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导 语
护士你知道吗？
临床上常常遇到一些合并低蛋白血症、水肿的重症患者，如终末期心衰、肝硬化失代偿期、严重消耗性疾病等。这时候往往需要用到人血白蛋白和呋塞米，一方面提高血管内的胶体渗透压，促进组织间液向血管内转移；另一方面促进水钠经由肾脏的排泄。
那么，在联合使用人血白蛋白、呋塞米的时候，你通常先用呋塞米，还是人血白蛋白呢？
相关要点
1、重视适应症
荟萃分析比较了人血白蛋白与 0.9% 氯化钠注射液在危重患者液体复苏中的作用，结果表明两者对患者死亡率的影响无显著性差异，而使用人血白蛋白对脓毒症患者进行液体复苏可显著降低病死率，有利作用的认识趋于一致。
但这些有利作用的前提，都是以把握了白蛋白的使用适应证为前提的。人血白蛋白制剂均经过严格加工处理，因有独特的药理作用，临床适应证极为广泛，但其价格昂贵、使用方法复杂，使临床很难准确把握适应证，存在一些滥用和误用的现象。
如果把握适应证不当，非但造成医疗的资源的浪费，更可能增加使用者的不良反应。需要强调的是，我们需要严格把握人血白蛋白的使用适应证，按照说明书和人血白蛋白使用规范，严格把握人血白蛋白的使用指征，避免滥用。
2、人血白蛋白药理学机制
由于白蛋白分子量较高，与盐类及水分相比，透过膜内速度较慢，使白蛋白的胶体渗透压与毛细管的静力压抗衡，以此维持正常与恒定的血容量；同时在血循环中，1 g 白蛋白可保留 18 mL 水，每 5 g 白蛋白保留循环内水分的能力约相当于 100 mL 血浆或 200 mL 全血的功能，从而起到增加循环血容量和维持血浆胶体渗透压的作用。
3、人血白蛋白用量问题
在治疗肾病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏症时，可每日注射人血白蛋白 5～10 g。
4、呋塞米先？还是人血白蛋白先？
（1）从半衰期来看
输注的人血白蛋白在血浆内存留时间为 24-48 小时，呋塞米在正常人中半衰期较短、在肝肾功能不全的病人半衰期约 11-20 小时。
基于此，可能先使用白蛋白再使用速尿是合理的。
（2）从循证学来看
关于人血白蛋白与呋塞米二者使用顺序的循证医学研究很少，有小样本研究认为：
采用不同给药顺序的两组患者尿量均明显增加，且程度相似；先输呋塞米后输人血白蛋白组患者的尿蛋白排出量增加不明显，而先输人血白蛋白后输呋塞米组病人的尿蛋白排出量明显增加。在尿量相近的情况下，先输人血白蛋白组，尿中蛋白排出量增加。
从而得出结论：
先输呋塞米，有利于延长白蛋白在体内的存留时间，提高血浆胶体渗透压，增加血容量，使机体体液调节进入良性循环，同时减少蛋白质的滤出，以避免因尿中蛋白含量过高导致继发性肾小管间质损伤。
这些研究的人群是肾病综合征和肝肾综合征腹水的病人，都有使用白蛋白的适应证，尽管样本量不大，证据等级不高，但仍为临床诊疗做出了一些提示。
基于以上两点，在没有更多的证据之前，笔者认为先使用呋塞米后使用白蛋白是合理的。
5、人血白蛋白的临床应用误区
（1）作为低蛋白血症患者的补充剂
患者只要肝功正常，补给含足够蛋白或氨基酸的食物即可使低蛋白血症很快纠正。给血浆白蛋白水平正常的人输白蛋白不但没有益处，反而可使白蛋白合成受到抑制并使其分解代谢加速。
（2）用于术后营养不良、
恶性肿瘤或危重患者营养补偿剂
外源性蛋白质进入人体后，首先水解为氨基酸，然后再被机体组织细胞所利用，合成所需的各种蛋白质，而输注外源性白蛋白并不能从根本上改善由于氮供应不足所致的各个组织器官蛋白质合成不足的问题。
（3）作为提高机体免疫力的保健品和
营养补充剂
健康人群注射后，不但不能增强体力，反而有可能引起严重的不良反应，若注射过多、过快白蛋白极易引起血容量骤然增加，从而加重心、肺负担，使得心、肺、肾等病患者使用后极易产生严重的恶性后果。有研究表示，白蛋白不但不能提高机体免疫力，反而白蛋白注射液中的某些酸性糖蛋白成分可使机体免疫力下降。
（4）促进伤口愈合
循证医学研究表明，输注白蛋白并没有改善患者原发病的治疗效果和减少术后并发症的发生率，其功能仅仅是提高血清白蛋白的含量这一表观参数。
（5）治疗危重患者
目前没有直接证据显示白蛋白制剂对各种危重患者具有特殊的治疗作用。低蛋白血症是严重疾病状态的一种表现，有报道指出，在急、慢性疾病时，血浆白蛋白含量与其死亡危险呈负相关。
