Allegra Transcatheter Heart Valve inside a Degenerated Sutureless Aortic Bioprosthesis
退化人工瓣膜假体内的无缝合Allegra经导管心脏瓣膜术
Vondran et al.
关键词：主动脉瓣和根部、心脏病学/心脏病专家、心瓣膜、经皮、心尖、再手术
**中文内容仅供参考，一切以英文原文为准。
在退化的人工瓣膜假体(SAVs)的治疗中，经导管主动脉瓣植入术(VIV)的应用越来越成功。然而，作为新一代SAVs的代表，由于其良好的血流动力学效果和较短的植入时间，无缝合SAV已被定义为严重主动脉瓣狭窄的外科手术治疗标准并在全球范围内获得好评，但这些SAVs也会退化，因此是VIV程序的潜在候选对象。最近，一种新型的、自扩张的Allegra经导管心脏瓣膜(THV) 已被证明其安全性和可行性，是一种可用于小程度SAV患者的VIV，具备良好的血流动力学结果。因此我们将介绍第一个成功的使用Allegra THV技术的VIV。
案例展示
患者女，85岁，体重84.3 kg，身高163 cm，因呼吸困难反复发作、逐渐恶化，伴有体力下降前来就诊。3年前，由于严重的AS，患者行主动脉瓣置换手术，手术切口为上胸骨小切口并植入Perceval S (M号)。入院时经食管及经胸超声心动图示无缝合SAV严重狭窄，最大/平均跨瓣梯度79/55mm Hg，有效开口面积0.6 cm2, SAV内径17mm,并伴有轻度主动脉瓣返流，无瓣旁渗漏(PVL)，重度三尖瓣返流。左心室射血分数为55%，右心功能受损(三尖瓣环平面收缩偏移15mm)。多层螺旋CT显示主动脉根部和升主动脉形状正常，主动脉瓣尖无任何钙化。无缝合线SAV的支架没有脱位，但略呈椭圆形(图1,图2)。由于患者年龄较大、手术风险较高，欧洲心脏手术风险评估系统: 6.21%、胸外科医师协会评分: 11.9%，因此团队认为该患者应经选择导管VIV。根据制造商的说法，M型号的 Perceval S尺寸的内径在19.5到21.0 mm之间。选用CT扫描测量来确定无缝合SAV的真实内径(环空面积:303mm2，瓣环周长:62.4 mm，有效瓣环直径:19.3mm图.1a)。
由于植入的无缝合SAV是一个体积很小略呈椭圆形的环，且术前跨瓣膜梯度较高，导致介入前条件不利，因此团队决定在该患者手术前植入一个可自我扩张的超环状THV以确保良好的血流动力学结果。基于其应用于真内径小的SAVs内的VIV治疗数据良好，团队选择了23毫米的Allegra THV进行手术。
团队以标准方式进行了涡动(VIV)手术，并使用一个20mm ~ 40mm的非顺应性球囊进行预扩张(图1.图3B)以将SAV的瓣环调节得更圆。Allegra THV首先被放置在无缝合SAV的环空内，并激活了“permaflow模式”(图3c)。随后，通过“尖端释放”将装置的下部释放(图3d)。
图1. 多层螺旋CT A:无缝合SAVs平面、B:右冠状动脉(RC)开口高度、C:无缝合SAVs(NC=非冠状动脉)支架、D:左冠状动脉(LC)开口高度
图2. 多层螺旋CT :主动脉根部无缝合SAV的容积图 A:升主动脉、B:SAVs生物假体支架、C:主动脉环、D:左心室流出道、E:左心室、F:左心房。
图3. 经导管主动脉瓣置入术中的荧光镜检查 A:植入前主动脉造影 B:预扩张瓣膜成形术C:perflow模式 D:尖端释放 E:最终结果 F:术后主动脉造影。
考虑到良好的血液动力学效果（有创跨瓣梯度为 5 mmHg），无需进行后扩张。根据瓣膜学术研究联合会II标准，住院期间未发生重大不良事件。继续全身使用抗生素并使用胸腔穿刺抽取右侧胸腔积液治疗肺炎。患者于术后9天出院，经胸超声心动图测量最大/平均跨瓣膜压力梯度为19/9mm Hg，无明显室早。
讨论
由于SAV的自然退化过程，在未来几年内，无缝合VIV会被越来越多的应用到手术中。考虑到Allegra THV的血流动力学结果较好，在小内径SAVs中是一个很好的备选方案，但目前为止其还尚未被用于退行的无缝合SAV中。
在VIV手术中使用自膨胀THV的一个有力论据是从长远来看，在治疗天然AS时与球囊扩张瓣膜相比自扩张THV长期结构性瓣膜恶化更少，尤其当主动脉瓣环直径或退行性SAV内径逐渐变小时，这种差异可能变得更加重要。此外，自扩张THV在VIV治疗后的短期血流动力学结果中更具有优势。自扩张的THV的优势在于在退化的SAV中不完全通缩或扭曲的问题较少，上环空阀设计不太容易受到损伤，使得具有更大的有效孔面积和更低的跨瓣梯度，且几乎与瓣环小和/或不对称无关。尽管它们具有良好的血液动力学长期结果、上述提到的积极特征以及某些设备的再捕获能力，但在最新一代SAV中，它们仅用于不到三分之一的VIV。不幸的是，对于一些自膨胀THV，在VIV后进入冠状动脉可能很困难。然而，由于镍钛诺支架框架采用了精密的闭孔菱形结构，且具有可变的孔径分布，Allegra THV 可以在后期方便地进行潜在的经皮冠状动脉介入治疗。在我们的案例中，随着流行的自我扩展Evolut R THV的植入，介入后进入冠状动脉几乎是不可能的。此外，Allegra THV的支架配置可以改善冠状动脉灌注，甚至在VIV后，介入后的跨瓣压梯度也很低。本病例中，团队将最大/平均跨瓣压梯度从79/ 55mmhg降低到19/ 9mmHg，同时不同水平的放射力增强了主动脉环内Allegra定位的准确性，在瓣膜平面上有6个不透光的金色标记，指示半月形阀的底部，可以帮助操作者定位修正后的THV，尤其是在VIV期间。假体的心室流入道被牛心包封闭覆盖，以减轻瓣膜性假体反流。不幸的是，还没有人将Allegra在VIV中的效果与其他自我扩展的THV进行直接比较。基于VIVID注册表的匹配分析中的比较表明在介入后有效孔口面积和平均梯度中Evolut R (n=108)优于Portico (n=54) (1.67 vs 1.31 cm2;p=0.001和14 ±7.5 vs. 17 ±7.5 mm Hg;P = 0.02)，在VIV中Allegra的多中心VIVAL试验(n=30)中，这些参数(有效孔口面积:1.40 ±0.52 cm2，平均梯度:14.8 ±6.5 mm Hg)与来自VIVID注册表的Evolut R相当。
本病例中，Allegra的良好血液动力学特性得到了证实，即使在退化的无缝线SAV的小环中也是如此
结论
使用Allegra THV对Perceval S无缝合SAV进行VIV手术是可行的，具有良好的血液动力学结果。
研究局限
尽管自扩张TVH具有上述优点但目前为止其在退行性SAV中的使用率不足三分之一，可能是因为某些自扩张THV在VIV后进入冠状动脉较为困难。然而，由于镍钛诺支架具有复杂的封闭细胞、钻石形结构、细胞大小分布可变等特点，Allegra THV可在后期方便地进行的经皮冠状动脉介入治疗，但本病例使用的自扩张THV术后不能通过冠状动脉进行介入。
Knowledge Card
主动脉生物瓣膜柔韧、灵活，与人体心脏本身的瓣膜更为相似，更接近正常的血流动力学状态；患者不需要终身抗凝，抗凝时间短，也不需要继续检测凝血酶原时间；生存质量更高，有良好的组织相容性。但会发生退化、钙化、穿孔、撕裂等情况丧失功能；需要多次进行手术换瓣，使用寿命也因人而异，基本不可避免再次手术。
本期中文解读
李沛迪
/初稿
李逸尘
/初审
范成铭
/校审
范成铭，博士
The Thoracic and Cardiovascular Surgeon 编委
中南大学湘雅二医院
范成铭博士的研究方向是心血管外科、缺血性心脏病的干细胞治疗。他主持了国家自然科学基金青年项目、湖南省自然科学基金优秀青年项目等多项课题。已在国际期刊发表学术论文55篇。他还是美国心脏协会AHA成员、动脉硬化、血栓形成和血管生理学委员会成员、国际动脉粥样硬化学会会员。
The Thoracic and Cardiovascular Surgeon Reports (TCS Reports) 为开放获取期刊，出版与胸部和心血管研究具有重要临床相关性的病例报告，特别强调手术介入措施。TCS Reports 欢迎麻醉、心脏病学、生理学和病理学等胸外科和重症监护领域的投稿。
目标与范围
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