慎重开展透明晶状体置换术

本文原载于《中华眼科杂志》2023年第12期

透明晶状体置换术（clear lens exchange，CLE），也称屈光性晶状体置换术（refractive lens exchange，RLE），是指使用人工晶状体（intraocular lens，IOL）代替透明晶状体，以达到改善屈光状态及改变眼前节解剖结构等目的 ^{［ 1 , 2 , 3 ］} 。CLE的初次提出可以追溯至1890年，当时Fukula等首次尝试将CLE应用于高度近视眼的矫正，然而，由于当时手术技术的有限和缺乏适宜度数的IOL可供植入，这导致接受此类手术的患者出现了许多并发症，手术效果并不理想 ^［ 4 ］ 。

随着近几十年来手术技术的不断进步、IOL材料的发展以及晶状体功能失调综合征（dysfunctional lens syndrome，DLS）这一概念的提出，CLE被越来越多的眼科医师认可并接受，在青光眼、高度近视眼和老视等眼病的治疗或矫正中发挥了重要作用 ^{［ 5 , 6 , 7 ］} 。根据欧洲白内障和屈光手术质量结果登记年度报告，在2020至2021年期间，CLE的数量已超过了角膜屈光手术 ^［ 8 ］ 。

尽管手术技术和设备的不断改进已经减少了CLE术中的风险，如切口烧灼和前房塌陷，但仍然存在一些不良事件，如后囊膜破裂、IOL无法置入囊袋以及后发性白内障等。目前，与传统手术方式相比，CLE在手术有效性、安全性和术后满意度等方面尚存在差距。部分地区，尤其是基层医院的眼科临床医生对CLE的了解和认知尚存在不足 ^{［ 9 , 10 , 11 , 12 , 13 ］} 。此外，临床上仍然存在手术指征把握不严格、过度开展手术等现象，甚至以“治疗青光眼”为由滥用CLE，由此带来的医疗问题不容忽视。因此，正确认识CLE的治疗效果，严格把握CLE的适用人群，具有重要意义。鉴于CLE主要用于原发性闭角型青光眼（primary angle-closure glaucoma，PACG）、高度近视眼和老视等疾病的治疗，本文的重点将围绕这3类疾病进行阐述，以期为CLE的合理应用提供参考。

（一）CLE可明显降低青光眼患者眼内压，增加手术有效性及安全性，提高社会及经济成本效益

晶状体厚、浅前房和窄房角是房角关闭的重要危险因素，这些因素使PACG患者更容易发生视力损伤，并因此需要更早的干预措施 ^{［ 14 , 15 , 16 , 17 ］} 。CLE通过摘除透明晶状体，可以有效改善浅前房、加宽房角，减少或避免附着性前房角关闭，进而降低眼压，并减少后续用药 ^［ 18 ］ 。与传统的滤过性手术相比，CLE能够避免滤过泡的渗漏和瘢痕形成等常见问题，因此具有更高的安全性。在原发性房角关闭（primary angle closure，PAC）患者中，CLE和激光周边虹膜切除术（laser peripheral iridotomy，LPI）均具有明显的降低眼压效果，均可使前房深度增加、前房角增宽 ^［ 19 ］ 。CLE术后患者的眼前节生物测量参数，如房角开放距离和小梁网虹膜空间面积，可达到与无PAC患者相似的水平。

一项多中心、随机、对照临床试验研究中，评估了在50岁以上无白内障的PACG患者中，行CLE与LPI联合局部药物治疗的有效性、安全性和成本效益 ^［ 20 ］ 。研究结果表明，在术后3年时，CLE组受试者的视力结果略佳，视觉功能得到改善，眼压得到更好的控制，仅有21%的受试者需要接受后续的降眼压药物治疗，而LPI组中这一比例为61%。此外，两组受试者在术后视野丢失程度方面相似，而在其他罕见并发症，如恶性青光眼、角膜水肿和黄斑水肿等方面的发病率之间无明显差异。此外，早期进行CLE的成本效益更高，因此建议将CLE作为PACG的一线治疗方案 ^［ 20 ］ 。

2013年的一项随机对照试验比较了在药物控制不佳且无明显白内障的慢性闭角型青光眼（chronic angle-closure glaucoma，CACG）患者中进行CLE与小梁切除术联合使用丝裂霉素C对眼压控制效果 ^［ 21 ］ 。该研究证实，单纯的CLE能够有效地降低眼压和药物用量，并且能够避免小梁切除术的潜在并发症，但仍然需要使用抗青光眼药物。这对于那些药物依从性差或无法坚持用药的患者具有重要的指导意义。最近，一项来自我国学者的回顾性研究比较了在药物控制效果不佳的年轻PACG患者中，CLE和滤过性手术（包括小梁切除术和EX-PRESS引流钉植入术）的有效性和安全性，结果显示，两组受试者的术后眼压控制情况和药物使用方面没有明显差异，但CLE的安全性更好，尤其在年轻人群中，能够减少滤过泡的瘢痕化风险，降低恶性青光眼的发生风险 ^［ 22 ］ 。

（二）CLE在屈光不正矫正方面表现出其他方法无可比拟的优势

在高度近视人群中，CLE充分发挥了屈光手术的优势。临床上常用的眼内屈光手术包括有晶状体眼IOL植入术（phakic intraocular lens implantation，pIOL）和CLE。CLE的矫正范围更广，因此在处理高度近视眼的情况下比角膜激光手术等其他方法更为适宜。众多高度近视患者渴望摆脱眼镜依赖，但由于他们的角膜厚度和前房深度等眼前段生物结构特征不适合角膜屈光手术或pIOL，因此CLE通过植入低度数甚至负度数的IOL，使患者达到正视或低度近视状态，尤其适用于存在屈光参差的患者，这有助于实现双眼视力平衡。此外，IOL植入消除了使用高度凹透镜时可能出现的物像缩小效应，从而减少像差，提高成像质量 ^{［ 1 ， 23 ］} 。对于高度近视眼患者，CLE术后的矫正视力通常可达到或超过术前的最佳矫正视力 ^［ 24 ］ 。在术后的第1年，约57.1%的患者的屈光误差在±1.00 D以内，有73.8%的患者实现了裸眼视力超过0.5，表明CLE具有较好的屈光稳定性和可预测性。一项研究回顾分析了23例高度近视眼患者进行CLE后的5年安全性结果，发现有78.3%的术眼屈光误差在-1.00~-2.0 D，除了2例视网膜格子样变性和2例后发性白内障外，未发生其他不良事件 ^［ 25 ］ 。

老视是40岁以上成年人中最常见的近视力下降原因，其干预方法主要包括配戴眼镜、手术矫正和药物治疗 ^{［ 6 ， 26 ］} 。由于药物治疗仍处于研究阶段，因此需要摆脱眼镜的老视患者通常只能通过手术来实现目标。老视的矫正手术根据干预部位的不同分为角膜手术、巩膜手术和CLE，CLE是最常用的方法，也是当前研究的热点 ^{［ 6 ， 27 ］} 。为了实现脱镜的目标，CLE通常需要联合植入多焦点IOL（multifocal intraocular lenses，MIOL），这种方法的矫正效果已经逐渐受到临床医生和患者的认可 ^{［ 12 ， 13 ， 27 , 28 , 29 ］} 。在一项纳入了39例老视患者的回顾性分析中，所有患者均接受了双眼CLE联合MIOL（Acrysof IQ PanOptix）植入，术后6个月时，100%、97%和97%的患者的裸眼远、中、近视力分别达到0.8或更高，有77%的患者实现了完全摘镜 ^［ 12 ］ 。术后的屈光误差小于0.50 D的患者比例高达92%，87%的患者对手术结果满意度较好。另一项研究结果类似，MIOL（AT LISA tri 839MP）植入后，82.4%的患者术后等效球镜度数在±0.50 D以内，远、中、近距离的脱镜率分别为87.5%、84.4%和78.1% ^［ 30 ］ 。来自挪威、瑞典和丹麦的大型回顾性研究同样报告了令人满意的结果 ^［ 5 ］ 。该研究涵盖了40个医学中心的17 603例老视患者，他们均接受了双眼CLE联合MIOL（包括Finevision Trifocal Micro F和Finevision trifocal Toric Pod F）植入。研究显示，82.2%的患者在术后3个月时双眼裸眼远、中、近视力均达到或超过1.0，86%的患者的屈光误差分布在±0.50 D范围内，手术安全有效。

当然，手术医生可以根据不同患者的需求，制定个体化的术后屈光度数预留方案 ^{［ 6 ， 27 ， 31 , 32 ］} 。单眼矫正也是常用的临床策略之一。有研究比较了CLE术后单眼视矫正和MIOL植入的效果，发现两组的脱镜率相似，但单眼视矫正组的患者在术后即刻视力和立体视方面表现更佳，总体满意度较高 ^［ 31 ］ 。然而，对于正视的患者来说，双眼手术的近距离视力表现优于单眼手术 ^［ 27 ］ ，而且许多人难以适应单眼视矫正所带来的屈光参差，因此，CLE联合MIOL植入仍然是当前矫正老视的首选方法 ^{［ 31 , 32 , 33 ］。} 此外，相对于pIOL手术，CLE的并发症较少，减少了患者反复就医的不便，也意味着患者无须再因白内障而接受多次手术，从而避免了高昂的费用，这对于发展中国家而言具有显著的经济效益 ^{［ 31 ， 34 ］} 。

（一）CLE的获益与风险仍需仔细权衡

CLE在PAC或PACG患者的治疗中确实存在一定优势。然而，当前阶段尚不能完全替代LPI以及滤过性手术 ^{［ 20 , 21 , 22 ， 35 ］} 。尽管此前已有权威性研究充分确认了CLE的效用，但我们必须认识到这些研究的受试者主要来自西方国家，未对PACG的发病机制进行详细分类，并严格排除了眼内压低于30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的PAC、晚期PACG以及急性发作史的PACG患者 ^［ 20 ］ 。这些特点使得该研究的结论不具有广泛适用性，因此盲目地跟从这些研究并不可取。同时，我们必须承认，国内许多基层医疗机构的眼科医师在处理复杂患者时存在一定的能力不足，不论是手术中的不良事件还是术后并发症的处理能力都不够理想。研究显示，我国中小型眼科机构白内障手术后感染性眼内炎的发生率是大型眼科机构的3倍，并且治疗通常更加复杂 ^{［ 36 , 37 ］} 。特别是在一些卫生经济条件相对较差的地区，这些并发症可能会对患者的视力造成灾难性的影响。此外，患者对手术结果的接受程度也是需要考虑的重要因素。接受CLE的患者通常未经历PACG急性发作且术前视力较好。如果术后的视力结果与患者的期望不符，可能会显著增加出现医疗问题的风险。我们必须认识到，与国外相比，我国患者对手术的接受程度、治疗依从性以及对医生的信任程度都存在显著差距。因此，必须仔细权衡CLE的益处和风险。此外，需要注意的是，计划进行CLE的PACG患者虽然年轻且视力较好，但其中有相当一部分人存在悬韧带稀疏、断裂或功能异常。如果在手术前未进行充分的散瞳、超声生物显微镜等检查，并且盲目进行CLE，那么直到手术中才发现悬韧带功能不良，甚至晶状体脱位，导致无法在囊袋内植入IOL，患者失去了原本良好的术前视力，则得不偿失 ^［ 20 ］ 。此前亦有学者认为，鉴于我国当前的医疗现状，不建议将CLE作为PACG的一线治疗方法进行推广 ^［ 35 ］ 。

（二）CLE存在一般内眼手术具有的并发症发生风险

具体而言，CLE存在一定的潜在严重手术并发症风险，包括视网膜脱离（retinal detachment，RD）、黄斑囊样水肿、感染性眼内炎、IOL脱位等。众所周知，高度近视是RD的独立危险因素 ^{［ 1 ， 38 ］} 。由于高度近视眼患者的眼轴较长，眼球壁较薄，且常伴随着玻璃体液化，因此高度近视眼患者在CLE术后面临较高的RD发生率，约为未手术患者的2倍，并且随着时间的推移而增加，在术后7年时可达8.1% ^{［ 11 ， 39 ］} 。这种情况的主要原因包括以下两点：（1）术前已存在周边视网膜病变，如格子样变性、视网膜裂孔等。有学者建议对术前发现的周边视网膜病变进行激光光凝治疗，但即便如此，也不能完全防止RD的发生，因为裂孔亦可发生在光凝区的边缘，术后仍然需要密切随访 ^{［ 1 ， 4 ， 11 ］} 。（2）术中眼压波动会导致玻璃体体积变化和玻璃体液丧失，从而加重了玻璃体液化或视网膜牵拉，进而导致在玻璃体基底部附近形成视网膜裂孔 ^{［ 10 , 11 ］} 。然而，如果患者在手术前已经发生了玻璃体后脱离（posterior vitreous detachment，PVD），则CLE术后RD的风险显著降低，因此PVD也被视为一项保护因素 ^{［ 4 ， 11 ］} 。然而，无PVD的年轻患者（小于40岁）、以前曾经发生RD的病史以及存在退行性视网膜病变等情况被列为CLE的禁忌证 ^［ 1 ］ 。因此，有学者建议在CLE术中联合进行玻璃体切除术，以减少玻璃体对视网膜的牵拉，降低RD的风险，但需要注意避免引发医源性视网膜裂孔 ^［ 11 ］ 。

尽管不同研究中报告的RD发生率存在一定差异，但研究者普遍认为，高度近视眼患者CLE后发生RD的高危因素包括年龄较小、眼轴较长、对侧眼发生RD、后囊膜破裂、Nd：YAG激光后囊膜切开术等 ^{［ 4 ， 10 , 11 ， 31 ］} 。据报道，后囊膜切开术后RD风险可增加3.9倍，而且会随着眼轴长度的增加而增加 ^{［ 10 ， 31 ］} 。因此，高度近视患者的CLE手术需要更高的手术要求，不仅需要在术前进行常规的散瞳查眼底，还需要在术中避免后囊膜破裂，彻底清除晶状体皮质，并植入疏水型IOL，以尽量减少后发性白内障的发生 ^{［ 4 ， 10 ］} 。

（三）手术时机至今尚无定论

晶状体功能失调综合征（dysfunctional lens syndrome，DLS）描述了晶状体逐渐老化的3个阶段，包括从老视到白内障的递进过程。这一综合征对于晶状体疾病的诊断和治疗具有重要的指导意义 ^{［ 6 ， 10 ］} 。老视是DLS的早期表现，通常伴随高阶像差的增加。尽管在此时晶状体仍然透明，但它已失去了调节能力，因此可以通过晶状体功能失调指数客观评估视觉质量 ^{［ 10 ， 40 ］} 。然而，目前尚不清楚哪个DLS阶段是患者在进行CLE手术后能够达到最高满意度的。因此，手术时机的选择不能仅仅依赖于视力结果，而应该综合考虑患者的视觉功能和日常需求是否匹配 ^［ 40 ］ 。

（四）CLE手术可能会重塑患者用眼习惯，并影响患者对手术效果的满意程度

在进行单焦点IOL植入术时，务必向患者明确指出可能需要佩戴老花镜，并在手术前进行充分沟通 ^［ 10 ］ 。MIOL的使用在一定程度上有助于患者实现脱镜，但前提是必须基于准确的生物测量数据和IOL度数计算，并要求一定的视网膜功能 ^［ 1 ］ 。不论是眼轴较短的急性PACG患者，还是眼轴较长的高度近视眼患者，都存在术后IOL有效位置容易发生偏移的情况，导致术后难以避免的屈光误差。此外，接受CLE的患者通常年轻，大多仍有工作需求，因此对视觉质量有更高的要求。这可能导致他们对手术效果的主观评价产生偏差，甚至少数患者可能因为严重的正负性眩光现象而被迫再次手术 ^{［ 2 ， 31 ］} 。报道指出，相较于单焦点IOL，MIOL植入后不良视觉干扰的风险增加了3.5倍，其中以眩光、光晕和星芒现象最为常见，这些干扰严重影响了患者的视觉质量 ^{［ 5 ， 25 ， 27 ， 40 ］} 。特别是对于双眼接受手术的患者，这些干扰在夜间更为显著 ^［ 27 ］ 。那些术前视力正常的患者相较于屈光不正的患者更难接受这些视觉干扰，而合并近视的老视患者在手术后的满意度明显低于合并远视的患者 ^{［ 27 ， 31 ］} 。

此外，不同类型的IOL除了在功能上存在差异外，还引入了不同的视觉干扰。研究表明，景深延长型（extended depth of focus，EDOF）IOL在近距离视觉质量方面较差，但EDOF IOL（Lucidis）引入的眩光率低于衍射型多焦点IOL（AT LISA tri 839MP） ^{［ 13 ， 41 ］} 。

此外，高度近视眼患者容易出现严重影响术后视力的并发症，如黄斑病变和黄斑囊样水肿，从而明显降低了患者的远期满意度 ^［ 31 ］ 。后囊膜破裂、后囊膜切开以及手术引发的炎症因子水平升高等因素都是引发黄斑囊样水肿（cystoid macular edema，CME）的危险因素。尽管有研究报告指出，进行预防性玻璃体切除手术有助于降低CME的发生率，但具体手术方式的选择仍需要眼科医师根据患者的个体情况进行分析 ^{［ 2 ， 10 ］} 。

首先，施行CLE务必要经过详尽的术前评估、谨慎的手术操作和严密的术后随访。手术医师须具有足够的手术基础和处理相关并发症的能力，选择适当的患者也是成功手术的先决条件。每位医师都应在手术前向患者充分解释术后调节能力丧失的原因、相关并发症的风险以及出现不良视觉干扰的可能性。值得注意的是，即使经过神经适应，部分MIOL相关的不良视觉现象可能会有所改善，然而，在术前仍然有必要对患者进行充分评估，并告知他们可能出现的视觉干扰后果。

其次，MIOL植入后的满意度与一些非视觉变量相关，例如患者的年龄、性格等。如果术前检查发现存在可能影响术后视力的眼科疾病，比如视网膜脉络膜病变，应该慎重考虑MIOL植入。对于那些没有明显的脱镜意愿或无法容忍任何视觉干扰的患者，MIOL可能并不适合。然而，对于那些对视觉质量要求较高且需要驾驶的患者，必须充分沟通手术的利弊。

此外，虽然CLE的手术技术与白内障摘除手术相似，但其手术难度和对术者的要求较高。针对不同类型的患者，需要选择不同的手术方法、参数设置和预防措施。例如，急性PACG的患者通常伴有短眼轴和浅前房的特点，因此需要额外的角膜内皮细胞保护。此外，玻璃体腔内的压力波动容易导致脉络膜爆发性出血，因此需要适当增加灌注压力以确保手术的安全进行。然而，高度近视眼患者通常具有眼轴较长、晶状体较厚、囊袋较大和悬韧带松弛等特点，液化的玻璃体支撑力较差，容易发生后囊膜破裂。具有较深前房和较低巩膜硬度的情况需要手术者降低灌注压力并在器械进出眼内时维持眼内压力稳定。对于眼轴较长且未完全发生玻璃体后脱离的高度近视眼患者，必须特别慎重，术前的眼底检查是不可或缺的，并且术后应进行持续的随访，直至发生玻璃体后脱离。

最后，与其他手术方法一样，CLE也在不断优化和发展中。微小化手术切口、改进和更新IOL等新技术的应用在一定程度上改善了CLE的效果和安全性。技术的创新和进步增加了可供临床选择的不同屈光手术方法，然而，眼科医师必须清楚地认识到每种手术方案的优缺点，结合患者的眼部条件和特定需求，谨慎选择最适合的方式。尽管目前尚无一种完美的IOL能够完全模拟人眼的自然调节功能，但随着IOL的不断更新与改进，未来必将出现更接近晶状体生理功能的IOL，从而使更广泛的人群受益。