100例经过审定的严重血管事件，使得我们能够可靠评价疗效和安全性。

这项研究是第一项在广泛的具有心血管高危风险的高血压患者中，对比诊室收缩压目标值低于120mmHg和低于140mmHg的两种降压治疗策略对预防主要血管事件作用的随机对照试验。在此之前ACCORD研究针对糖尿病患者，RESPECT研究针对有卒中病史患者，对比过这两个降压目标值，但由于样本量不足和析因设计的干扰，结论并不明确。SPRINT研究采用了无人值守的血压计，这样测量的血压水平可能低于标准的诊室血压水平。因此对于具有心血管高危风险的高血压患者，能否将诊室收缩压降到120mmHg以下，是不明确的。

本研究也存在一些局限性。首先，本研究是开放标签设计，也就是研究者和研究对象都知道分组的情况。一般而言，知道分组可能会让研究者和研究对象对疗效的评价带有一定主观性。为避免这种情况，我们采用了心梗、卒中、心血管死亡等客观临床事件作为主要评价指标，且事先设定了明确的标准，由临床事件委员会在不知道分组的情况下进行统一的审定。其次，随访时间仅3年，对疗效的评估可能尚不充分。按照事先制定的计划，我们还要对研究对象继续随访2年，这有助于评价更长期的疗效。

对于具有心血管高危风险的高血压患者，无论是否合并糖尿病或有卒中病史，采用收缩压低于120mmHg的降压目标值，可更有效地预防严重血管事件，且安全性良好。但这不意味着所有患者收缩压都要降到120mmHg以下。在这项研究中，如果患者不能耐受收缩压低于120mmHg，那就将血压维持在能耐受的最低水平。这项研究覆盖了多样的经济地理区域，无论在医院还是在基层医疗卫生机构，血压控制都是令人满意的。强化组平均收缩压达到119mmHg，说明将收缩压120mmHg以下作为降压目标是安全有效可行的。

王辉：这是一项大规模的临床研究，研究对象来自全国116个机构，且研究大部分是在疫情期间完成的，研究团队是如何保质保量完成这项研究的？

李静：我们在研究设计时的一些考虑让研究质量在疫情期间也得到了很好的保障。首先，我们充分考虑了在真实世界的可操作性，协作单位覆盖了诊治高血压的所有级别的医疗机构，包括65家三级医院，38家二级医院，13家基层医疗卫生机构。为了保证按时随访，我们要求仅入选本地居民。

其次，我们设计了健全的质量控制体系。简而言之，主要质量控制措施包括：

第一，采用电子数据采集系统，源数据均来自于详细且结构化的问卷。医生在研究门诊时根据研究对象的回答在电脑中实时录入数据。电子系统内嵌逻辑核查、缺漏项检查和异常值提醒等功能，进行实时质控。在研究数据实时上传的同时，系统在后台记录的工作数据也一并上传，例如研究门诊开始和结束的时间。这样我们就可以基于大量的中心性数据分析，进行有效的远程监查，从而及时发现问题，结合现场监查和再培训，可有效保证研究质量。所有研究数据都保存在专用服务器中，由阜外医院信息中心统一管理，研究人员必须通过用户名和密码登录才可访问数据。数据提交需要电子签名，一旦提交后不能修改。对于录入错误通过数据质询方式进行修改，任何数据修改都有留痕记录；

第二，研究统一提供上臂式电子血压计，每年进行校准，确保测量结果准确。血压测量值通过USB连接线自动传输进入电子数据采集系统，避免了人工输入的错误；第三，每次研究门诊时，研究医生按照研究问卷逐条询问终点事件发生情况，避免遗漏。临床事件委员会在盲态下对主要终点事件、死亡、终末期肾病和急性肾损伤进行中心性事件审定。为避免漏过心梗、血管重建术和卒中，对心绞痛和短暂性脑缺血发作事件也一并进行审定。

虽然疫情对研究造成了一些不利影响，但也有好的影响。不利影响是2020年疫情爆发延长了降压药物调定期。我们没有湖北省的单位，影响并不严重。我们及时仔细评估了疫情的影响并采取应对措施，将随访时间相应延长，这在已发表的研究方案中进行了说明。好的影响是疫情期间人员流动性降低，有助于减少失访。暂时的封控措施可能影响患者就诊，但对心梗、卒中、死亡等严重血管事件影响较小，而且对两组的影响是平衡的。

王辉：请您简单介绍中国高血压防控的基本情况，研究团队未来在高血压防控方面还会做哪些研究？

李静：中国目前有2.45亿高血压患者，改善高血压防控是重大的健康需求，《“健康中国2030”规划纲要》《健康中国行动（2019—2030年）》等文件都将其作为重点工作。本研究得到“十三五”国家重点研发计划和阜外医院国家临床医学研究中心的资助。随着政府、医疗卫生机构、宣传媒体等多方的长期不懈努力，高血压知晓率、治疗率和控制率均得到明显提升，但仍有很大改善空间。根据最近一次中国慢性病及危险因素监测调查，仅11%的高血压患者将血压控制在140/90mmHg以下。无论在中国，还是在全球，高血压控制不佳都是巨大的挑战。有人可能担心，收缩压控制到140mmHg以下都这么困难，那么控制到120mmHg以下是否可行呢？在这项研究中，通过健康教育、合理用药和规律随访，医生可以使大多数患者血压得到安全良好的控制。绝大多数患者使用的是常用的国产降压药物，价格便宜，易于获得。

我们目前正在牵头制定基层高血压防治管理的行业标准，旨在帮助改善我国整体高血压防控。未来我们还将进一步分析以收缩压低于120mmHg作为降压目标对肾脏功能和认知功能的影响，以及其对不同人群的作用。END

题图 Copyright © 2024 ViewStcok via Getty Images

推荐阅读

点击阅读原文，查阅论文原文