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王晨童,周皎琳,安杨,等.局部进展期直肠癌新辅助放化疗联合根治术后预防性肠造口永久化的影响因素分析[J].中华消化外科杂志,2024,23(12):1524-1529.
DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20241022-00460.
● 本文发表在《中华消化外科杂志》2024年第23卷第12期，欢迎阅读、引用![]()
林国乐教授
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王晨童医师
中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院基本外科，北京
目的 探讨局部进展期直肠癌新辅助放化疗联合根治术后预防性肠造口永久化的影响因素。方法 采用回顾性病例对照研究方法。收集2019年6月至2022年5月北京协和医院收治的216例局部进展期直肠癌患者的临床病理资料；男144例，女72例；年龄为60（53，68）岁。患者均接受新辅助放化疗联合根治术，行预防性肠造口。观察指标：（1）新辅助放化疗联合根治术后预防性肠造口永久化和吻合口相关并发症发生情况。（2）新辅助放化疗联合根治术后预防性肠造口永久化的影响因素分析。（3）新辅助放化疗联合根治术后吻合口相关并发症的影响因素分析。正态分布的计量资料组间比较采用独立样本t检验。偏态分布的计量资料组间比较采用Mann‑Whitney U检验。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。单因素分析根据数据类型采用对应的统计学方法。筛选单因素分析中P<0.15的指标纳入二元logistic回归行多因素分析，采用基于最大似然估计的向前逐步回归法。结果 （1）新辅助放化疗联合根治术后预防性肠造口永久化和吻合口相关并发症发生情况。216例患者随访时间为40（23，51）个月。216例患者中，36例发生预防性肠造口永久化，其中24例术前评估无法行造口还纳，12例还纳术后因并发症再次行肠造口术，均为横结肠造口。216例患者中，25例发生吻合口相关并发症。（2）新辅助放化疗联合根治术后预防性肠造口永久化的影响因素分析。多因素分析结果显示：吻合口相关并发症是局部进展期直肠癌新辅助放化疗联合根治术后预防性肠造口永久化的独立危险因素（优势比=17.503，95%可信区间为6.097~50.244，P<0.05）。（3）新辅助放化疗联合根治术后吻合口相关并发症的影响因素分析。多因素分析结果显示：年龄≤50岁、体质量指数低、手术时间长均是局部进展期直肠癌新辅助放化疗联合根治术后吻合口相关并发症的独立危险因素（优势比=0.385、0.770、1.105，95%可信区间为0.151~0.979、0.654~0.907、1.007~1.023，P<0.05）。结论 吻合口相关并发症是局部进展期直肠癌新辅助放化疗联合根治术后预防性肠造口永久化的独立危险因素。年龄≤50岁、体质量指数低、手术时间长是局部进展期直肠癌新辅助放化疗联合根治术后吻合口相关并发症的独立危险因素。
直肠肿瘤；新辅助治疗；预防性肠造口；造口还纳；根治术；并发症；危险因素结直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，其发病率和病死率分别位居所有肿瘤的第2位和第5位［1］。对于T3~4期或淋巴结阳性的局部进展期直肠癌，标准治疗方案是新辅助放化疗联合全直肠系膜切除术［2］。然而，直肠癌根治术后常见并发症是吻合口漏。预防性肠造口通过转流近端肠内容物，能有效降低吻合口漏的危害［3］。有研究结果显示：新辅助放疗可能增加术后吻合口漏的发生风险，且由于放疗引起的放射性肠炎，肠管可能变僵硬或狭窄，从而进一步增加肠造口永久化的概率［4‑5］。本研究回顾性分析2019年6月至2022年5月我科收治的216例局部进展期直肠癌患者的临床病理资料，探讨新辅助放化疗联合根治术后预防性肠造口永久化的影响因素。采用回顾性病例对照研究方法。收集216例局部进展期直肠癌患者的临床资料；男144例，女72例，年龄为60（53，68）岁，BMI为（24±3）kg/m2。216例患者中，新辅助治疗前TNM Ⅱ期14例、Ⅲ期202例，治疗后实现病理学完全缓解62例；手术方式为低位直肠前切除术210例，经括约肌间直肠癌切除术3例，经肛门全直肠系膜切除术2例，改良Bacon、Parks结肠肛管吻合术1例；26例患者行横结肠造口，190例行回肠造口。本研究通过我院医学伦理委员会审批，批号为IDJS‑1296。患者及家属均签署知情同意书。纳入标准：（1）病理学检查诊断为直肠癌。（2）治疗前临床分期为T3~4N0M0期或TN+M0期。（3）手术方式为腹腔镜根治性直肠前切除术，术中行预防性肠造口。（4）临床资料完整。排除标准：（1）肠造口术与直肠癌根治术非同期进行。（2）多原发结直肠癌。（1）新辅助放化疗联合根治术后预防性肠造口永久化和吻合口相关并发症发生情况。（2）新辅助放化疗联合根治术后预防性肠造口永久化的影响因素分析。（3）新辅助放化疗联合根治术后吻合口相关并发症的影响因素分析。采用电话或门诊方式进行随访，了解患者肠造口永久化及吻合口相关并发症发生情况。随访时间截至2023年8月。应用SPSS 26.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验。偏态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann‑Whitney U检验。计数资料以绝对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。单因素分析根据数据类型采用对应的统计学方法。筛选单因素分析中P<0.15的指标纳入二元logistic回归行多因素分析，采用基于最大似然估计的向前逐步回归法。P<0.05为差异有统计学意义。一、新辅助放化疗联合根治术后预防性肠造口永久化和吻合口相关并发症发生情况216例患者随访时间为40（23，51）个月。216例患者中，36例发生预防性肠造口永久化，其中24例术前评估无法行造口还纳，包括肿瘤进展7例、吻合口狭窄6例、肛门功能差3例、吻合口漏3例、直肠阴道瘘2例、放射性肠炎1例、肠梗阻1例、一般情况较差1例；12例还纳术后因并发症再次行肠造口术，包括肠梗阻7例、直肠阴道瘘4例、迟发性吻合口瘘1例，再次造口均为横结肠造口。216例患者中，25例发生吻合口相关并发症。二、新辅助放化疗联合根治术后预防性肠造口永久化的影响因素分析单因素分析结果显示：手术时间，术中出血量>50mL，新辅助放化疗后肿瘤距肛缘距离，吻合口相关并发症均是影响局部进展期直肠癌新辅助放化疗联合根治术后预防性肠造口永久化的相关因素（P<0.05）；而性别，年龄，BMI，合并基础疾病（糖尿病、腹盆腔手术史、原发性高血压），肠造口方式，临床TNM分期，病理学完全缓解，欧洲癌症研究质量组织结直肠癌专用生存质量问卷（European organization for research and treatment of cancer‑quality of life questionnaire colorectal 29，EORTC‑QLQ CR29）评分，新辅助化疗方案，术后辅助化疗均不是影响局部进展期直肠癌新辅助放化疗联合根治术后预防性肠造口永久化的相关因素（P>0.05）。见表1。多因素分析结果显示：吻合口相关并发症是局部进展期直肠癌新辅助放化疗联合根治术后预防性肠造口永久化的独立危险因素（OR=17.503，95%CI为6.097~50.244，P<0.001）。三、新辅助放化疗联合根治术后吻合口相关并发症的影响因素分析单因素分析结果显示：手术时间、术中出血量>50mL、新辅助放化疗后肿瘤距肛缘距离均是影响局部进展期直肠癌新辅助放化疗联合根治术后吻合口相关并发症的相关因素（P<0.05）。而年龄、BMI、糖尿病、原发性高血压、EORTC‑QLQ CR29评分、肠造口方式均不是影响局部进展期直肠癌新辅助放化疗联合根治术后吻合口相关并发症的相关因素（P>0.05）。见表2。多因素分析结果显示：年龄≤50岁、BMI低、手术时间长均是局部进展期直肠癌新辅助放化疗联合根治术后吻合口相关并发症的独立危险因素（P<0.05）。见表3。在新辅助治疗模式下，放疗可能增加吻合口漏等并发症的风险［6-7］。因此，术中同步进行预防性肠造口已成为常规治疗手段。然而，部分患者因多种原因未能按期进行造口还纳，转化为永久性肠造口。有研究结果显示：直肠癌患者中，13%~19%的预防性造口最终转化为永久性造口［8‑9］。本研究中216例局部进展期直肠癌患者中，36例最终转化为永久性肠造口，其中12例虽行造口还纳，但因并发症再次行造口术。本研究结果显示：肠造口永久化的主要原因包括肿瘤进展、吻合口狭窄、肛门功能差、吻合口漏、直肠阴道瘘及肠梗阻等。肿瘤进展通常表现为吻合口复发或远处转移，这类患者优先治疗原发病，因此，手术被推迟或暂缓。吻合口狭窄多由术前放疗引起肠壁僵硬及术后吻合口漏导致，部分小吻合口漏通过粪便转流恢复后可能形成瘢痕增生，最终导致狭窄［10］。直肠阴道瘘及吻合口漏是造口无法还纳的重要危险因素。本研究中这些并发症以及吻合口狭窄均归类为吻合口相关并发症。已有研究结果显示：早发型直肠癌、BMI低、手术时间长是直肠癌新辅助放化疗联合根治术后吻合口相关并发症的独立危险因素［11］。本研究针对预防性肠造口永久化的独立危险因素进一步分析吻合口相关并发症的影响因素，结果与之一致。早发型直肠癌患者的造口永久化率较高，可能与患者病理学类型较差、肿瘤位置低及临床分期晚有关［11-12］。BMI较低患者通常营养状态较差，吻合口不易愈合［13-15］。手术时间长说明手术难度较大，例如骨盆狭窄及低位肿瘤等，增加吻合口相关并发症发生率。肛门功能差是另一个影响肠造口还纳的关键因素，部分患者在还纳后因肛门功能不佳再次行造口术［16］。本研究未发现此情况，可能与患者病耻感较高，难以接受造口排便有关［17］。本研究结果显示：吻合口相关并发症是局部进展期直肠癌新辅助放化疗联合根治术后预防性肠造口永久化的独立危险因素。单因素分析结果显示：横结肠造口患者新辅助放化疗联合根治术后预防性肠造口永久化比例较高，可能与患者术前身体状态较差选择横结肠造口有关。新辅助放疗虽然增加吻合口相关并发症的发生风险，但也降低了局部复发的概率［10］。因此，其对于造口永久化的影响仍存在争议。笔者认为：应谨慎选择保肛手术和预防性造口。对于预防性造口患者，应采取个性化措施提高患者生命质量，术前应施行新辅助治疗，以降低肿瘤负荷和局部复发风险，同时根据患者情况调整放疗方案［18-21］。术前评估患者的健康状态和肛门功能，尤其是对高风险患者，应告知术后无法还纳的可能性，并相应调整对保肛手术的期望。术后应及时复查，尽早发现并处理并发症，减轻患者痛苦。此外，还应加强营养管理和盆底肌功能训练，减少低位前切除综合征的发生，降低造口永久化风险［22-25］。综上，吻合口相关并发症是局部进展期直肠癌新辅助放化疗联合根治术后预防性肠造口永久化的独立危险因素。年龄≤50岁、BMI低、手术时间长是局部进展期直肠癌新辅助放化疗联合根治术后吻合口相关并发症的独立危险因素。作者贡献声明 王晨童：研究设计，数据整理，文章撰写，统计分析；安杨、李干斌、陈涵、邱小原、刘雨馨：查阅文献，数据整理，统计分析；周皎琳：文章修改，数据提供；林国乐：数据提供，文章修改，研究设计指导详见本刊官方网站 http://www.zhxhwk.com本文为《中华消化外科杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑委员会获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中华消化外科杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！
