专家论坛|胰腺假性囊肿的外科治疗——折占飞 徐浩宇
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科学
2025-01-02 16:29
重庆
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折占飞,徐浩宇.胰腺假性囊肿的外科治疗[J].中华消化外科杂志,2024,23(12):1491-1496. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20241210-00547.● 本文发表在《中华消化外科杂志》2024年第23卷第12期，欢迎阅读、引用![]()
折占飞教授
胰腺假性囊肿（PPC）是急慢性胰腺炎常见局部并发症之一，临床医师对其的认识在不断细化、完善，治疗方式也从开放手术转向微创干预，但尚无标准治疗方法。既往，PPC的治疗方式中外科手术处于核心地位，随着内镜微创技术的发展，外科治疗比重逐步下降。笔者以外科医师的视角，结合文献及团队经验，回顾PPC的外科手术史，探讨PPC外科手术治疗的地位及发展趋势。
胰腺假性囊肿；胰腺炎；外科手术；内引流；内镜治疗；胰腺肿瘤；腹腔镜
胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst，PPC）是指胰液渗漏聚集在胰腺周围或胰腺内部而形成的非上皮组织包裹的囊性肿块，因其囊壁由肉芽或纤维组织构成，无典型上皮细胞，因此，称之为假性囊肿。通常囊壁成熟需要>4周［1］。PPC多继发于急、慢性胰腺炎，而胰腺炎病因中酒精性原因占比为70%，特发性创伤占比为16%，胆道疾病占比为8%［2］。大多数PPC可自行消退，或通过保守对症治愈，但对于有临床症状、伴并发症、或有癌变倾向的假性囊肿，建议积极干预治疗。外科手术曾是PPC的首选有创治疗方式，但随着技术变革、患者需求提高，疾病的微创治疗深入人心，其治疗转向更为微创的介入、内镜等方式。笔者以外科医师的视角，结合文献及团队经验，回顾PPC的外科手术史，探讨PPC外科手术的地位及发展趋势。关于PPC的文献描述始于1761年，Morgagni认为其是由炎症和胰管破裂所导致。直到20世纪初，Eugene Opie将胰腺假性囊肿（囊壁无上皮，由肉芽或纤维组织构成）与真性囊肿（囊内有完整黏膜内衬上皮）区分开来［3］。由于PPC多继发于急、慢性胰腺炎，随着研究者对胰腺炎的认识不断加深，到1993年亚特兰大标准发布，学术界对胰腺炎继发的局部液体积聚逐步有了明确共识和指导方针，共分为4类：（1）急性液体积聚。（2）急性假性囊肿。（3）慢性假性囊肿。（4）胰腺脓肿。此时PPC的定义中，对于包裹液性成分中有无坏死组织没有明确界定［4］。2012年，修订版亚特兰大标准结合患者病程及积聚液体的性质将胰周相关液体积聚分为新4类（表1）：急性胰周液体积聚（acute peripancreatic fluid collection，APFC）、急性坏死物积聚（acute necrotic collection，ANC）、PPC和包裹性坏死（walled-off necrosis，WON）［5］。其中APFC和ANC通常发生于胰腺炎发病4周内，此时为间质水肿性胰腺炎或坏死性胰腺炎的早期阶段，界限不清楚，囊壁不成熟，多可自行吸收。4周后，胰周积聚液体进一步局限，被界限清楚并增厚的成熟囊壁包裹，此时APFC发展成PPC，ANC发展成WON。此4类局部改变虽然名称不同，但本质上是同一个问题病理生理过程的不同阶段、不同表现。若液体积聚同时合并感染，CT检查呈现典型“气泡征”，则称为感染性胰腺坏死（infected pancreatic necrosis，IPN），通常较多继发于PPC或WON。正因为概念及定义的更新、变革，历史上研究者对PPC的认识也具有明显的时代烙印，不同时期的文献数据存在认识偏差。同时，中英文在文字表述中的差异，对同一概念也会有所混淆。因此，临床实践中，存在不少影像术语误报、临床术语误解［6］。这就促成PPC有广义、狭义之分，广义PPC包括WON，而狭义PPC仅指囊内几乎没有或完全没有坏死组织的PPC［1］。本文中笔者特指狭义PPC。![]()
作为胰腺炎的并发症，PPC与胰腺炎的诊断与治疗历史有密切关系。1652年，荷兰解剖学家Nikolaus Tulp通过尸体解剖描述了胰腺炎［7‑8］。1761年，Morgagni将胰腺炎报告成一种临床综合征，表现为严重的上腹部疼痛、呕吐和虚脱［7‑8］。直至1842年，Heinrich Claesse通过病例综述首次将胰腺炎确立为一种独立的临床疾病［7‑8］。1841年，Wandeleben完成了全世界第1例胰腺脓肿切开引流术，但患者仅生存5个月［9］。1881年，Nathan Bozeman报道1例41岁女性胰尾巨大囊肿切除术［9］。1882年，Karl Gussenbauer首次通过腹壁囊肿袋成形术进行经皮引流，患者生存时间超过8年，因此，该手术曾被认为是治疗胰腺囊肿的黄金标准，并一直沿用至1950年［9］。随着20世纪初期技术革命发展，X线设备、超声设备逐步应用于医疗领域，1971年Wiechel等首次行X线荧光屏下胰腺囊肿经皮穿刺引流术，1976年Hancke等成功施行B超介入下囊肿的穿刺抽液，此后影像介入引流逐步替代外引流手术［10］。由于实践观察中发现胰腺囊肿经皮引流会严重损伤患者皮肤，1911年法国Louis首次施行囊肿‑十二指肠吻合术治疗PPC，这也是外科内引流的开山之作，但患者在术后第11天死亡［9］。1921年，Jedlicka切除大部分假性囊肿，并将残余部分吻合到胃后壁，首次描述了囊肿‑胃吻合术。1923年，Henle施行囊空肠吻合术。1931年，Anton Jurasz施行首例经胃囊肿‑胃后壁吻合术治疗PPC，被称为Jurasz手术，由于术后几乎没有并发症，该手术方式成为治疗与胃接触的成熟假性囊肿的标准方法。1946年，E.Köning将胃癌手术中的Roux‑en‑Y吻合术与Henle提出的胰腺囊肠吻合术相结合，通过防止囊肿内肠内容物的反流，降低了感染风险。1987年，法国Philippe Mouret关于腹腔镜胆囊切除的报道引起轰动，腹腔镜技术席卷世界。1994年，Way［11］施行腹腔镜胰腺假囊肿‑胃吻合内引流术。1998年，Champault等［12］与Baca等［13］报道腹腔镜胰腺假囊肿‑空肠吻合内引流术，这标志着假性囊肿内引流术进入微创外科时代。21世纪达芬奇机器人手术系统掀起外科手术的另一项革命。2012年，Erica R Podolsky报道首例机器人辅助囊肿‑胃吻合术，提出机器人手术在假性囊肿治疗中的可行性［14］。但由于机器人手术是一种新方法，手术装机时间增加，手术成本增加，其应用有待进一步研究结果验证。笔者纵观历史发现：PPC的外科治疗从外引流转向内引流，从开放手术转向腔镜微创手术，既是技术进步应运而生的变化，也是微创理念的产物。20世纪50年代，外科手术一直是PPC的标准治疗。随着内镜治疗和介入治疗的兴起，治疗方式有了多种选择，各有千秋，目前尚无标准化治疗方案。外科治疗分为两类方式：囊肿引流、囊肿切除。其中囊肿或胰腺切除术很少用于治疗PPC，除非胰体尾部多房性或多发性囊肿、胰尾部假性囊肿合并局部胰管结石或胰管结构异常、胰头囊肿合并胆总管或十二指肠梗阻、囊肿不适合引流、假性囊肿不除外恶变等。而囊肿引流是主流方式，又根据引流的途径分为内引流和外引流，内引流指将囊液引流至消化管腔内，外引流指将囊液引流至体外。PPC有一定自限性，据文献报道，40%~70%的PPC无症状或症状轻微，无需治疗，囊肿可自行吸收；近50%无症状WON经保守治疗后可自行消退［1］。如果PPC直径>6cm，观察>6周仍未见吸收，自然消退可能性较小，应予积极治疗［15］。2013年美国胃肠病学会指南认为，急性胰腺炎后的无症状假性囊肿，无论大小均可保守治疗，但考虑潜在风险，建议每3~6个月影像学监测［16］。同时也有文献报道：保守治疗患者中，38%的假性囊肿6个月以后消失［3］。部分学者认为对于诊断明确、无症状或症状较轻的PPC可适当延长观察时限，影像学监测6~12个月再考虑手术治疗［17‑18］。因此，过去的“6cm‑6周”原则可能不再适用，PPC的外科干预时机、指征范围有一定缩窄。PPC最早的外科治疗方式为手术外引流，后被彩色多普勒超声检查、介入引导下经皮穿刺引流取代，手术外引流术目前主要用于经皮穿刺引流术失败、囊肿破裂、行囊肿内引流术中发现囊壁尚未成熟等特殊情况［19］。虽然也存在一些腹膜后入路的外引流手术，例如微创腹膜后入路胰腺坏死组织清除术（minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy，MARPN）、视频辅助下腹膜后坏死组织清除术（video‑assisted retroperitoneal debridement，VARD），但都是针对胰腺炎后的WON或IPN，而非常规PPC。有研究结果显示：经皮穿刺引流具有操作简单、引导性强、微创性，且对PPC疗效较好［20‑21］。但更多回顾性研究结果显示：与内镜引流或手术比较，经皮引流的临床成功率较低，复发率较高，且存在操作过程中囊肿易出血、穿孔或引起外源性感染，术后引流管堵塞，恢复期复发率较高，远期易形成瘘道等问题［22］。由于经皮穿刺引流操作简单、可以床头操作、无需等待假性囊肿壁成熟，对于患有严重脓毒症且身体状况不适合手术干预的患者或在急性情况下，可作为一种有用的替代或过渡方法。外科治疗PPC的内引流术主要包括囊肿‑胃吻合术、囊肿‑空肠吻合术及囊肿‑十二指肠吻合术，通常囊肿位置对手术决策有较大影响。囊肿‑胃吻合适合胰体部靠近胃壁的PPC，手术操作相对简单；囊肿‑空肠吻合适合任何部位的PPC，但通常结合Roux‑en‑Y吻合，操作要求相对复杂；囊肿‑十二指肠吻合适用于胰头部和钩突部PPC，但一旦吻合口愈合不良容易形成十二指肠瘘，临床应用很少。目前尚无高质量RCT比较囊肿‑胃吻合、囊肿‑空肠吻合的优劣性。且由于学术界对PPC的定义在1992年与2012年亚特兰大标准大有不同，早年文献未区分PPC和WON，这势必增加研究数据的异质性。20世纪系列文献报道囊肿‑胃吻合、囊肿‑空肠吻合术后复发率、发病率和病死率均无显著差异，但多数医师更愿意推荐囊肿‑空肠吻合［23‑24］。笔者分析原因如下：（1）胃壁血运丰富，有些文献报道囊肿‑胃吻合比囊肿‑空肠吻合后出血发生率高［19，25‑26］。（2）外科医师认知偏差，认为囊肿‑空肠吻合更有利于重力作用引流，而忽略了消化道蠕动排空作用。（3）囊肿‑空肠吻合对PPC位置限制不多，外科医师选择性更强。但有研究结果显示：接受囊肿‑胃吻合和囊肿‑空肠Roux‑en‑Y吻合患者其治愈率、再手术率和病死率比较，差异均无统计学意义；但行囊肿‑胃吻合患者手术时间、术中出血量、安装引流管数量及总费用均低于囊肿‑空肠吻合患者［27］。笔者认为：内引流应由外科医师根据患者条件及手术简便性决定，只要能实现充分引流即可。随着腹腔镜技术的发展以及外科医师技术的不断进步，腹腔镜手术在PPC的治疗中发挥着越来越重要的作用。2014年Khaled等［28］的病例对照研究结果显示：与开放手术比较，腹腔镜囊肿‑胃吻合术具有手术时间更短、恢复更平稳、恢复更快、住院时间更短等优点。2019年Wang等［29］纳入7060例患者的回顾性研究结果显示：腹腔镜手术组术中和术后输血、急性肾衰竭、尿路感染、脓毒症、急性呼吸衰竭发生率均较低，其较开腹手术平均住院时间缩短、总住院费用降低。2021年Guo等［30］的Meta分析结果显示：腹腔镜内引流术的初始治疗成功率、并发症发生率和长期随访复发率与开放手术相当，具有恢复更快、术后疼痛减少等优势。由于消化内镜出现和应用远早于腹腔镜，在PPC微创化治疗过程中，消化内镜占据优势。1975年，Rogers等［31］首次报道内镜处理PPC，仅做细针穿刺。1985年，Kozarek等报道一系列PPC的内镜引流术，此时外科治疗仍以开腹手术内引流为主，直到1994年施行腹腔镜内引流手术［32］。内镜内引流主要通过2条途径进行：经十二指肠乳头引流术和经胃或十二指肠壁引流术。前者是指在ERCP操作时下经十二指肠乳头向胰管置入支架或引流管，实现引流主胰管及假性囊肿内液体，主要适用于与主胰管相通的PPC，是治疗该类PPC的首选。后者是经胃或十二指肠透壁将引流管或支架放置于胃或十二指肠肠腔与假性囊肿之间，建立通路，其本质是内镜下囊肿胃或十二指肠吻合术。目前凭借EUS引导能很好地避开血管、选择囊壁最薄弱处进行穿刺，经胃或十二指肠壁引流术安全性得到极大提升。2013年Varadarajulu等［33］的1项RCT比较内镜和开腹手术囊肿‑胃引流治疗PPC的疗效，结果显示：两者治疗有效率、复发率、并发症、再治疗比较，差异均无统计学意义，但内镜治疗住院时间更短，费用更低。2019年1项Meta分析比较内镜内引流治疗与外科内引流治疗对PPC的影响，结果显示：手术和内镜治疗成功率、不良事件和复发率比较，差异均无统计学意义；然而，内镜治疗组的住院时间和治疗费用均较低［34］。2023年1项Meta分析纳入7篇队列研究，共331例患者。其研究结果显示，内镜治疗与腹腔镜治疗在治疗长期成功率、并发症发生率、复发率方面均无显著差异，但内镜治疗可缩短手术时间和术后住院时间［35］。因此，有文献推荐内镜引流作为假性囊肿的首选治疗方法［34，36］。2023年，Elfert等［37］使用2016—2020年美国全国住院患者样本库数据进行调研，结果显示：PPC引流方式包括经皮穿刺引流、内镜引流、腹腔镜引流和开腹手术引流，97%的患者仅需1种引流方式，其中49%为手术引流，28.5%为经皮穿刺引流、22.5%为内镜引流；按年分类结果显示，内镜引流是2018—2020年最常用的引流方式，随着时间的推移呈增加趋势，其他引流方式的使用频率呈下降趋势。除此之外，内镜医师尝试着突破限制，采用内镜引流治疗WON、IPN，以不断扩大内镜引流的适应证。随着外科理念、技术的革新以及患者微创化需求的提升，外科手术在PPC治疗中的阵地逐步退缩，外科医师何去何从？笔者认为以下几点仍是外科发力点。目前内镜治疗以其微创性、短住院周期，作为临床治疗的首选。很多学者将手术作为内镜治疗后的次选手段。但由于内镜治疗对内镜医师经验丰富性方面的要求相对更高，这在基层医院难以实现。而我国各级医院腹腔镜的普及度高、技术壁垒相对低，人员技术掌握性强。且腹腔切割闭合器的应用使得囊肿内引流术时间缩短、手术难度降低，更适宜进行推广。此外，腹腔镜手术可在假性囊肿内引流同时行胆囊切除术，这对于胆源性胰腺炎的患者可一并解决胰腺炎潜在问题。与腹腔镜手术比较，具有7个自由度的内窥镜腕部操作对机器人缝合吻合口具有很大的优势，可提供更好的舒适度、精确度和速度［38］。三维视图、正常的手眼协调、没有支点效应、消除震颤、缩放运动是机器人手术对比腹腔镜手术的优势。目前关于机器人手术治疗PPC的报道很少，主要是个例报道，但这也提供一种有吸引力的替代方案。笔者认为：虽然机器人手术存在对接和解除对接的时间增加、设置和位置改变繁琐、成本增加等问题；然而，随着技术的进步和经济的发展，其局限性可能得到克服。届时可能会迎来机器人手术治疗PPC的高峰，能更好地推进外科微创化。腹膜后胰周坏死组织切除术是治疗IPN、WON有效的方法，已有大量证据证明MARPN、VARD的安全性和可行性［39‑41］。也有报道MARPN可作为PCC内引流术后囊肿腔隙感染的补救措施［42］。笔者认为：这种腹膜后手术可以推广用于单纯PPC治疗，在彩色多普勒超声检查或CT引导下行腹膜后置管引流，后经逐级扩张，置入鞘管后伸入肾镜或腹腔镜，然后在胃镜指引直视下使用外科手术器械切开或切除囊肿‑胃后壁，大口径实现内引流。这样既可以实现内引流，也便于直视处理手术出血、感染等并发症。内镜、腹腔镜内引流术是治疗PPC的主要方法，两者各有优劣。为降低两者单独使用的缺陷，李成军和李金骁［43］研究证实双镜联合组与开腹组的治疗有效率、术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义，但双镜联合组手术时间、术后首次肛门排气时间、住院时间均优于开腹组。戈建辉等［44］的研究结果显示：双镜联合手术方案治疗重症急性胰腺炎合并PPC患者，手术效果好，并发症较少，能有效改善临床症状。这种内镜、腹腔镜联合互补，根据囊肿大小、位置及与消化道的解剖关系选择适当的引流方法，共同实现微创化及合理化治疗，加快患者康复。急慢性胰腺炎经对症支持治疗后，仍伴有较多并发症，其中PPC是常见局部并发症之一［45-50］。临床医师对其的认识在不断细化、完善，治疗方式也从开放手术转向微创干预，但尚无标准治疗方法［51］。既往研究中外科独霸治疗局面，随着内镜微创技术的发展，外科治疗比重逐步下降。但随着近年来腹腔镜技术的发展及外科医师腹腔镜缝合器械使用技术的提升，笔者认为：外科医师仍然大有可为，并且有希望结合腹腔镜、机器人、腹膜后手术、消化内镜，开拓出PPC治疗的新局面。详见本刊官方网站 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