精神分裂症患者不仅要面对精神症状的困扰，还面临着心血管疾病和糖尿病等隐性健康威胁。据研究，60%的精神分裂症患者超重或肥胖，远高于普通人群的35%，且2型糖尿病发病率也高出两到三倍。因此，管理精神分裂症患者的心脏代谢健康至关重要。
一、精神分裂症的代谢负担
1. 代谢紊乱风险因素
多种因素致使精神分裂症患者代谢紊乱风险增加。约三分之一患者患有代谢综合征，慢性病比例达69%，肥胖症、2型糖尿病和高胆固醇血症发病率比普通人群高出三到五倍，心血管疾病死亡率是正常人的两倍。这些不仅加剧了患者与普通人群的健康差距，也凸显了代谢管理的紧迫性。
2. 抗精神病药物的影响
抗精神病药物虽能控制症状，但也带来代谢风险，尤其是第二代抗精神病药物。例如奥氮平和氯氮平会增加体重、影响葡萄糖稳态和血脂，其他如鲁拉西酮、齐拉西酮、阿立哌唑、依匹哌唑和卡利拉嗪代谢负担相对较低。同时，生活方式因素以及医疗服务不平等，也会加重不良影响，甚至导致患者放弃治疗，影响精神治疗效果。
二、抗精神病药物的选择和治疗调整
1. 药物选择策略
临床医生在治疗前需评估抗精神病药物的代谢风险，根据患者风险因素针对性选择。对于代谢风险较高的第二代抗精神病药物如奥氮平和氯氮平，在合适情况下可考虑选择代谢风险较低的药物。同时，应以最低推荐剂量开始治疗，并缓慢滴定到最低有效剂量，平衡疗效和代谢副作用。
2. 监测的重要性
美国精神病学协会（APA）指南建议，接受抗精神病药物治疗的患者应接受体重、体重指数（BMI）、血脂和血糖控制实验室的基线和常规监测，以便早期发现和解决代谢问题。
三、体重管理的新治疗方法
1. 二甲双胍的作用
二甲双胍可预防和治疗与抗精神病药物相关的体重增加，还能促进外周葡萄糖吸收，减少肝脏葡萄糖产生，降低胰岛素敏感性。研究显示，服用抗精神病药物的患者服用二甲双胍后体重平均减轻3.3公斤。
2. GLP - 1受体激动剂
（1）司美格鲁肽
胰高血糖素样肽 - 1（GLP - 1）受体激动剂对体重管理有益。在一项针对超重或肥胖成人的3期试验中，司美格鲁肽2.4毫克的平均体重变化率为14.9%，而安慰剂治疗患者仅为2.4%。
（2）替尔泊肽
替尔泊肽是一种GLP - 1/葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）双重激动剂，对体重影响更大。一项为期72周的3期试验显示，每周服用15毫克的替尔泊肽可使体重平均减轻20%以上，而安慰剂减重效果仅为3.1%。
（3）利拉鲁肽
2017年一项针对接受奥氮平或氯氮平治疗、糖尿病前期、超重或肥胖的精神分裂症患者的研究显示，与安慰剂相比，利拉鲁肽每天1.8毫克，16周内体重平均下降5.3公斤，且63.8%的患者葡萄糖耐量恢复正常，而安慰剂组只有16%恢复正常。
四、新型治疗方法
1. OLZ/SAM
奥氮平和塞米多芬（OLZ/SAM）于2021年获得FDA批准，添加阿片受体阻断剂塞米多芬后，在保持疗效的同时，通常能减少或防止体重增加。对3期试验ENLIGHTEN - 2进行事后分析表明，与奥氮平相比，OLZ/SAM的肥胖、高血压和代谢综合征恶化风险较低。
2. KarXT
Xanomeline - trospium（KarXT）是一种新型毒蕈碱M1/M4受体激动剂，2024年9月底获美国食品和药物管理局批准。EMERGENT - 4和EMERGENT - 5试验汇总数据显示，治疗一年后体重平均减轻2.6公斤，且关键代谢指标如总胆固醇、甘油三酯和A1C等保持稳定。
3. Ulotaront
Ulotaront是一种痕量胺相关受体1（TAAR1）激动剂，获FDA突破性疗法称号。一项为期26周的开放标签扩展研究数据显示，该药在体重、胆固醇、甘油三酯或A1C水平方面无临床显著变化。
总之，精神分裂症患者的代谢管理是一个复杂但关键的问题。临床医生需要综合考虑药物选择、治疗调整以及各种辅助疗法，以降低患者体重增加、代谢综合征和2型糖尿病的风险，提高患者的生活质量和长期治疗效果。
