昆明市职工医保门诊共济保障机制改革政策宣传（问答）
一、什么是职工医保门诊共济保障改革？
二、为什么要实施职工医保门诊共济保障改革？
三、国家和省对建立健全职工医保门诊共济保障机制的部署要求是什么？
四、职工医保门诊共济保障改革的基本原则是什么？
五、实施职工医保门诊共济保障改革后，参保人可以得到哪些实惠？
门诊共济保障改革，在以下三方面给参保人带来获益。
一是增待遇，将职工普通门诊医疗费纳入医保报销范围。门诊看病产生的医疗费按比例纳入医保统筹基金支付，进一步减轻了患者看病就医负担。
二是扩范围，将个人账户使用范围由参保人本人拓展到家庭成员。改革后，个人账户不仅可以个人使用，还可以给本人的近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）共济使用，解决个人账户“有病的不够花，没病的用不了”的问题。
三是优配置，一定程度缓解“住院难”问题。改革后，参保人门诊医疗费可以进行报销，“挂床住院”“小病住院”等不合理的医疗行为得到遏制，一定程度上减轻大医院病床周转的压力，解决患者在大医院住院“一床难求”问题。
六、职工医保门诊共济保障改革前后有什么差别？
具体而言，改革前后的差别主要有3个“不变”、2个“变化”和1个“增加”、1个“拓宽”、1个“延伸”。
3个“不变”：
一是个人账户的使用不变。个人账户的资金和利息，无论是改革前的历史结余，还是改革后新划入形成的结余，都仍然由个人使用，都可以结转使用和继承。
二是在职职工个人缴费的比例、流向不变。在职职工个人每个月医保缴费仍然全额划入自己的个人账户。
三是退休人员不缴纳基本医保费的政策不变。退休人员个人账户资金仍然由医保统筹基金划入。
2个“变化”：指在职职工、退休人员的个人账户划入结构发生变化。
一是对于在职职工，改革前，个人账户的资金来源由单位缴费的一部分和个人缴费组成；改革后，个人缴费依然全部划入个人账户，单位缴费部分划入统筹基金，建立普通门诊保障机制。
二是对于退休人员，改革前，每月划入个人账户的金额以个人养老金的一定比例来计算；改革后，按照全国统一的政策，划入个人账户的资金为定额划入，我省具体划入额度为：70周岁以下退休人员每月划入106元，70周岁及以上退休人员每月划入142元。
1个“增加”：就是增加建立了普通门诊统筹保障机制，将普通门诊的医疗费用也纳入到了医保统筹基金的报销范围，门诊常见病、多发病可以报销。
1个“拓宽”：个人账户使用范围，可以在本人近亲属之间相互共济使用。
1个“延伸”：将统筹基金支付延伸到符合条件的定点零售药店，参保人可以持定点医疗机构外配电子处方在定点零售药店购药，符合规定的费用也纳入医保报销。
七、建立门诊统筹以后去医院看普通门诊的费用可以报销，具体待遇政策是什么？
八、此次对2021年印发的《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）》进行修订后，普通门诊待遇有哪些变化？
九、建立门诊统筹对现有的门诊慢特病患者有什么影响？
十、为什么门诊统筹要有起付线？
十一、在哪些医疗机构看普通门诊可以得到报销？跨地区可以报销吗？需要办理什么手续？
十二、建立职工医保门诊共济保障机制与改革个人账户的关系是什么？
十三、个人账户的资金从哪里来？个人账户资金是个人的存款吗？
十四、有参保职工称改革后“个人账户划入少了，吃亏了”，对此怎么看？
举例二：75 岁的郑女士是我市城镇职工医保参保人员，经常生病，一年在门诊花费约4000元。原来每月个人账户划账250元，全年划账3000元，平时门诊就医不能报销，一年需自费4000元，扣除个人账户3000元后，还需现金支付1000元。改革后，每月划账142元，全年划账1704元，年度个人账户减少1296元，平时门诊就医可以报销50%左右（即2000元），扣除个人账户1704元后，只需现金支付296元。改革后，虽然个人账户划账减少了，但是对于经常生病的老年人来说，经过医保统筹报销后，个人负担明显减少。
十五、个人账户支付范围扩大了，可以用在哪些方面？
十六、参保人办理职工医保个人账户共济在哪里办？
十七、个人账户共济可以绑定几个亲属？
十八、同一个参保人可以接受几位职工亲属的共济？
十九、同时接受几位职工亲属的共济的话，先用谁的？如何证明两个人的亲属关系？
二十、家人在外省参保可以实现个人账户家庭共济吗？
二十一、门诊统筹定点医疗机构有哪些？
二十二、虽然在医疗机构能报销，但是感觉不如在定点零售药店随时能购药方便，药店开通门诊报销吗？
二十三、调整个人账户，是因为医保基金没钱了吗？
二十四、为什么有的参保人觉得个人账户改革后大幅提升了门诊报销待遇，但有的却感受不明显呢？
二十五、建立门诊统筹是为了让医院创收吗？
二十六、“门诊共济”如何报销？
二十七、如何使用个人账户缴纳近亲属参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费部分？
二十八、门诊共济后的“亲属共享”是否意味着“一人办医保，全家享待遇”？
来源：官渡街道社区卫生服务中心
