论著|直肠癌新辅助治疗后近临床完全缓解患者行等待观察策略的预后及肿瘤复发影响因素分析——任晓东 胡震 李耀平等
文摘
科学
2025-01-07 12:43
重庆
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任晓东,胡震,李耀平,等.直肠癌新辅助治疗后近临床完全缓解患者行等待观察策略的预后及肿瘤复发影响因素分析[J].中华消化外科杂志,2024,23(12):1518-1523. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20241124-00503.● 本文发表在《中华消化外科杂志》2024年第23卷第12期，欢迎阅读、引用![]()
李耀平教授
1山西省人民医院结直肠肛门外科，太原
2山西省肿瘤医院结直肠外科，太原
3山西省肿瘤医院内镜室，太原
目的 探讨直肠癌新辅助治疗后近临床完全缓解（near‑cCR）患者行等待观察策略的预后及肿瘤复发的影响因素。方法 采用回顾性队列研究方法。收集2013年1月至2017年12月收治的463例（山西省人民医院89例、山西省肿瘤医院374例）低位进展期直肠癌行新辅助治疗患者的临床病理资料；男258例，女205例；年龄为（62±7）岁。患者新辅助治疗后6周接受疗效评估，行等待观察策略的near‑cCR患者全面复查后追加辅助化疗6个疗程。观察指标：（1）新辅助治疗情况。（2）影响直肠癌新辅助治疗达到near‑cCR行等待观察策略患者肿瘤复发的因素。（3）预后分析。正态分布的计量资料组间比较采用独立样本t检验。计数资料组间比较采用χ²检验。等级资料比较采用非参数秩和检验。采用Kaplan‑Meier法绘制生存曲线，log‑rank检验进行生存分析。多因素分析采用二元logsitic回归模型。结果 （1）新辅助治疗情况。新辅助治疗后达到near‑cCR患者136例，其中86例行等待观察策略，50例行腹腔镜直肠癌根治术。86例行等待观察策略患者中，临床分期Ⅱ期29例、Ⅲ期57例；按内镜下肿瘤退缩情况分为瘢痕型27例、溃疡型16例、结节型20例、炎症水肿型23例。（2）影响直肠癌新辅助治疗达到near‑cCR行等待观察策略患者肿瘤复发的因素。多因素分析结果显示：年龄是直肠癌新辅助治疗后达到near‑cCR行等待观察策略患者肿瘤复发的独立保护因素（优势比=0.88，95%可信区间为0.81~0.97，P<0.05）；溃疡型肿瘤分型相对瘢痕型是其独立危险因素（优势比=4.22，95%可信区间为1.01~17.64，P<0.05）。（3）预后分析。136例达到near‑cCR患者随访时间为65（60~72）个月，86例行等待观察策略患者5年总生存率为84.9%，50例行腹腔镜直肠癌根治术患者5年总生存率为76.0%，两者生存情况比较，差异无统计学意义（χ²=1.94，P>0.05）。86例行等待观察策略患者中，瘢痕型、溃疡型、结节型、炎症水肿型患者5年总生存率分别为81.5%、75.0%、85.0%、95.7%；4者总生存率比较，差异无统计学意义（χ²=3.64，P>0.05）。结论 与行腹腔镜直肠癌根治术比较，直肠癌新辅助治疗后达到near‑cCR患者行等待观察策略安全、可行。年龄是直肠癌新辅助治疗后达到near‑cCR行等待观察策略患者肿瘤复发的独立保护因素；与瘢痕型肿瘤分型比较，溃疡型是其独立危险因素。直肠肿瘤；新辅助治疗；近临床；完全缓解；等待观察策略；根治术；危险因素；疗效
新辅助放化疗联合全直肠系膜切除术已成为进展期直肠癌降低复发率以及超低位Ⅱ期直肠癌提高保肛率的标准治疗方案［1‑9］。新辅助治疗后50%~80%的直肠癌患者肿瘤降期，R0切除率可提高至70%，中低位直肠癌的保肛率为60%~80%，10%~30%的患者经治疗后肿瘤消失可达到临床完全缓解（clinical complete response，cCR）或病理学完全缓解（pathological complete response，pCR）［10‑21］。部分患者治疗后虽然无法达到严格的cCR标准，但手术切除后病理学复检已达pCR。该部分患者的后续治疗一直是该领域的焦点、难点问题［22‑24］。2015年研究者提出近临床完全缓解（near clinical complete response，near‑cCR）概念［21］。本研究回顾性分析2013年1月至2017年12月收治的463例（山西省人民医院89例、山西省肿瘤医院374例）低位进展期直肠癌行新辅助治疗患者的临床病理资料，探讨near‑cCR患者行等待观察策略的预后及肿瘤复发的影响因素。采用回顾性队列研究方法。收集463例低位进展期直肠癌行新辅助治疗患者的临床病理资料；男258例，女205例；年龄为（62±7）岁。本研究通过山西省肿瘤医院医学伦理委员会审批，批号为002013jzcyj034。患者及其家属均签署知情同意书。纳入标准：（1）病理学检查确诊为直肠腺癌。（2）AJCC第7版肿瘤分期为Ⅱ~Ⅲ期。（3）肿瘤上极距肛缘距离≤7cm。排除标准：（1）诊断直肠癌<5年，同时确诊其他恶性肿瘤。（2）未在研究者中心规律随访≥2年。（3）错配修复蛋白缺失或微卫星不稳定。（4）新辅助治疗后复查项目不全。（5）行经肛局部切除术。（1）放疗：采用调强放射治疗技术，肿瘤靶区放射剂量为50Gy，2Gy/次，5次/周，治疗5周。（2）化疗：采用3周期新辅助化疗，化疗方案包括氟尿嘧啶或卡培他滨单药方案，或以氟尿嘧啶或卡培他滨为基础的联合化疗方案等。患者新辅助治疗后6周接受疗效评估。行等待观察策略的near‑cCR患者全面复查后追加辅助化疗6个疗程（化疗方案同新辅助化疗［17‑18］）后等待观察直至进展，出现复发进展患者行腹腔镜直肠癌根治术。观察指标：（1）新辅助治疗情况。（2）影响直肠癌新辅助治疗达到near‑cCR行等待观察策略患者肿瘤复发的因素。（3）预后分析。评价标准：cCR评价方法和标准为新辅助治疗最后1次放疗后第6周，参照文献［8］的标准评估新辅助治疗后直肠癌病灶。（1）直肠指诊未触及结节或溃疡。（2）内镜检查结果示黏膜下白色瘢痕、新生毛细血管或正常肠壁，无溃疡或硬结，多点活组织病理学检查结果均为阴性。（3）MRI检查弥散加权成像或T2加权成像结果显示：原肿瘤部位表现为正常肠壁或显著纤维化。（4）CEA正常。（5）CT检查未见远处转移。near‑cCR标准：放化疗后经体格检查及辅助检查，发现肿瘤对放化疗有较好的反应，呈现瘢痕化为主的改变，但尚未达到cCR的诊断标准。内镜下可见表浅瘢痕、溃疡或结节但MRI、病理学检查结果均为阴性，其余参照cCR评价标准。采用门诊、电话、微信等方式进行随访。了解患者肿瘤复发和生存情况。随访时间截至2022年12月31日。应用SPSS 25.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以绝对数表示，组间比较采用χ²检验。等级资料比较采用非参数秩和检验。采用Kaplan⁃Meier法绘制生存曲线，log‑rank检验进行生存分析。多因素分析采用二元logistic回归模型。P<0.05为差异有统计学意义。463例患者中，新辅助治疗后未达到near‑cCR患者327例，均行腹腔镜全直肠系膜直肠癌根治术。新辅助治疗后达到near‑cCR患者136例，其中86例行等待观察策略，50例行腹腔镜直肠癌根治术。86例行等待观察策略患者中，临床分期Ⅱ期29例、Ⅲ期57例；按内镜下肿瘤退缩情况分为瘢痕型27例、溃疡型16例、结节型20例、炎症水肿型23例。二、影响直肠癌新辅助治疗达到near‑cCR行等待观察策略患者肿瘤复发的因素单因素分析结果显示：年龄、肿瘤体积、肿瘤分型均是影响直肠癌新辅助治疗后达到near‑cCR行等待观察策略患者肿瘤复发的相关因素（P<0.05）；齿状线上距离、肿瘤T分期、肿瘤N分期、组织学分级均不是影响直肠癌新辅助治疗后达到near‑cCR行等待观察策略患者肿瘤复发的相关因素（P>0.05）。见表1。多因素分析结果显示：年龄是直肠癌新辅助治疗后达到near‑cCR行等待观察策略患者肿瘤复发的独立保护因素（OR=0.88，95%CI为0.81~0.97，P=0.006）；溃疡型肿瘤分型相对瘢痕型是其独立危险因素（OR=4.22，95%CI为1.01~17.64，P=0.049）。136例达到near‑cCR患者随访时间为65（60~72）个月，86例行等待观察策略患者5年总生存率为84.9%，50例行腹腔镜直肠癌根治术患者5年总生存率为76.0%，两者生存情况比较，差异无统计学意义（χ²=1.94，P=0.164）。见图1。86例行等待观察策略患者中，瘢痕型、溃疡型、结节型、炎症水肿型患者5年总生存率分别为81.5%、75.0%、85.0%、95.7%；4者总生存率比较，差异无统计学意义（χ²=3.64，P=0.303）。见图2。2004年研究者提出直肠癌新辅助治疗后等待观察策略［17］。2018年发布的15个国家、47家医学中心1 009例新辅助治疗后行等待观察策略直肠癌患者的研究结果显示：880例达到cCR的患者中位随访时间为3.3年，2年内肿瘤局部复发的累积发生比例为25.2%，其中88%发生于2年内，97%发生于肠壁；肿瘤远处转移率为8%，患者5年总生存率和无病生存率分别为85%和94%［25］。该研究证实直肠癌行等待观察策略的安全性，也与现阶段结论相符［26‑30］。但目前临床实践中，研究者对pCR判断存在困惑，对治疗方案选择存在分歧。直肠癌新辅助治疗后的cCR概念和标准是研究的基础，可用于预测pCR［31‑33］。但目前临床医师评估cCR仍有不足［34‑36］。本研究单因素分析结果显示：年龄、肿瘤体积、肿瘤分型是影响直肠癌新辅助治疗后达到near⁃cCR行等待观察策略患者肿瘤复发的相关因素。这与文献［22］相符。本研究多因素分析结果提示直肠癌新辅助治疗后达到near‑cCR行等待观察策略患者中，年轻的患者和肿瘤分型为溃疡型肿瘤需谨慎施行。已行等待观察策略患者需提高随访频率，如肿瘤复发需及时治疗。本研究预后分析结果显示：直肠癌新辅助治疗后达到near‑cCR患者行等待观察策略和行腹腔镜直肠癌根治术5年总生存率比较，差异无统计学意义；不同肿瘤分型行等待观察策略患者5年总生存率比较，差异也无统计学意义。这提示对于直肠癌新辅助治疗后达到near‑cCR患者行等待观察策略安全、可行。综上，与行腹腔镜直肠癌根治术比较，直肠癌新辅助治疗后达到near‑cCR患者行等待观察策略安全、可行。年龄是直肠癌新辅助治疗后达到near-cCR行等待观察策略患者肿瘤复发的独立保护因素；与瘢痕型肿瘤分型比较，溃疡型是其独立危险因素。作者贡献声明 任晓东、候生槐：查阅文献，收集数据，数据分析，起草文章；胡震、王若雅、李二峰：临床试验设计，数据分析；李耀平：研究设计与指导，论文审阅与修改，研究经费支持详见本刊官方网站 http://www.zhxhwk.com本文为《中华消化外科杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑委员会获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中华消化外科杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！
