姜翀弋 教授
中国研究型医院学会胰腺疾病专委会委员
中国中西医结合学会围术期专委会委员
国际肝胆胰协会中国分会胆道结石专委会委员
上海市医师协会普外科医师分会委员
上海市医学会普外科分会胰腺学组委员 & 肠内肠外营养学组委员
上海市抗癌协会青年常务理事 & 胰腺癌学组委员 & 胆道学组委员
上海市中西医结合学会胰腺病学组委员
“中华医学科技进步奖”一等奖
“教育部科技进步奖”二等奖
中华医学会“外科金手指手术比赛”全国一等奖
《腹腔镜/机器人辅助胰腺癌根治术中国专家共识（2022）》执笔人
近年来随着技术进步、器械创新，肝胆胰及胃肠领域得到迅速发展，能否请您分享一下，目前临床诊疗手段有哪些新进展？当前诊疗仍面临哪些挑战？
姜翀弋 教授
最近几年，科技的进步真的是非常快，特别在医疗领域，有很多新的器械出现，在手术方面提供了很大的助力，比如说最明显的就是腹腔镜的微创这些设备，以及近几年兴起的达芬奇机器人。我们先说腹腔镜设备，微创刚开始的时候，我们用CRT传统显示器，到后来逐步有了720P高清LED显示器。再后面进步到1080P，直至出现4K，现在最新的，我们医院去年刚装备的4K3D腹腔镜显示器。这个显示器，除了有4K画面呈现之外，还会形成3D图像，整个手术操作过程当中，感觉是一个非常立体的病人结构展现在面前，给我们操作的精准性带来非常大的提高。
达芬奇机器人，其实最早在2003年美国 FDA 就批准了。国内在09年引进，我们医院是全中国第一家引进达芬奇机器人的单位。达芬奇机器人作为一种微创手术设备，有几个好处；第一，就是它能解决医生疲劳的问题。我们外科医生不需要站在手术台边上了，只需坐在这个操控台上就可以完成手术。另外，机器人的机械臂有540度转弯的结构，比我们的手腕和手指活动角度更大。在这种情况下，给我们的缝合、解剖、分离都带来了非常大的便利，特别是在身体内一些比较狭小的空间。过去无论是开放手术还是腹腔镜手术，操作起来都比较别扭，或者不是很便利，而达芬奇机器人则可以解决这一难题。
当然，现在在腹腔镜设备下面也出现了能够进行相应活动的器械。所以器械的进步，给我们的手术发展带来很大的便利。除了器械发展之外，更重要的，是理念的转变。我们知道肝胆胰，特别是胰腺肿瘤，被称为“癌中之王”，在确诊的时候能够直接行根治手术的只占20%，剩下80%的病人在确诊的时候就已经丧失了手术机会。但是最近五六年，我们在治疗理念上面，出现了非常大的转变，特别是这些过去不能直接手术的病人，通过我们新的转化治疗方案，可以让这些病人在过去没有手术机会的情况下，通过药物的综合治疗，创造出手术机会，从而使病人获得一个根治的效果。
在我接诊的过程中，遇见过非常多的胰腺癌合并肝转移、腹膜转移，甚至于肝肺多发转移的病人。经过我们个体化的转化治疗之后，很多病人本来只能活三个月、半年的，现在生存期都延长到了三、四年，甚至胰腺癌并发肝、肺转移的病人最长已经活到了5年以上。所以，我想对于这些肝胆胰恶性肿瘤的病人来说，观念上的转变，常常会给病人带来更大的获益。
当然，在目前的治疗过程当中，挑战也一定是有的。我们就拿胰腺癌来举例，十年前，胰腺癌的五年生存率只有5%。经过这几年的不断探索，胰腺癌全世界的五年生存率已达到了10%以上，这是一个非常大的进步。但是和其它的恶性肿瘤相比，比如说胃癌、肠癌，甚至肝癌，它们的五年生存率是要远远高于胰腺癌的。所以怎么样能够再探索出一些新型的治疗靶点（包括免疫治疗的药物）并将其应用到肝胆胰癌的治疗当中，这才是将来能够真正解决影响肝胆胰恶性肿瘤病人长期生存的最关键问题。这可能需要经过非常多的临床研究和探索，才能达到目标。
胆、胰、肠瘘等消化道瘘作为术后临床常见的并发症，严重影响患者生活质量。您认为该采取哪些策略应对这些挑战？您如何评价生长抑素在消化道瘘治疗中的必要性？
姜翀弋 教授
胆瘘、胰瘘、肠瘘，对于肝胆胰外科医生来说，是临床中手术后经常面临的并发症；但对于手术后的患者来说，一旦发生这些消化道瘘，会给病人整个术后的恢复带来非常大的影响，不光是生活质量，有时候还会面临一个生存的挑战。为了预防这样一个严重的术后并发症，我们都会制定一个非常标准化的操作流程，包括所有病人在手术前需要做哪些检查？需要做哪些营养支持？特别是肝胆胰病人就诊的时候，如果他的营养状况非常差，那么在手术前必须要给他做一个非常好的肠内/肠外营养支持治疗，让他在手术之前能够快速地在营养状况方面得到改善。这对降低病人术后并发症发生率，促进吻合口的顺利愈合是非常重要的。
其次，我们在手术过程当中，应尽可能地采用微创技术，也就是前面提到的腹腔镜或者机器人的手术方式。微创手术会给这些病人带来什么样的好处呢？我们做过一个研究，其实微创的本质并不是表面看起来一个大切口和几个小洞的区别，我们比较开腹手术和腹腔镜手术，发现做腹腔镜手术的病人，手术对他的肌肉成分、肌肉质量影响相对比较小，而做开放手术的这部分病人，其手术前后肌肉的消耗程度是明显增加的，这个有意义的结果我们在国外专业期刊上也发表了。通过微创的技术操作，可以促进病人的快速康复，减少他的肌肉消耗和营养消耗，对于避免术后并发症的发生是非常有帮助的。所以，我们中心从2010年就开始从事胰腺微创手术方面的工作，应该说是全国最早开展的单位之一，特别在上海地区来说，是最早在临床上常规开展所有胰腺肿瘤微创手术的，从而对病人的快速康复起到了明显的促进作用。
此外，我们在手术当中还总结出一些小的技巧，比如我们提出了一个叫做“大网膜衬垫”的新技术。术后的吻合口瘘除了会引起腹腔感染，更重要的危害是会腐蚀腹腔内的大血管，引发不同程度的腹腔内出血，最终导致病人死亡。所以，我们根据多年的临床经验，提出了“大网膜衬垫技术”，即把这些裸露在腹腔里面的血管全部进行一个包裹隔离。这样一来，即使发生瘘之后，消化液也不容易把这些血管轻易给腐蚀掉，从而极大地减轻了消化瘘对病人生命的威胁。这项研究结果我们也已公开发表，并在临床上取得了非常好的疗效。
当然，生长抑素在我们胰腺疾病的围术期当中，也是一个常规使用的药物，特别是对于一些具有中、高危胰瘘发生危险因素的这部分病人来说，是一个必须应用的药物。国内一项四家医院参加的多中心随机对照研究结果显示，对于具有中、高危胰瘘发生危险因素的这部分病人来说，使用生长抑素跟不使用生长抑素相比，吻合口瘘发生率可以显著降低一半以上，我想这是一个支持使用生长抑素治疗消化道瘘的非常好的一个佐证。
2023版医保目录正式落地执行，生长抑素全部适应症均纳入医保，惠及更多消化道瘘患者。结合临床经验，请您谈谈对生长抑素的临床应用体验如何？
姜翀弋 教授
生长抑素在治疗某些特定疾病中具有一定的临床效果。现在纳入医保之后，我想能够减轻更多病人的经济负担，因为对于这些消化道瘘的病人来说，其实生长抑素的应用，无论是医保也好，自费也好，它都是一个非常重要的药物。药物能够进入医保，我想这是国家对于我们全体国民的照顾，减轻了这部分病人的医疗负担，我觉得这是非常好的一件事情。
