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侍新宇,胡优,王索,等.机器人单切口手术在结肠次全切除术中的探索与应用[J].中华消化外科杂志,2024,23(12):1505-1510.
DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20241105-00483.
● 本文发表在《中华消化外科杂志》2024年第23卷第12期，欢迎阅读、引用
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何宋兵教授
结肠次全切除术是结直肠手术中一种较复杂、难度较高的手术方式，目前临床已开展开放手术、常规腹腔镜手术和单孔腹腔镜手术，但这些手术方式均存在操作难点和劣势。随着微创平台和手术技术的不断进步，机器人手术在结直肠手术中的应用越来越广泛。机器人单切口结肠次全切除术既结合腹腔镜及单孔手术操作的特色，如可显著减少腹部创伤，减轻术后疼痛，加快康复时间；又充分利用机器人手术系统独特的优势，如更清晰的三维视野和更灵活、稳定的器械操作，具有较好的临床应用前景。笔者查阅相关文献并结合团队实践经验，初步概述机器人单切口结肠次全切除术手术操作的重点和难点，探讨其优势和不足，旨在为该技术规范化的推广和普及提供参考。
结直肠肿瘤；机器人手术；单切口手术；结肠次全切除；慢传输型便秘；外科手术；疗效；腹腔镜检查结肠次全切除术（subtotal colectomy，STC）是结直肠手术中一种难度较高的手术方式，常用于同时性多原发结直肠癌、家族性腺瘤性息肉病、先天性巨结肠、重度慢传输型便秘、炎症性肠病等，具有手术范围大、手术时间久、解剖结构复杂、术中出血风险高等特点［1‑2］。传统开腹STC有较大手术创伤，患者恢复时间长、并发症发生率高［3］。腹腔镜STC面临打孔位置多变甚至术中需增加孔位的可能；单孔腹腔镜手术常存在操作通道和空间有限、手术视野暴露不充分等问题，增加了手术难度和风险。机器人单切口手术结合单孔腹腔镜手术和机器人手术的优点，可利用裸眼3D和视野放大功能清晰分辨病灶的细微解剖结构；同时其可以提供更符合人体工程学的工作环境，缓解术者的疲劳和重复性劳损［4‑5］。这些优点可以有效地降低STC的手术难度和风险。目前，国内机器人单孔手术系统布局的相关研究较少，笔者团队从2021年开始探索使用机器人手术平台系统完成单切口机器人手术，并陆续开展机器人辅助单切口右半结肠、左半结肠及STC等手术方式［6‑7］。笔者查阅相关文献并结合团队实践经验，初步概述机器人单切口STC手术操作的重点和难点，探讨其优势、不足和挑战，旨在为该技术规范化的推广和普及提供参考。近30年，腹腔镜手术已成为治疗多种疾病（包括良性和恶性疾病）优先考虑的手术方法。相较于传统的开放手术，腹腔镜手术具有术中出血量少、术后康复时间快、并发症减少等优点［8‑11］。为了更小的手术创伤及更好的美容效果，单切口腹腔镜手术（single‑incision laparoscopic surgery，SILS）应运而生，但SILS术中操作器械的相互干扰以及手术团队的不适感极大限制了其广泛应用［12‑13］。20世纪90年代末，先后有多个多孔机器人辅助手术平台问世，它克服了腹腔镜手术的部分缺陷，是一种更有效、更符合人体工程学的微创方法，被认为在多项手术中安全、有效［14‑20］。多孔手术方式需要扩大至少1个切口，以便取出切除的组织标本，因此，多孔手术实际上是“1个大孔+多个小孔”，创伤大于单孔手术方式。2011年，美国直觉外科公司推出适用于达芬奇机器人辅助手术平台的单切口专用器械，实现利用多孔机器人辅助手术平台进行单切口手术。2014年，达芬奇单孔手术系统获准应用，目前已在多个学科领域显示出其用于腹腔手术的可行性和安全性［21‑24］。自SILS开始，临床对切口的尺寸一直有争议，切口过小会给手术增加操作难度，过大容易导致切口美容优势下降和切口疝发生［25］。目前笔者团队是在脐下约2cm环脐周作1/2弧形切口，长约6cm，逐层切开入腹，置入单孔手术操作组套（图1），装入达芬奇机器人手术平台的连续3条机械臂（常用1、2、3号臂）并置入器械，于麦氏点置入12mm的穿刺器作助手孔。虽然是单切口手术，但笔者认为不宜追求过小切口，可根据术中情况酌情适当纵向延长切口。因为STC的手术范围大，不少患者的结肠肝曲和脾曲位置高且深，切口过小会导致视野受限、机械臂相互干扰等情况，增加手术难度。对于STC中肠管的游离顺序，笔者团队既往尝试过不同的顺序组合，如右半结肠➝左半结肠➝乙状结肠的顺时针顺序，乙状结肠➝左半结肠➝右半结肠的逆时针顺序，还有横结肠➝右半结肠➝乙状结肠的先中间再两边的顺序。但机器人手术不同于普通腹腔镜手术，患者体位的调整通常伴随着机器人手术平台的重新装机定位和手术区域更改，因此，综合考量多次装机时间及手术的连贯性，笔者认为顺时针肠管游离顺序对于STC开展较理想。这种肠管游离顺序主要经历3次调整体位、4次装机：（1）患者初始头低足高、右侧高位，机器人第1次装机定位盆腔手术部位，从右半结肠尾侧背侧入路开始，打开侧腹膜，进入Toldt′s间隙，分离至十二指肠水平部及胰十二指肠前间隙，外侧尽量充分游离结肠肝曲。（2）改头高足低、右侧高位，机器人第2次装机定位上腹部横结肠中段，打开胃结肠韧带，胃大弯血管弓外离断网膜，打开胃结肠融合处，找到胰十二指肠前间隙充分拓展，沿十二指肠向下分离，与尾侧创面汇合。于胰腺下缘打开横结肠系膜，找到肠系膜上静脉，解剖出Henle干汇入肠系膜上静脉水平，游离并离断右结肠血管及中结肠血管。沿胰腺下缘向左离断横结肠系膜及大网膜，游离部分近横结肠近脾曲肠管。（3）改头高足低、左侧高位，机器人第3次装机定位上腹部降结肠近脾曲，继续向左离断横结肠系膜及大网膜直至结肠脾曲，而后沿左侧Toldt′s间隙向下游离，直至左半结肠完全松解。（4）改头低足高、左侧高位，机器人第4次装机定位下腹部手术部位直肠与乙状结肠交界部，打开乙状结肠系膜右叶根部，游离并离断肠系膜下动静脉。继续打开侧腹膜，直至与之前的创面汇合，朝下分离进入骶前间隙，充分游离上端直肠。至此，腹腔内次全结肠游离完毕。见图2。采取上述顺序，笔者总结可能有以下优势：（1）右半结肠尾侧背侧入路较容易进入Toldt′s间隙，快速拓展间隙，同时便于后续待吻合的升结肠近端肠管提前游离。（2）结肠肝曲游离后更好暴露出结肠脾曲的Toldt′s间隙，有利于结肠脾曲的游离。（3）手术操作流程连贯，各步骤任务明确，可最大程度避免走回头路。（4）体位调整机器人装机流程化，更易于培养团队的默契配合。STC的吻合方式一直存在争议［26‑27］。近期国内有学者对比保留回盲部的顺蠕动升结肠‑直肠吻合术与逆蠕动盲肠‑直肠吻合术的效果，结果显示：两种吻合方式均具有良好的手术安全性，顺蠕动吻合较逆蠕动吻合术后具有更低的腹痛评分和更好的胃肠生活质量［28］。笔者团队也曾尝试不同的吻合方式：（1）保留回盲部的升结肠⁃直肠端端吻合，离断升结肠后，吻合器抵钉座置入升结肠残端，将升结肠连同回结肠血管以回结肠血管根部为中心，逆时针旋转至盆腔，经肛门置入吻合器机身行升结肠⁃直肠端端吻合。为降低内疝及回结肠血管扭转风险，笔者建议：关闭升结肠系膜残端与后腹壁间隙，缝合过程宜“浅尝辄止”，应注意保护后腹膜器官如输尿管、生殖血管等，同时应注意保护回结肠血管，以免影响回盲部血供。此种吻合方式符合结肠的生理形态及蠕动方式，同时减少1个闭合口，理论上会减少术后肠瘘风险。但笔者实践发现该方式亦有不足。为满足升结肠及直肠吻合无张力状态，通常需要更长的升结肠保留长度，由此导致术后便秘复发的风险加大。笔者曾诊治1例患者，升结肠保留约10cm，术后排便不畅，在体位及重力共同作用下导致升结肠保留段急剧扩张，并以回结肠血管为轴发生自右向左旋转，最终导致吻合口扭转闭塞。此外，便秘患者通常回盲部较粗大，常规吻合器可能与之不匹配，此条件下强行使用管型吻合器，有增加吻合不确切的风险。（2）逆蠕动升结肠‑直肠吻合术。离断升结肠后，吻合器抵钉座置入升结肠底部，将升结肠下降至盆腔，经肛门置入吻合器机身行升结肠⁃直肠逆蠕动吻合，同时仍应缝合关闭升结肠系膜残端与后腹壁间隙。此种吻合方式中，升结肠无需翻转向下，吻合张力较低，允许切除较多的升结肠及直肠上段，术后便秘复发风险较低。国内多项研究结果显示：患者术后腹痛、腹胀与结肠长度保留过长呈正相关，此种手术可较大程度避免该现象发生［29］。此外，回结肠血管旋转角度减少，理论上术后回结肠血管扭转风险下降。根据笔者经验，此种方式因切除较多结肠，通常术后1个月内排便次数相对较多，3个月内基本恢复至2~3次/d，无肛门失禁发生，患者满意度较高。完成机器人单切口手术后缝合切口。见图3。单切口微创手术的切口并发症同样也是临床比较关心的问题，常见的有切口感染、切口疝。笔者团队也出现过患者术后切口感染，主要考虑切口取出肠标本、单切口手术操作组套长时间对皮下脂肪的压迫等原因。目前笔者团队以预防为主，遵守严格的无菌操作、切口冲洗、切口提前留置纱布条引流等方式，可明显降低切口感染发生率。与腹腔镜手术不同，机器人手术对深度的感知和结构的三维可视化更加容易，视野更稳定、清晰，更容易进入常规腹腔镜难以进入的深部腔隙，使术者更容易辨别解剖结构，进行准确操作［30‑31］。机器人手术器械模拟手部和腕部的操作，关节可活动度更高，可连续完成精细动作并有效避免外科医师的手部震颤对手术的影响，可进行更精确地分离，不易误伤周围组织，从而减少术中并发症的发生［32］。传统腹腔镜单孔手术，手术器械需从同一个切口进入，造成严重的“筷子效应”“手术操作三角”显露困难，很大程度增加了术者操作的困难，对主刀医师提出很大的挑战。机器人单切口手术较腹腔镜单切口手术的最大优势在于可有效克服传统单孔腹腔镜手术带来的“筷子效应”，更好地拓展“手术操作三角”，便于手术操作。此外，机器人手术平台提供更舒适的工作环境，可有效缓解长时间手术带来的疲劳。已有的研究结果显示：与腹腔镜手术比较，机器人辅助手术的术中出血量更小，手术部位感染率、术中肠损伤率均更低［33‑34］。机器人单切口手术适用人群同样有所限制，肥胖、一般情况较差的患者不合适选择此手术方式，肥胖患者腹腔内空间小，可能造成手术时间更久，增加手术风险；一般情况较差的患者无法耐受较长时间的手术。对于一般情况较好且对切口美观度有更高要求的患者，或本来需要多孔辅助甚至需较大辅助切口的手术类型，机器人单切口手术有着独特的优势。此外，与机器人多孔手术比较，机器人单切口手术进一步减少了切口的数量和总长度，具有疤痕小、切口隐蔽、恢复快、疼痛轻等优点。已有的研究结果显示：单孔机器人手术学习曲线与包括腹腔镜手术在内的其他手术方法学习曲线比较，差异均无统计学意义［35］。单孔腹腔镜手术与常规腹腔镜手术比较，其学习曲线需要更多的病例［36］。较短的学习曲线、较小的术中出血量和较短的术后住院时间都是单孔机器人手术的优势，其可以优化重大手术的术中和术后过程，同时保持机器人手术的安全性和有效性［37‑38］。Ditonno等［39］报道机器人手术领域专家的问卷反馈，结果显示：机器人单切口手术的潜在优势主要包括更少的创伤、更容易进入腹膜后或腹膜外空间、更好的切口美容效果、术后疼痛程度降低、加快术后恢复和缩短术后住院时间等。已有的研究结果显示：机器人单切口手术目前主要的问题和未来挑战主要包括手术时间、手术成本、手术开展的学习曲线、专业培训的需求、临床获益的证据等［39‑40］。（1）手术时间一直被认为是机器人手术的一个潜在缺陷。既往的研究结果显示：机器人手术建立穿刺孔、机械臂与穿刺器对接过程复杂，耗费时间较长，延长了手术时间，增加了患者的创伤应激。对于STC这类操作范围更广泛的手术，术中需多次调整体位并进行多次重新装机定位，这无疑进一步增加了操作的繁琐性和手术时间。笔者经验显示：手术团队在反复磨合训练后，首次装机时间可缩短至10min，术中调整体位及重新装机过程整体可缩短至30min内，由此可弥补机器人手术时间偏长的不足。（2）机器人手术的经济和时间成本仍然是关注的问题。但在包括STC在内的复杂手术中，机器人手术系统提供的清晰视野、稳定的操作模拟器械及舒适的手术环境，可降低术中风险及缩短术后住院时间，相对减少了术后恢复的医疗费用。对经济条件允许的患者，机器人手术有着较独特的优势。从长远来看，随着机器人手术平台的普及和维护成本的降低，以及患者医保政策的惠及，机器人手术系统有望为医疗机构及患者带来显著的成本效益。（3）机器人手术系统为避免机械臂互相碰撞的问题，穿刺孔之间的距离通常要求>10cm，对于体形较瘦小的患者穿刺孔位置的选择不如传统腹腔镜手术灵活、方便。而多孔机器人在行单孔手术时甚至无法满足穿刺孔10cm间距的要求，难以避免存在机械臂的相互干扰，尤其在结肠脾曲可能更甚。笔者团队的经验显示：在多孔机器人手术平台行单孔手术，如术中发现操作空间狭小、手术器械相互干扰严重，可酌情延展切口尺寸，通常延伸1~2cm的切口可明显扩大手术操作空间。当然在延伸切口的过程中，存在切断部分腹直肌的风险，也会增加切口疝发生的风险。笔者团队的经验是可根据术中结肠肝曲及脾曲的游离难度将弧形切口两侧纵向向上延伸，不宜过多向两侧延伸，以降低损伤或切断腹直肌过多的风险。此外，对于机器人单切口右半结肠或左半结肠切除手术，正中绕脐切口也是可供选择的单切口方式。（4）机器人单切口手术除了常见的切口相关并发症外，吻合口相关并发症也较常见。笔者团队实践过程中，曾有患者术后因肠扭转造成吻合口狭窄甚至吻合口穿孔，考虑与升结肠的保留长度以及吻合方式相关。目前，笔者团队在30余例行STC患者随访中发现：逆蠕动升结肠‑直肠端侧吻合在吻合口的通畅度、活动度及术后并发症方面是比较满意的方式。同时通过关闭升结肠系膜和后腹膜的间隙，对系膜也起到固定作用，减少保留升结肠的扭转风险。（5）对于新技术的开展，学习成本和专业培训成本同样是需要考量的重要标准之一。就机器人单切口手术来说，笔者团队的经验是：可考虑先选择患者身体条件良好的单纯右半结肠或乙状结肠单切口手术开展，重点摸索选择合适的单切口尺寸、训练使用机器人单切口手术的操作器械配合等；同时对助手的培养同样重要，快速准确地布孔装机、调整体位、术中配合可以流畅地推进手术进程、缩短手术时间、降低术中并发症发生率。综上，与腹腔镜单切口STC比较，机器人单切口STC可以获得更清晰、稳定且全面的手术视野，并且不需要额外考虑手术切口部位。虽然最初手术时间稍延长，但随着术者操作的熟练度以及团队配合的默契度提高，机器人单切口STC仍有其独特的优势和价值。而更先进的达芬奇单孔手术系统可进一步缩短通道建立时间、提高对接角度的灵活性，避免外部机械臂干扰并且更适应狭小体腔内的操作。笔者预测：达芬奇单孔手术系统将是微创外科再次进步的趋势，亦期待未来有更多的临床实践开展和长期随访数据。详见本刊官方网站 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