大数据发现的“疑点线索”，多数被查实为违规串换药品
文｜《财经》记者 辛颖
编辑｜王小
让每盒药的“来路”都清晰可查，国家医保局正在大力推行这一计划，从2025年1月1日起，对药品追溯码监管将从试点转为正式推行。
2024年12月6日下午，国家医保局召开“加强药品追溯码医保监管应用恳谈活动”， 来自全国各地的55家零售药店的代表参与交流。
武汉一家零售药店宣传医保报销服务 摄/辛颖
药品追溯码就相当于“身份证”，只要一扫码，可以追溯到药品生产和流通到销售的全环节，让假药、回流药、串换药有迹可循。
《财经》在会议现场获悉，从2024年9月，国家医保局推动药品追溯码系统建设以来，全国已经上传82.6亿条药品追溯码，覆盖49.72万家零售药店。
11月，国家医保局公告，通过分析药品追溯码，发现一款药品被多次重复医保结算。 据国家医保局基金监管司相关负责人介绍，全国有46家机构在销售该药品时重复扫码，经查实有28家是为了串换药品。这些机构面临着暂停医保结算、中止协议、解除协议、行政处罚等处罚措施。
还有一些机构是操作不规范，比如一家药店确实是销售了五盒药品，但是为了省事，售货员就连续扫了五次其中一盒药的码，在系统中显示为重复扫码。对这类情况，各地医保局也采取了约谈等监管措施。
此案中最受关注的在青岛一家医院，一盒药被扫码60次的案例，其实是扫码系统出现问题。在现场核查中，当地医保人员发现，系统中有多个“重复60次”扫码的药品，而这些数据几乎是在同一时间产生。“基本不可能是人工操作，而是系统漏洞。在后续使用大数据监管中，我们也会考虑这种情况。”国家医保局相关负责人对《财经》说。
在28家违规最严重串换药品中，有的药店实际上卖的是抽纸、碘伏、熊胆酒等，但扫码是医保可以报销的药品，骗取了医保基金。
在上述交流会上，国家医保局解释了“疑点线索”到底是什么？
“同一个追溯码的药品，在不同时间、在不同药店被扫码上传并医保结算。”国家医保局相关负责人举例，这样的信息就会被国家医保局判定为“疑点线索”。
按规定，一盒药品卖给患者后，就不能再被卖给别的患者，只能卖一次，因此，一盒药品的追溯码，只应有一次被最终销售扫码并医保结算的记录。
上述国家医保局相关负责人介绍，若存在多次终端结算扫追溯码记录，大数据就能发现该药品就可能是“回流药”或是被串换销售。
这些“疑点线索”，意味着有可能药品从一家药店被买走，然后倒卖到另一家药店，从以往查处的情况来看，其中大部分能被落实是串换药品。
另一种比较恶劣的是，卖出去的是“回流药”。“回流药”质量没保障，有的甚至是过期药。
2024年8月，央视曝出一起医保基金诈骗案，被抓时，药贩子囤了近30吨“回流药”。一些“回流药”直接存放在阴暗潮湿、墙壁发霉的地下室；有些则无视药品存储避光、冷藏等要求，随意堆放；有些药品临近保质期。
这些“回流药”很可能通过重复刷码卖给消费者。国家医保局启动药品耗材追溯码信息全面采集和应用，旨在遏制这一行业漏洞，可以有效发现并打击串换药品、倒卖药品等违规行为，使药品流通零售环节的回流、串换、空刷等逐一彻底暴露在大数据面前。
举报最高奖励20万元
未来，普通消费者也能自己查询买到的是不是“回流药”。如通过国家医保服务平台App“药品追溯信息查询”模块，公众可以查询到部分通过医保结算的药品追溯信息。《财经》获悉，预计2024年底能实现应用。
消费者发现买到的药被“重复扫码”，可以向市场监督管理部门，医保部门等举报，如果查实是欺诈骗保，医保部门会给予一定奖励，最高可以奖励20万元。
参保缴费不易，2024年，居民医保缴费标准每人上涨20元，新增收保费192.58亿元，而每年通过医保监管追回的钱将近200亿元，这意味着打击欺诈骗保追回的医保资金可以“腾笼换鸟”为每位城乡居民参保人腾出20元。国家医保局称，维护医保基金安全是包含零售药店在内各相关主体的共同责任。
随着追溯码的全面采集和应用，也意味着医保基金监管工作已经迈入了一个新的阶段。
运用药品追溯码开展医保监管应用，不仅可有效发现并打击串换药品、倒卖药品等违规行为，使药品流通零售环节的回流、串换、空刷等逐一彻底暴露在大数据面前。而且，对医药零售企业而言，也是加快转型步伐，增强合规意识，加强员工培训，强化企业管理中的薄弱环节，提升内部管理效率的一个契机。
如在此前追溯码重复结算情况核查中，国家医保局发现，除了串换药品，14家机构是信息采集操作不规范，还有四家信息系统漏洞导致的。
因此，有零售药店代表在上述会议上建议，希望监管前移，在药店将药品扫码入库的时候，就将“重复扫码”的药品拦截，产品直接无法入库，或者在销售前“拦截”，也避免给店员违规操作的机会。
为了拦截这类失误，国家医保局相关负责人介绍，部分试点地区实现了在入库扫码时，提示“二次扫码”药品。但是，“回流药”很可能会跨省串换，如果要在全国实现拦截功能，意味每年几百亿次的扫码，每一次都要将数据在同一个平台上交互审核，技术难度较大，很有可能会影响结算速度，给药店和消费着都带来不便。
总之，目前虽然是药品销售后的事后监管，但只要数据留痕，违规行为将无处可逃。
由于新的药品追溯码系统启动，有药店负责人直言，提升了药店成本，一方面是信息化建设的投入增加；还有，因为每盒药都要人工扫码，人工成本也随之增加；为了降低人工成本，有些药店选择在仓储环节采集信息，也带来相应设备的投入增加。
不过，也有连锁药店通过综合信息系统的升级，借用药品追溯码的使用降低了成本。
为了减轻企业负担，国家医保局将全面建立追溯码、医保编码和商品码的三码合一映射库，降低定点医药机构和生产、流通企业扫码的工作强度，“目前正在加紧建设中，会尽快推进应用”。
责编｜张生婷
