论著|胃癌肝转移患者的治疗方式和预后影响因素分析——蒋子健 薛侃 陕飞等
文摘
科学
2025-01-07 12:43
重庆
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蒋子健,薛侃,陕飞,等.胃癌肝转移患者的治疗方式和预后影响因素分析[J].中华消化外科杂志,2024,23(12):1511-1517.
DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20241210-00546.
● 本文发表在《中华消化外科杂志》2024年第23卷第12期，欢迎阅读、引用![]()
季加孚教授
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蒋子健医师
蒋子健1 薛侃1 陕飞2 张燕1 戴红梅1
吴舟桥1 李浙民1 王胤奎1 李子禹1 季加孚2
通信作者：季加孚
1北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所胃肠中心一病区，恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京 2北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所，消化系肿瘤整合防治全国重点实验室，恶性肿瘤转化研究北京市重点实验室，北京目的 探讨胃癌肝转移患者的治疗方式和预后影响因素。方法 采用回顾性队列研究方法。收集2010年1月1日至2020年1月1日北京大学肿瘤医院收治的282例胃癌肝转移患者的临床病理资料；男237例，女45例；年龄为（66±10）岁。282例患者中，肝寡转移94例，肝多发转移188例。根据患者的个体情况选择手术治疗、全身或局部治疗。观察指标：（1）胃癌肝转移患者的治疗方式。（2）胃癌肝转移患者随访和预后情况。（3）影响胃癌肝转移患者预后的因素分析。计数资料组间比较采用χ²检验。等级资料比较采用非参数秩和检验。单因素分析采用log-rank检验。采用Cox比例风险回归模型进行多因素分析，通过逐步回归前进法筛选相关变量。采用Kaplan‑Meier法计算生存率和绘制生存曲线，采用log‑rank检验进行生存分析。结果 （1）胃癌肝转移患者的治疗方式。94例胃癌肝寡转移和188例胃癌肝多发转移患者手术治疗方式、肝动脉灌注化疗、射频消融比较，差异均有统计学意义（χ²=21.97、6.04、8.78，P<0.05）。（2）胃癌肝转移患者随访和预后情况。282例胃癌肝转移患者均完成随访，随访时间为781（3~4100）d，1、3、5年总生存率分别为61.0%、19.5%、11.0%。胃癌肝寡转移患者总生存时间为659（549~769）d，1、3、5年总生存率分别为69.1%、30.9%、18.1%；胃癌肝多发转移患者总生存时间为519（451~587）d，1、3、5年总生存率分别为56.9%、13.8%、7.4%；两者生存情况比较，差异有统计学意义（χ²=8.45，P<0.05）。（3）影响胃癌肝转移患者预后的因素分析。多因素分析结果显示：东部肿瘤协作组评分、手术治疗方式、化疗、靶向治疗、射频消融术均是胃癌肝转移患者预后的独立影响因素（优势比=3.68、0.82、0.58、0.64、0.52，95%可信区间为1.85~7.33、0.67~1.00、0.40~0.86、0.44~0.92、0.30~0.90，P<0.05）。结论 胃癌肝寡转移与肝多发转移患者的治疗方式不同，前者多采用手术治疗，后者多采用非手术治疗；前者预后优于后者。东部肿瘤协作组评分、手术治疗方式、化疗、靶向治疗、射频消融术是胃癌肝转移患者预后的独立影响因素。胃肿瘤；肝转移；寡转移；手术治疗；射频消融术；全身治疗；疗效；危险因素胃癌在全世界范围内具有高发病率、高致死率，其中胃癌肝转移治疗具有挑战性［1‑7］。胃癌肝转移途径多样、危险因素众多、病理学类型以腺癌为主［8‑11］。已有的研究结果显示：影响胃癌预后的因素众多，其中胃癌肝转移是其预后的重要影响因素［6，12‑18］。目前以多学科协作为核心的综合治疗模式是我国公认的胃癌肝转移治疗策略［19］。全身化疗常用铂类、5‑氟尿嘧啶、紫杉醇类等药物的两药及三药方案［20‑26］。靶向治疗在人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）进展期胃癌中具有良好的效应，曲妥珠单克隆抗体（以下简称单抗）是具代表性的靶向药物之一［27‑29］。2022年中国临床肿瘤学会指南和NCCN均不推荐胃癌肝转移患者常规行根治性切除术［30‑31］。2021年日本胃癌学会发布的第6版胃癌指南弱推荐：仅少量肝转移病灶无不可治愈的其他因素时，胃癌肝转移可行根治性手术［32］。严格把握手术适应证的胃癌肝转移患者，可通过根治性切除术和肝转移灶的局部治疗获益［33‑41］。与单纯化疗比较，手术切除肝寡转移胃癌患者原发灶和肝转移灶可使总生存获益［42‑44］。胃癌肝寡转移患者预后优于肝多发转移患者［44］。但上述研究均有局限性。本研究回顾性分析2010年1月1日至2020年1月1日北京大学肿瘤医院收治的282例胃癌肝转移患者的临床病理资料，探讨其治疗方式和预后影响因素。采用回顾性队列研究方法。收集282例胃癌肝转移患者的临床病理资料；男237例，女45例；年龄为（66±10）岁。282例患者中，肝寡转移94例，肝多发转移188例；有吸烟史141例，有饮酒史104例，有手术史52例。282例患者原发灶长径为4.6（4.1~5.0）cm，转移灶长径为3.9（2.9~4.8）cm，转移灶位于左半肝65例，位于右半肝110例，位于全肝107例。本研究通过我院医学伦理委员会审批，批号为伦审第S2021‑022‑01号。免除患者知情同意。纳入标准：经胃镜、腹部增强CT、病理学及EUS等检查确诊为原发性胃癌，腹部增强CT、腹部超声、肝脏MRI、活组织病理学等检查确诊为肝转移。排除标准：（1）有其他原发肿瘤。（2）有其他远处转移（包括其他脏器、远处淋巴结及腹膜转移）。（3）临床数据及随访资料缺失。根据患者的个体情况选择手术治疗、全身或局部治疗。其中手术方法包括开腹、腹腔镜、3D腹腔镜、机器人手术，胃癌手术方式包括远端胃癌根治术、全胃根治性切除术、近端胃癌根治术和姑息手术，肝转移灶手术方式包括未切除、局部切除术、肝区或肝段切除术、半肝切除术，消化道重建方式包括毕Ⅰ式吻合、毕Ⅱ式吻合、Roux‑en‑Y吻合和其他吻合。全身和局部治疗：术前化疗、术后化疗、姑息化疗、靶向治疗、免疫治疗、放疗。观察指标：（1）胃癌肝转移患者的治疗方式。（2）胃癌肝转移患者随访和预后情况。（3）影响胃癌肝转移患者预后的因素分析。评价标准：胃癌肝寡转移定义为确诊为原发性胃癌肝转移，且肝转移灶数目≤4个。胃癌肝多发转移：确诊为原发性胃癌，且肝转移灶数目>4个。采用门诊或电话方式进行随访，了解患者生存情况。随访时间截至2022年12月。应用SPSS 26.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s表示，偏态分布的计量资料以M（范围）表示。计数资料以绝对数表示，组间比较采用χ²检验。等级资料比较采用非参数秩和检验。单因素分析采用log‑rank检验。采用Cox比例风险回归模型进行多因素分析，通过逐步回归前进法筛选相关变量。采用Kaplan‑Meier法计算生存率和绘制生存曲线，采用log‑rank检验进行生存分析。P<0.05为差异有统计学意义。94例胃癌肝寡转移和188例胃癌肝多发转移患者手术治疗方式、肝动脉灌注化疗术、RFA比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；化疗、靶向治疗、免疫治疗、TACE、放疗比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。282例胃癌肝转移患者均完成随访，随访时间为781（3~4 100）d，1、3、5年总生存率分别为61.0%、19.5%、11.0%。胃癌肝寡转移患者总生存时间为659（549~769）d，1、3、5年总生存率分别为69.1%、30.9%、18.1%；胃癌肝多发转移患者总生存时间为519（451~587）d，1、3、5年总生存率分别为56.9%、13.8%、7.4%；两者生存情况比较，差异有统计学意义（χ²=8.45，P=0.004）。见图1，2。单因素分析结果显示：东部肿瘤协作组评分、手术治疗方式、化疗、靶向治疗、RFA、肝转移均是胃癌肝转移患者预后的影响因素（P<0.05）；性别、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史、手术史、家族史、合并症、治疗前T分期、治疗前N分期、原发灶位置、原发灶长径、转移灶分布、转移灶长径、免疫治疗、肝动脉灌注化疗术、TACE、放疗均不是胃癌肝转移患者预后的影响因素（P>0.05）。见表2。多因素分析结果显示：东部肿瘤协作组评分、手术治疗方式、化疗、靶向治疗、RFA均是胃癌肝转移患者预后的独立影响因素（P<0.05）。见表3。2016—2020年国内外研究结果显示：晚期胃癌（局部晚期或转移性）患者中位总生存时间为10~12个月［1，45］。胃癌肝转移患者的1、3、5年生存率分别为51.3%~79.2%、20.0%~33.3%、2.6%~10%，中位总生存时间为5~34个月［46‑48］。本研究结果显示：胃癌肝寡转移患者预后优于胃癌肝多发转移患者，但肝转移情况并不是影响胃癌肝转移患者预后的独立因素。目前胃癌肝转移患者主要采用以多学科协作为核心的综合治疗模式，包括手术治疗、全身性药物治疗和转移灶局部治疗。本研究中胃癌肝寡转移与肝多发转移患者手术治疗方式比较，差异有统计学意义，前者倾向于手术治疗，后者>50%未行手术治疗。《胃癌肝转移诊断与综合治疗中国专家共识（2019版）》认为：C‑GCLM分型1型患者属于可切除型（转移灶≤3个，转移灶长径≤4cm或病灶局限于肝脏一叶）推荐原发灶及转移灶物理治疗或转化后物理治疗［19］。日本胃癌学会发布的胃癌治疗指南（第6版）建议：对于单发肝转移，如果没有其他非治愈切除因素，通常推荐外科切除［32］。本研究患者治疗方式符合指南推荐。本研究多因素分析结果显示：东部肿瘤协作组评分、手术治疗方式、化疗、靶向治疗、RFA是胃癌肝转移患者预后的独立影响因素。综上，胃癌肝寡转移与肝多发转移患者的治疗方式不同，前者多采用手术治疗，后者多采用非手术治疗；前者预后优于后者。东部肿瘤协作组评分、手术治疗方式、化疗、靶向治疗、RFA是胃癌肝转移患者预后的独立影响因素。本研究结果仍需多中心、大样本、前瞻性研究验证。作者贡献声明 蒋子健：课题设计，数据统计，文章撰写；季加孚、李子禹、陕飞、薛侃：课题设计，研究指导；张燕：数据分析；吴舟桥、李浙民、王胤奎、戴红梅：研究指导，文章修改详见本刊官方网站 http://www.zhxhwk.com本文为《中华消化外科杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑委员会获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中华消化外科杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！
