前 言
随着秋冬季节到来，呼吸道病毒感染病例逐渐高发，尤其是免疫力尚未完善的婴幼儿、学龄期儿童，血常规检测出现白细胞、淋巴细胞明显增多，反应性淋巴细胞增多也是常态。反应性淋巴细胞(以往习惯称作“异型淋巴细胞”)，是机体遭受病原微生物或细胞因子刺激后淋巴细胞产生的一种反应性变化，细胞形态学特征为胞体增大、胞质量增加且嗜碱性增强、胞核增大和染色质稀疏，但不同于肿瘤性原幼淋巴细胞的染色质。根据细胞形态可分为空泡型/浆细胞型、不规则型/单核细胞型和幼稚细胞型，这样分类并不是说三者存在严格意义上的差异，而是有助于检验工作者在显微镜下的识别。现分享环湖支医队员在格尔木市人民医院检验科支医工作中遇到的一例幼儿外周血反应性淋巴细胞增多的病例。
病例介绍
一个星期天临近中午，支医队员李琰男接到当班老师的求助电话称，一位3岁患儿做血常规检查，采了两次末梢血、换了两台仪器还是测不出来，患儿家长不愿意配合第三次抽血复查，正在等待一个说法......大概了解了事情经过，李琰男向患儿家长表明支医身份并耐心解释，告知对方我们需要换个方式，人工镜检复查血常规，同时和孩子母亲了解到一些患儿信息：患儿五天前无明显诱因出现发热最高达39℃，无皮疹，前往就近社区医院，给予口服药物治疗(具体药物不详)，未见好转，仍间断发热、咽喉疼痛，为进一步诊治来格尔木市人民医院就诊。患儿既往体健，有“头孢类药物、青霉素”过敏史。同时李琰男观察到患儿精神尚可，颜面部潮红，眼皮轻度浮肿。通常情况下，婴幼儿如果只检测血细胞分析项目，可以在末梢部位(首选手指)采血，但是因为采集血量有限只有二十微升(一到两滴血量)，偶尔会有仪器吸样不足或容易发生血液凝集，需要重新采集复检的情况，可是该患儿已经采集两次指尖血仍然测不出来，前后已经耗时近一个小时，患儿家长难免着急情绪激动，李琰男抓紧查看电脑界面，如图。
当天，该医院检验科使用的血常规检测设备为迈瑞品牌的全自动血细胞分析仪，型号分别为7500和6000PLUS。首先确认了这两台仪器当天的质控数据均在正常范围内，患儿前后的其他患者样本检测结果也都显示正常，且当天所用的稀释液是新开封的配套产品。在对采集的末梢血液样本进行预稀释处理后进行了检测，因此可以初步排除仪器和检测流程存在问题的可能性。无法进行白细胞分类的原因可能与细胞自身的变化有关，导致仪器无法识别。毕竟仪器的识别能力有限，如果细胞形态发生较大变化，对于精确分类确实存在挑战。
紧接着，李琰男细致地检查了该样本在仪器上的报警提示和散点图数据。他注意到DIFF通道（即白细胞分类通道）的左下方散点图区域出现了一大片灰色区域，淋巴细胞区域呈现出类似火箭升空的图形趋势，同时单核细胞区域也显示出灰色区域，并与淋巴细胞区域有所重叠。仪器右侧的报警信息显示：白细胞散点图异常，可能存在原始细胞、异常淋巴细胞或异型淋巴细胞。面对这些图形和报警提示，李琰男心中暗自推测可能的情况：灰色区域可能代表原始或幼稚淋巴细胞，火箭状图形可能指示异型淋巴细胞，或者是异常淋巴细胞。淋巴细胞区域与单核细胞区域的融合可能意味着存在幼稚单核细胞。鉴于这些报警信息触发了实验室的复检规则，需要进行血涂片的人工复查。
经过充分的沟通和解释，患儿家长同意进行第三次末梢血采集。在制作血涂片并经过十分钟的染色后，通过显微镜检查，观察到样本中有大量反应性淋巴细胞（详见下图）。
利用细胞染色技术和显微镜，李琰男亲手对100个白细胞进行了分类，发现反应性淋巴细胞的比例高达26%。此外，在患儿的血涂片中，还观察到了三种不同类型反应性淋巴细胞的存在，其中以Ⅱ型为主。在反应性淋巴细胞的识别中，“三型齐全”的现象非常重要，因为它们通常不会单独出现某一类型。在完成完整的报告后，特别注明：“淋巴细胞比例升高，反应性淋巴细胞占比26%，请结合临床情况综合判断！”由于中午时分门诊医生已经下班，李琰男陪同患儿及其家长前往儿科住院部，并向医生详细说明了患儿血液中反应性淋巴细胞的高出现率，高度怀疑是EB病毒感染。然而，患儿家长拒绝进行EB病毒核酸检测，并拒绝继续接受治疗，最终选择自行离开医院。
相关知识延伸
首先作为临床检验技师，有必要简单介绍一下实验室血细胞分析仪原理：是应用激光散射与细胞化学染色技术对血液中的白细胞进行分类计数。分类的原理是利用细胞大小不同，其散射光强度也就有差异，再结合五种白细胞结合化学染料的差异，即可得到较准确的白细胞五分类结果。所以，当不同类型的反应性淋巴细胞增多时，白细胞散点图就会出现变化，仪器对这一类细胞的辨识度有限。正常人群的血液中偶有少见的反应性淋巴细胞(正常值为0%-2%)，只有当病毒感染、某些疾病时，这类细胞的比例才会升高，有文献报道，感染甲型流感病毒的患儿，反应性淋巴细胞升幅一般在 5%～10%;感染 EB病毒和巨细胞病毒的患儿反应性淋巴细胞的增高幅度比其它病毒要高，当反应性淋巴细胞大于 10%以上对于诊断由 EB病毒感染所致的传染性单核细胞增多症 (IM)提供重要依据，反应性淋巴细胞比值越高对诊断 IM越有价值。
所以，检验人员若是在血常规中观察到淋巴细胞增多，特别是反应性淋巴细胞增高>20%，提示为传染性单核细胞增多症的可能性极大，建议临床医生重视该提示，及时用药，可能会缩短临床诊疗时间，但因该患儿没有进一步检查，因此该病例也不好轻易地下结论。
引起反应性淋巴细胞增多的疾病见下图
另外，更有必要和临床医生朋友们重点交流的是，“反应性淋巴细胞”这个新的名词，以往，习惯把它们称“异型淋巴细胞”，简称“异淋”。2020年发表在《中华检验医学杂志》上的血细胞分析报告规范化指南中，不再要求对反应性淋巴细胞/异型淋巴细胞进行分型。并不再使用异型淋巴细胞，而是改用“反应性淋巴细胞”这一名词。可是部分医院由于知识更新速度慢或怕引起临床医生误解，仍在沿用“异型淋巴细胞”，而且在医学相关的一些书籍上和指南上大部分还在沿用“异型淋巴细胞”名称，对“反应性淋巴细胞”没有提及，难免临床医生也提出疑问。
作为实验室检验师，我们自然要遵循行业规范和专家共识，采纳新的命名方式是理所当然的。但同时，我们也要及时与临床医生沟通，统一这些“不一致”的术语，以减少误解。因此，检验师不仅要不断提升对异常结果的审核和复检技能，还要重视与患者的沟通技巧以及与临床医生的沟通能力，以避免不必要的误会。以专业、审慎、细致、负责的态度为患者提供更优质的医疗服务。
图/文：格尔木环湖支医队
排版：臧莉
责任编辑：臧莉
审核：刘唐春 李翔
