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仝聪,陈曦,周哲琦,等.腹腔镜经腹腹膜前修补术与Lichtenstein手术对腹股沟疝患者术后早期疼痛和行动力的影响[J].中华消化外科杂志,2024,23(12):1530-1537. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20241015-00451.● 本文发表在《中华消化外科杂志》2024年第23卷第12期，欢迎阅读、引用![]()
阎立昆教授![]()
仝聪教授![]()
陕西省人民医院普通外科一科团队
仝聪 陈曦 周哲琦 王慧 张晓龙 赵旭 阎立昆
通信作者：阎立昆
目的 探讨腹腔镜经腹腹膜前修补术（TAPP）与Lichtenstein手术对腹股沟疝患者术后早期疼痛和行动力的影响。方法 采用回顾性队列研究方法。收集2021年6月至2022年12月陕西省人民医院收治的184例单侧腹股沟疝患者的临床资料；男152例，女32例；年龄为（64±8）岁。184例患者中，92例行TAPP，设为TAPP组；92例行Lichtenstein手术，设为Lichtenstein组。观察指标：（1）手术情况。（2）术后疼痛情况。（3）术后行动力。正态分布的计量资料组间比较采用独立样本t检验；同组自身前后对照采用配对样本t检验。偏态分布的计量资料组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料组间比较采用χ²检验。结果 （1）手术情况。TAPP组和Lichtenstein组患者总住院时间分别为1.70（1.00，2.00）d和2.12（2.00，3.00）d、术后住院时间分别为1.13（1.00，1.00）d和1.42（1.00，2.00）d、住院费用分别为14808（14385，15292）元和10590（9802，11362）元，两组患者上述指标比较，差异均有统计学意义（Z=-3.23、-4.07、-11.72，P<0.05）。（2）术后疼痛情况。TAPP组和Lichtenstein组患者术前口述分级评分分别为（1.36±0.75）分和（1.34±0.80）分、术后20～22h口述分级评分分别为（3.22±0.66）分和（3.42±0.80）分，两组患者组内术前及术后20～22h口述分级评分比较，差异均有统计学意义（t=-29.15、-31.46，P<0.05）。（3）术后行动力。TAPP组和Lichtenstein组患者术前起床至站立床旁时间分别为（5.47±1.08）s和（5.87±1.13）s、术后20～22 h起床至站立床旁时间分别为（7.94±2.23）s和（11.59±1.88）s，两组患者组间术后20～22h、两组组内术前及术后20～22h起床至站立床旁时间比较，差异均有统计学意义（t=-11.99、-15.64、-27.26，P<0.05）。TAPP组和Lichtenstein组患者术前屈膝屈髋90°时间分别为（0.74±0.32）s和（0.81±0.19）s、术后20～22h屈膝屈髋90°时间分别为（1.23±0.54）s和（1.97±0.69）s，两组患者组间术后20～22h、两组组内术前及术后20～22 h屈膝屈髋90°时间比较，差异均有统计学意义（t=-8.11、-16.53、-17.81，P<0.05）。TAPP组和Lichtenstein组患者术前步行10m时间分别为（10.30±1.53）s和（10.38±1.35）s、术后20～22h步行10m时间分别为（12.80±1.67）s和（18.35±1.69）s，两组患者组间术后20～22h、两组组内术前及术后20～22h步行10m时间比较，差异均有统计学意义（t=-22.44、-33.66、-32.46，P<0.05）。TAPP组和Lichtenstein组患者术前步行20m时间分别为（17.87±2.89）s和（18.02±2.82）s、术后20～22h步行20m时间分别为（24.16±2.54）s和（32.64±2.56）s，两组患者组间术后20～22h、两组组内术前及术后20～22h步行20m时间比较，差异均有统计学意义（t=-22.55、-38.75、-34.59，P<0.05）。结论 与Lichtenstein手术比较，TAPP后患者行动力恢复更快，出院更早，住院费用更高。
腹股沟疝；腹腔镜经腹腹膜前修补术；李金斯坦法修补术；行动力；疼痛；疗效；手术腹股沟疝是腹腔内脏器通过腹股沟区的薄弱或缺损突出体表的疾病。全世界每年>2000万例患者进行腹股沟疝修补术［1］。Lichtenstein手术加固了腹股沟管后壁，复发概率低于传统疝修补术［2-6］。近年来随着腔镜技术的发展，腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（transabdominal preperitoneal repair，TAPP）逐渐普及［7-17］。本研究回顾性分析2021年6月至2022年12月我科收治的184例单侧腹股沟疝患者的临床资料，探讨行TAPP与Lichtenstein手术对该类患者术后早期疼痛和行动力的影响。采用回顾性队列研究方法。收集184例单侧腹股沟疝患者的临床资料；男152例，女32例；年龄为（64±8）岁。184例患者中，92例行TAPP，设为TAPP组；92例行Lichtenstein手术，设为Lichtenstein组。两组患者性别、年龄、BMI、疝部位比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究通过我院医学伦理委员会审批，批号为2022K006。患者及家属均签署知情同意书。纳入标准：（1）符合原发性单侧疝的诊断（斜疝、直疝、股疝）。（2）年龄为18~80岁。（3）手术方式为TAPP或Lichtenstein。（4）临床资料完整。排除标准：（1）术后使用止疼泵或止疼药物。（2）术中使用非聚丙烯材料等材质的补片。（3）复合疝、嵌顿疝、绞窄疝、合并肿瘤等。（4）手术切口周围皮肤溃烂或存在窦道、腹腔内存在感染、肠道梗阻。（5）存在难以控制的腹水、腹内压增高。（6）麻醉医师术前评估暂时不宜进行手术治疗且ASA分级评分>3分。（7）精神异常、不能正确理解疼痛评分表含义。（8）下肢器质性病变无法配合。（1）患者取平卧位，全身麻醉成功后，建立CO2气腹，脐上1cm处置入10mm套管作为观察孔，腹直肌两侧外缘平脐水平分别置入5mm套管作为操作孔。（2）在内环口上缘2~3cm、自脐内侧皱襞至髂前上棘切开腹膜，保护腹壁下血管，游离上、下缘的腹膜瓣，向两侧分离Bogros间隙及Retzius间隙。内侧超过中线1~2cm，外侧至髂前上棘，上方至联合肌腱（弓状缘）上2~3cm，内下方至耻骨梳韧带下约2cm。（3）将斜疝疝囊从腹股沟管内回纳至内环口，并继续与其后方的精索血管、输精管分离至内环口下方约6cm；将疝入直疝三角内的腹膜、腹膜前脂肪与腹横筋膜分离，关闭直疝疝环。股疝处理与直疝类似。期间注意保护精索、输精管、腹壁下血管、膀胱、神经等结构。对于女性患者，保留子宫圆韧带。（4）选用10cm×15cm聚丙烯补片，将补片平铺在精索结构和腹横筋膜的后方，内侧超过中线，内下方置于耻骨膀胱间隙，固定补片。可吸收缝合线连续缝合关闭腹膜。释放气腹，全层缝合戳卡孔。患者取平卧位，术区消毒铺无菌洞巾，行局部浸润麻醉。髂前上棘与耻骨结节连线中点上2cm处斜行切开皮肤5cm，依次切开皮肤、皮下组织达腹外斜肌腱膜，显露腹股沟管外环，打开腹外斜肌腱膜，游离内侧至腹直肌外侧缘，外缘至腹股沟韧带；游离并提起精索，暴露耻骨结节，切开提睾肌，寻找并游离疝囊，斜疝疝囊高位离断并荷包缝合结扎疝囊根部，直疝疝囊游离后完整还纳，并连续缝合关闭直疝疝环，将自粘合补片置于精索后方，完整铺平加强腹股沟管后壁，可吸收线缝合固定于耻骨结节。严密检查无活动性出血后，连续缝合腹外斜肌腱膜，缝合皮下脂肪，皮内线缝合切口。（1）手术情况。（2）手术前后疼痛情况。（3）手术前后行动力情况。1.口述分级评分法：术前及术后20~22h，患者选择1个最符合自身目前疼痛程度的词语或分值［10‑11］。见图1。2.术前及术后20~22h患者起床至站立床旁时间、屈膝屈髋90°时间、步行10m时间、步行20m时间。（1）数据由2名测量员同时测量，取平均值，若误差>1s，则重新测量。（2）起床至站立床旁时间：患者去枕平卧，记录患者起身至平稳站立床旁时间。（3）屈膝屈髋90°时间：患者自然站立，双臂贴于身体双侧，自然抬起患侧下肢，大腿与地面平行，同时膝关节弯曲成90°。记录患者膝关节弯曲至90°的时间。（4）步行10m、20m时间：记录患者自主行走10m、20m时间。应用SPSS 25.0统计软件。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；组内比较采用配对样本t检验。偏态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以绝对数表示，组间比较采用χ²检验。P<0.05为差异有统计学意义。两组患者总住院时间、术后住院时间、住院费用比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患者疝环口长径、手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。两组患者组间术前、术后20~22h口述分级评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组组内术前及术后术后20~22h口述分级评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。两组患者组间术前起床至站立床旁时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者组间术后20~22h、两组组内术前及术后20~22h起床至站立床旁时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。两组患者组间术前屈膝屈髋90°时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者组间术后20~22h、两组组内术前及术后20~22h屈膝屈髋90°时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。两组患者组间术前步行10m时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者组间术后20~22h、两组组内术前及术后20~22h步行10m时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表6。两组患者组间术前步行20m时间比较，差异无统计学意义（P>0.05)；两组患者组间术后20~22h、两组组内术前及术后20~22h步行20m时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05)。见表7。疼痛是机体对组织损伤产生的不愉快的感受与情绪体验，疼痛管理成为临床重要研究课题［18‑25］。早期疼痛是引起疝修补术后腹股沟区域慢性疼痛的危险因素［26‑31］。已有的研究结果显示：有5%~10%的患者术后疼痛影响生命质量，甚至会增加术后并发症发生率［32‑33］。有研究对比腹腔镜疝修补术和开放疝修补术患者术后早期疼痛状况，结果显示：腹腔镜疝修补术比开放疝修补术患者疼痛更轻［34‑38］。1项意大利的研究结果显示：行TAPP后患者比Lichtenstein手术后患者能更快地恢复日常工作（9.8d比13.4d）［39］。哈佛大学医学院的研究也得出相似结论［40］。神经被缝线结扎或直接与补片接触、挤压、摩擦等引起的术后疼痛可能短期内不会明显缓解［41‑43］。在腹腔镜手术中，对腹膜过度牵拉和切割可能会破坏腹膜解剖层次，加重术后疼痛［44‑46］。而术后残留的CO2水化后产生的酸性环境刺激腹膜也会导致术后疼痛［47‑49］。另外，不同个体在疼痛痛阈、敏感性等方面的差异，导致疝修补术后患者的疼痛程度在疼痛评估量表上产生差异［50］。目前国内外研究结果显示：腹股沟疝修补术后的疼痛发生率为1%~32%［51-54］。造成差异的原因有患者个体差异，也可能和评分人员对患者的诱导和暗示有关。笔者团队参考相关量表，选择能够呈现术后行动力及早期疼痛，且不造成二次伤害的简单动作，作为行动力的测量指标，避免采用单一且主观化的疼痛评分，通过标准化的测量，客观反映术后疼痛及行动力状况，从而进一步综合评价腹股沟疝患者术后恢复日常活动的情况［55‑59］。本研究结果显示：两组患者术前、术后20~22h口述分级评分比较，差异均无统计学意义，说明两组患者手术前后疼痛程度组间比较差距不大。两组组内口述分级评分比较，术后20~22h口述分级评分高于术前，差异有统计学意义，提示手术会导致患者术后早期疼痛加重。这说明在术后20~22h，口述分级难以区别两组患者的手术效果［54‑55］。本研究结果显示：两组患者组内行动力比较，术后20~22h起床至站立床旁时间、屈膝屈髋90°时间、步行10m时间、步行20m时间均显著高于术前，差异均有统计学意义。这说明两组患者的行动力均受到手术影响。术后20~22h，TAPP组患者起床至站立床旁时间、屈膝屈髋90°时间、步行10m时间、步行20m时间均显著低于Lichtenstein组，差异均有统计学意义。这说明TAPP比Lichtenstein手术对患者影响更小，行TAPP患者比Lichtenstein手术患者行动力及日常活动能力恢复更快。本研究结果还显示：TAPP组患者总住院时间、术后住院时间短于Lichtenstein组，但住院费用高于Lichtenstein组，差异均有统计学意义。这说明行TAPP患者比Lichtenstein手术患者恢复快、出院早，但相应的住院费用增加。（1）单中心研究，样本量较小。（2）仅收集术后20~22h恢复情况，缺乏远期疗效。目前日间手术的普及，导致患者术后随访资料收集困难［60］。期待今后扩大样本量，长期随访，进行前瞻性、多中心RCT进一步验证。综上，与Lichtenstein手术比较，TAPP后患者行动力恢复更快，出院更早，住院费用更高。行动力指标可用于手术后恢复情况的评价。作者贡献声明 仝聪：研究设计，数据收集，论文撰写；陈曦：研究设计与指导，数据整理，统计分析；周哲琦：数据收集及分析，研究实施；王慧：数据收集及分析，研究实施；张晓龙：数据收集及分析，研究实施；赵旭：数据收集及分析，研究实施；阎立昆：研究设计与指导，研究实施，论文审阅详见本刊官方网站 http://www.zhxhwk.com本文为《中华消化外科杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑委员会获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中华消化外科杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！
