来源：成都顾连锦宸康复医院、危重症护理（转载仅作分享，版权归原作者所有。若有来源标注错误或侵权，请联系小编微信号：yyxxzz520，我们将及时更正、删除，谢谢！）
ICU患者多病情较重且复杂，长期卧床、物理性刺激、营养状况差等多种因素均增加患者皮肤并发症发生风险，不仅增加患者痛苦，而且延长住院时间，造成资源浪费和经济损失。为ICU患者提供连续性、预示性、系统性的皮肤护理管理方案是ICU护理工作重要方向。
4R危机管理理论（Reduction -缩减、Readiness -预备、Response -反应、Recovery -恢复）被引进并应用于ICU皮肤风险的评估和预防。4R模型的理念由罗伯特·希斯提出，作为护理风险管理手段，不仅提供系统护理方案，同时具体化各阶段内容，可有效避开护理风险，降低护理危机因素，为ICU患者皮肤安全提供基本保障。
营养不良、被动或被迫卧位、特别消瘦或肥胖的患者，常会发生骨隆突处皮肤深层组织损伤、水泡或溃疡；会阴部潮湿、严重低蛋白水肿、大便失禁和腹泻等情况，都需要加强皮肤护理。
01 压力性损伤的概念
2016年美国压疮咨询委员会（NPUAP）将压疮的名称改为压力性损伤，指皮肤和深部软组织的局部损伤，通常位于骨隆突部位，或与医疗器械等相关，其表现为完整的皮肤或开放性溃疡，可能伴有疼痛。损伤的发生来自强烈或长期的压力，或压力合并剪切力。软组织对于压力及剪切力的耐受力也可能受到微气候、营养、组织灌流、并发症及软组织的状况等因素影响。
压力性损伤的高危因素分为内在因素和外在因素。内在因素包括瘫痪、大小便失禁、营养不良等；外在因素包括体位、局部受潮湿和理化刺激、床铺不平整等。对年老体弱、昏迷、截瘫患者应加强皮肤护理和预防压力性损伤的发生。
02 压疮高危人群
1、昏迷、植物人、老年痴呆、脊髓损伤等长期卧床患者；
2、手术病人;
3、大小便失禁的患者;
4、恶性肿瘤晚期、多脏器功能衰竭等中重度营养不良患者;
5、糖尿病、心血管疾病、低血压、低氧血症等疾病的患者；
6、高龄尤其是年龄≥65岁人群。
03 失禁性皮炎
(1)概念
失禁性皮炎（incontinence-associated dermatitis,IAD)是指皮肤长期暴露于尿液或粪便中导致的皮肤炎性反应，其发生部分不仅仅在会阴部，也发生在腹股沟、臀部、大腿内侧等处。它不仅引起疼痛、瘙痒，降低了患者的生活质量，还增加了尿路感染、压疮、继发性皮肤感染等发生的风险。
(2)IAD相关因素
因大便性状和失禁频率是IAD发生的主要危险因素，尿素分解产生的氨增加了皮肤的PH值，不仅使皮肤对刺激的易感性增加，同时促进了细菌和消化酶活动的增高，易引起肛周皮肤完整性的破坏。其次，频繁排泄水稀便是发生的主要危险因素。
有研究结果显示：大便失禁的危重症患者粪便中蛋白酶含量最高。而粪便中的蛋白酶对患者的皮肤具有严重刺激性。
04 压力性损伤的处理
1、压力损伤的预防
①体位护理：制定翻身计划，每2h为患者翻身1次。
②摩擦力和剪切力管理：保持床铺卫生，抬高床头，在翻身过程中防止对患者的推动和拖拉。
③减压管理：采用减压装置，包括气垫床等；并且根据患者的皮肤情况选用泡沫敷料等，以更好地保护皮肤。使用气垫床将皮肤压力分散，降低局部压力，使毛细血管血流得以维持，起到保护皮肤的作用，防止压力性损伤的发生，组织在9.3kpa的压力下持续2h将出现不可逆的损害。
④潮湿管理：保持皮肤的干燥，使用温水进行擦拭；对于干性皮肤的患者可以使用保湿霜，对于尿失禁的患者需要使用纸尿裤等措施进行皮肤潮湿的处理。
⑤交接班和健康教育管理：交接班工作看似简单，但是对高危压力性损伤患者、特殊情况患者的管理十分重要；健康教育能够告知患者病情的严重性和护理治疗的重要性，能够提升患者的护理配合度，建立良好的护患关系。
⑥规范质量控制：由护士长每日对压力性损伤患者的情况进行检查，分析患者病情，持续改进各项措施，督促护理人员的各项工作。
⑦健康教育：组织患者或其家属进行压疮知识学习，为其讲解压疮发生因素、预防措施及相应注意事项等，个体化指导，若患者存在躁动，可再进行肢体约束，但应注意保护患者手腿腕部皮肤。
2、临床医生干预措施
营养管理
术后患者食物摄入差与压疮发生有显著相关性。营养状态对伤口愈合率具有显著影响，营养不良可延长伤口愈合炎性反应期、降低胶原合成、抑制成纤维细胞增殖。另外，有研究证实，营养不良同样影响伤口愈合的质量。
同时，使用机械通气的急性肺损伤患者与肠内喂养简单营养素的患者相比，肠内喂养物中富含二十五碳五烯酸、亚油酸、维生素A、C、E的患者压疮发生率显著下降。因此，及早筛查和处理营养不良及营养素缺乏，对压疮患者各种营养元素进行科学管理，对于促进压疮愈合至关重要。
营养干预
营养干预是预防卧床患者压疮发生的重要干预措施，在降低压疮发生的同时，又可促进已发压疮的愈合。在营养干预计划实施的过程中，要及时监测及评价其效果，在进行营养支持的第1天、第7天、第14天、第21天分别对患者营养状况及压疮愈合情况进行动态评估，包括伤口变化、BMI指数、生化指标等，及时调整营养支持方案以达到最佳效果。
微量元素
①维生素A：维生素A缺乏与伤口愈合延迟相关。维生素A可以刺激免疫、维持黏膜和上皮的完整性、增加胶原形成、强化上皮形成。
②维生素C：在成纤维细胞成熟及胶原生成中起着必不可少的作用，而成纤维细胞和胶原在伤口愈合中具有关键作用。维生素C缺乏可导致胶原生成不足、降低伤口抗拉强度、伤口裂开发生增加。
③锌在肉芽组织生成及表皮细胞再生中具有重要作用，并且锌具有抗炎症、抗菌作用。有报道创面愈合延迟与锌缺乏有关，但在无锌缺乏的压疮患者，没有足够证据表明补充锌能够促进其创面愈合。
④维持血糖正常有利于创面愈合。高血糖可削弱免疫功能，如降低粒细胞功能、减少巨噬细胞数量等；增加住院患者的感染发生率；不利于压疮或其他创面的愈合。住院患者，尤其是危重患者，即使之前没有糖尿病，但一些治疗如糖皮质激素、抗生素、右旋糖的应用也可造成血糖难以控制；生理应激反应也通过细胞因子和升糖激素的释放诱发高血糖，如皮质醇、生长激素、儿茶酚胺等。住院压疮患者高血糖的处理需要多科协作来完成，如饮食和营养疗法、药物治疗和其他处理。
保证足够的液体量
水合作用促进创面愈合及保证皮肤完整性。脱水干扰细胞代谢，延缓创面愈合。供给充足的液体量以便保证创面血流丰富，预防其他部位皮肤破损。当心力衰竭、肝功能衰竭、肾衰竭及水钠滞留应减少水摄入量。当腹泻、瘘口大量渗出、脓毒症、多尿症、发热患者需增加水摄入量。
3、护理干预措施
对于ICU内重症患者的受累皮肤，应落实ABCDE五大护理重点：
①A（air）保持通风：失禁或腹泻患者，护理人员应经常主动检查患者尿布是否潮湿，一有排泄物应立即更换尿布。不可使用吹风机或烤灯，以预防皮肤皲裂；应采取自然通风方式保持会阴及臀部皮肤干爽。
②B（barrier）隔离防护：目的是使皮肤表层覆盖脂质性保护膜，可降低摩擦、潮湿及尿液和粪便的接触。勿使用粉末物质（如玉米粉、滑石粉），因会与汗液、尿液及粪便混合，导致尿布吸收功能受阻。婴儿油虽能使皮肤的pH保持在正常范围内，但透明性差，若多次涂抹时需特别小心。
③C（cleansing）皮肤清洁：使用不含香精的沐浴液，用温水以冲洗方式清洗干净；再以无酒精的棉质毛巾以轻拍方式吸干水渍。可使用干洗乳，能同时清洁、滋润、保护失禁患者敏感脆弱的皮肤。干洗乳的特性：①含有pH5.5的温和清洁成分，无须使用肥皂和水即可完成洁肤效果。②含有长效滋润因子，在清洁的同时滋润肌肤，无须另外使用乳液。③在皮肤表层形成保护膜，使皮肤与尿片内的湿气隔绝，避免皮肤在潮湿下与尿片表面摩擦造成伤害。
④D（diaper）纸尿裤：纸尿裤具有吸水性强不外漏、无须清洗的优点，但不透气，会增加罹患失禁性皮肤炎的概率。
⑤E（education）教育：及早发现失禁性皮肤炎的高危患者群，正确教会患者及照顾者如何预防及正确的照护方式，可降低罹患失禁性皮肤炎的概率。在做好这些措施的同时，还应预防医源性损伤。
4、康复治疗干预措施
1、通过体位管理、手法治疗帮助患者维持关节活动度、肌肉长度从而保持长期卧床患者良好肌张力， 预防长期肌张力升高对患者皮肤带来的持续压力。
2、活动受限相关措施：体位管理解除压力，减少长期半卧位姿势，减少对骶尾部的压力尤其是骨隆突部位，建议使用气垫床，定时更换体位。长期卧床患者，建议每2小时翻身1次，半卧位床头抬高5-15度，侧卧位为30度，坐位双脚放在脚蹬或脚踏板上。
仰卧位：软垫垫于后脑勺、肩胛、骶部、足跟。
侧卧位：软垫垫于耳下、大转子、膝部及外踝。
俯卧位：软垫垫于前额，胸部，膝盖以及足部
3、早期动员（生命体征平稳，达到重症患者介入指标后，早期动员患者，改善长期制动引起的心血管系统并发症，增加皮肤及远端肢体血液循环，减少因皮肤缺血缺氧导致压疮发生率）。
①站立训练：可改善自主活动减少及受限，肠蠕动下降，腹压下降，血液循环等问题；
②翻身训练：加强腹部核心控制，自主翻身可减轻对骶尾部的压力及干燥；
③桥式运动：加强腹腰及盆腔肌力量；
④括约肌训练及膀胱功能训练：降低大小便失禁功能障碍，减少IAD的发生率，例如盆底肌力训练术（缩肛运动）。
4、正确佩戴矫形器和定期检查石膏绷带对周围皮肤的压力。
5、水肿患者尽早使用淋巴回流技术进行消肿，减轻皮肤张力。
6、电刺激腹部体表肌肉收缩及腹式呼吸训练，改善腹压及肠蠕动减慢导致的躯干肌肉皮肤张力过大的问题。
7、镇静药物的选择，降低谵妄造成的二次压力性损伤。
小结
重症患者皮肤管理是ICU极其关注的问题，强调重症患者皮肤问题的识别、评估、防控迫切且重要。
“防范于未然” 在ICU患者的皮肤管理中，预防是关键。
其次ICU患者的皮肤管理，核心在于联合多学科力量，医护一体化协作管理，从“以局部皮肤为中心”向“以患者为中心”的整体转变，通过早期规范化评估，全身相关因素控制，多维度评估体系建立，从而完善皮肤管理，降低皮肤并发症风险，促进ICU患者早期康复。
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