急性下消化道出血的高危性和治疗策略：日本的一项全国性研究

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背景 急性下消化道出血（ALGIB）内镜治疗的再出血风险和结局可能因出血部位、类型和近期出血（SRH）的病因而异，但尚未得到充分研究。我们旨在识别高危内镜SRH，并提出最佳的内镜治疗策略。

方法 我们回顾性分析了49家医院的2699例ALGIB SRH患者（CODE BLUE-J研究），其中88.6% 接受了内镜治疗。

结果 未经治疗的SRH的30天再出血率在不同部位（左结肠15.5%对右结肠28.6%）和病因（憩室出血27.5%对其他[例如溃疡性病变或血管扩张]8.9%）有显著差异，但在出血类型之间没有显著差异。内镜治疗降低了总体再出血率（校正比值比 [AOR] 0.69;95 %CI 0.49–0.98），治疗效果在右结肠SRH中显著（AOR 0.46;95 %CI 0.29–0.72），但在左结肠SRH中无效。在活性和非活性类型中均观察到该效应，但无统计学意义。此外，该影响对憩室出血（AOR 0.60;95%CI 0.41–0.88）不显著，但对其他疾病则不然。当关注治疗类型时，对于大多数SRH，夹闭与其他方式之间的有效性没有显着差异，而结扎在右结肠憩室出血中明显比夹闭更有效。

结论 人群水平的内镜数据集使我们能够识别高风险的内镜SRH，并提出一种简单的ALGIB 内镜治疗策略。与上消化道出血不同，ALGIB的再出血风险取决于结肠位置、出血病因和治疗方式。

介绍

急性下消化道出血（acute lower gastrointestinal bleeding， ALGIB）最严重的并发症是早期再出血率高（11%-26%），这是由于缺乏特异性药物治疗，例如可用于急性上消化道出血的质子泵抑制剂。重要的是，只有内镜治疗才有令人信服的证据来减少ALGIB的早期再出血。然而，ALGIB内镜治疗的最佳策略尚未标准化，急性上消化道出血的治疗基于Forrest分类、自然病程（即潜在再出血风险）和根据出血类型制定的治疗效果。

我们使用人群水平的内镜数据集进行了全面分析。我们之前报道了结肠憩室出血（colonic Diverticular Bleeding， CDB）患者治疗效果的基本数据。目前的研究扩大了我们的研究范围，包括所有ALGIB患者，并专注于提出基于SRH因子的治疗策略。具体而言，我们旨在根据SRH的位置、类型和病因来检查潜在的再出血风险、内镜治疗需求以及治疗选择的重要性。

方法

研究设计、设置和受试者

这项回顾性研究得到了日本所有49个参与机构的伦理委员会的批准，并使用选择退出方法进行。本研究分析的门诊急性便血患者数据摘自CODE BLUE-J研究。

我们提取了2301名根据SRH的存在接受内镜治疗的患者，以评估内镜治疗类型的效果（研究2）。在此过程中，我们排除了具有以下特征的患者：结肠镜检查未进行内镜治疗（n = 308），两种内镜技术联合治疗（n = 51），或在少于20名患者中进行的内镜治疗类型（n = 39）。我们排除了接受两种内镜技术联合治疗的患者，因为无法评估每种技术的有效性。

变量

所有变量均由专门的研究人员或胃肠病学家从每个参与机构的电子内镜数据库和电子病历中收集。所有SRHs均根据位置（左结肠或右结肠）、类型（活动性或非活动性出血）和病因（憩室出血或其他）进行分类（图1）。五种内镜治疗，这些治疗由主治医师自行决定：（圈套和束带）、夹闭（直接和间接）和电凝。

图1. 最近各种出血病因出血的耻辱感。a 活动性憩室出血。b 非活动性憩室出血（非出血可见血管）。c 溃疡性病变。d 息肉切除术后出血。e 血管扩张。f 放射性直肠炎。

临床结果

主要结局指标是结肠镜检查后 30 天内的再出血。再出血被定义为结肠镜检查后大量新鲜失血或酒红色粪便排出，次要结局指标是治疗后不良事件，如穿孔和憩室炎。

统计分析

首先，我们检查了基线特征与未经治疗的 SRH（n = 308）的30天再出血之间的关联，以使用逻辑回归模型根据自然史评估潜在的再出血风险。其次，通过比较治疗和未治疗的 SRH 的再出血率，使用整个队列 （n = 2699） 评估内镜治疗效果。第三，我们根据内镜治疗类型，使用接受过治疗的SRH患者（n = 2301）关注不同的效果。最后，使用 Fisher 精确检验比较了基于三个 SRH 因素和治疗类型的治疗后不良事件发生率。统计学意义设定为P<0.05。所有统计分析均使用 STATA 第 16 版（StataCorp，College Station，Texas，USA）进行。

结果

研究 1

患者特征

在2699例SRH病例中，41.0%为左结肠，54.1%为活动性出血，74.2%为憩室性SRH，88.6%为内镜治疗（[表1]）。在基于3个SRH因素的8个类别中，右结肠活动性CDB最常见（n=763），其次是右结肠非活动性CDB（n=619）。

未经治疗的SRH的自然转归

未经治疗的SRH的30天再出血率（n = 308）在不同地区有显著差异（左15.5%和右28.6%;或 0.46;95%CI 0.26–0.80;P = 0.006）和病因（憩室出血27.5%，其他8.9%;或3.88;95 %CI 1.84–8.22;P < 0.001），但出血类型不常见（活动性27.7% vs. 非活动性19.1%;或1.62;95 %CI 0.90–2.91;P = 0.105）（图2a）

图2. 基于出血部位、类型和病因的 30 天再出血率 （n = 2699）。

内镜治疗效果（治疗的SRH与未治疗的SRH）

内镜治疗降低了30天的总体再出血率（AOR 0.69;95%CI 0.49–0.98）（图2b）。该效应在右结肠SRH中显著（AOR 0.46;95%CI 0.29-0.72），但在左结肠SRH（AOR 1.17;95%CI 0.66-2.08）中无显著影响。

在右结肠活动性CDB类别中，治疗SR的30天再出血率（23.2%）显著低于未治疗的SRH（56.7%）（AOR 0.23;95%CI 0.11–0.48）（图3）。在右结肠非活动性CDB类别中，治疗的SRH的再出血率（16.2%）显著低于未治疗的SRH（25.0%）（AOR 0.58;95%CI 0.33–1.00）。

图3. 根据出血部位、类型和病因（n = 2699）按8个类别划分的30天再出血率。

研究 2

不同内镜治疗方式效果比较

2301例内镜治疗的SRH中，61.7%接受了夹闭治疗。总体而言，其他治疗方法在减少30天再出血方面明显比夹闭更有效（AOR 0.50;95%CI 0.40–0.61）（图4a），表明其他治疗在右结肠、活动型和憩室出血中比夹闭更有效。在右结肠CDB的亚组分析中，不同治疗类型（结扎、直接夹闭或间接夹闭）的再出血率存在显着差异，并且取决于SRH类型（图 4b）。然而，在其他SRH病例中，治疗效果在治疗类型之间没有显著差异。

图4. 内镜治疗患者不同治疗类型间30天再出血率的比较（n = 2301）。

治疗后不良事件

0.09%（2/2301）的患者发生穿孔，0.23%（4/1771）的CDB患者发生憩室炎。所有穿孔均发生在左结肠憩室出血的束带结扎术后。在圈套和束带结扎和间接夹闭后观察到憩室炎，但在直接夹闭后未观察到憩室炎。根据SRH的位置、类型、病因和治疗类型，治疗后不良事件发生率没有显著差异（图5）。

图5. 基于出血部位、类型和病因以及治疗类型的治疗后不良事件发生率 （n = 2301）。

基于SRH=的ALGIB治疗策略建议

基于上述结果，提出了ALGIB的最佳处理策略。根据SRH的位置、类型和病因对潜在的再出血风险、内镜治疗要求和治疗选择的必要性进行分层。

讨论

我们使用全国范围的ALGIB内镜数据集进行综合分析，有助于根据SRH的位置、类型和病因确定ALGIB的最佳治疗策略。首先，我们发现未经治疗的SRH的30天再出血率在右结肠和憩室出血的病因上很高（图2a）。其次，内镜治疗降低了总体再出血率，无论SRH类型如何，右结肠CDB的效果均有统计学意义，但其他SRH则无统计学意义（图3），表明与其他SRH相比，右结肠CDB是治疗的指征。第三，在治疗类型方面，在大多数SRH中，夹闭与其他治疗的效果没有显著差异，而结扎在右结肠CDB中明显比夹闭更有效（图4）。此外，3种SRH因素和治疗类型之间的治疗后不良事件发生率差异无统计学意义（图5）。 

这项研究有几个局限性。首先，该研究的回顾性设计和仅限于日本的领域可能会导致选择和制度偏差。有必要在日本以外的地方进行进一步的研究来验证我们的发现。其次，由于样本量小（n = 41），无法评估高渗生理盐水-肾上腺素注射液的有效性。此外，我们的数据库缺乏成本效益信息，这些信息可能有助于确定最佳治疗策略。另一方面，我们大约2700例病例的详细内镜数据使我们能够分析ALGIB的自然病程和基于SRH因素的治疗效果，这是以前没有研究过的，并通过制定标准化标准来确认内镜治疗的重要性。

综上所述，基于人群水平的内镜数据集，确定了内镜治疗SRH的标准，首次提出了简单的ALGIB内镜治疗策略。与急性上消化道出血（根据出血类型使用Forrest分类确定治疗效果）不同，ALGIB的内镜治疗效果高度取决于结肠位置和出血病因，这些因素可以被视为ALGIB治疗的适应证。此外，与其他 SRH 相比，右结肠CDB根据出血类型选择合适的内镜治疗类型可能是可取的。我们的研究结果可能有助于标准化ALGIB内镜治疗的适应症和策略。