黑龙江龙煤集团双鸭山矿业公司双阳煤矿“11·28”重大瓦斯爆炸事故案例
2023年11月28日黑龙江省龙煤双鸭山矿业公司双阳煤矿冲击地压顶板事故，多人失联
11死6伤！2023年11月28日《黑龙江龙煤集团双鸭山矿业公司双阳煤矿“11•28”重大瓦斯爆炸事故调查报告》
2023年11月28日，黑龙江龙煤集团双鸭山矿业公司双阳煤矿（以下简称双阳煤矿）发生重大瓦斯爆炸事故，造成11人遇难、6人受伤，直接经济损失1951.3万元。
一、事故单位基本情况
双阳煤矿为国有企业，隶属于黑龙江龙煤集团双鸭山矿业有限责任公司（以下简称双鸭山矿业公司），核定生产能力200万吨/年，为高瓦斯矿井。
事故发生在二水平西五采区左二安装面皮带道，该工作面2022年1月形成，2023年11月7日开始安装，采取左一皮带道和左二皮带道进风、左二下料道回风的“两进一回”通风方式，设计采取本层预抽钻孔瓦斯治理措施，钻孔深度190米、孔距6米，采取“两堵一注”封孔工艺，实际未铺设抽放管路、未进行封孔。事发前，该左二安装面皮带道正在安装皮带、挪移钻机。
二、事故直接原因
双阳煤矿左二安装面违规自然排放瓦斯，回风巷单道风门处风流短路，造成进风巷内无风或微风，导致瓦斯局部积聚达到爆炸浓度，电缆失爆产生火花，引起瓦斯爆炸。
三、事故暴露出的主要问题
（一）双阳煤矿。一是通风管理混乱。左二下料道仅安设单道风门，未按规定对左二安装面测风，测风记录造假。二是违规抽放瓦斯。未对瓦斯抽放钻孔封孔、连接抽放管路，自然排放瓦斯；擅自改变抽放钻孔施工间距，由设计6米调整为12米。三是机电设备漏检。未对左二皮带道内电气设备、电缆开展防爆检查，馈电开关漏电保护失效情况下，违规送电。四是安全监控及通讯系统未联网。左二下料道T1、T2甲烷传感器和一氧化碳传感器未与矿井安全监控系统联网，左二安装面应急广播设备与通讯光纤未连接。五是违规平行作业。左二安装面在未完成瓦斯灾害治理情况下，违规安装作业。六是迟报谎报事故。未第一时间通知救护队，未及时向矿山安全监管监察部门报告，篡改事故发生时间，谎报事故类型，事故发生后，破坏事故现场。
（二）上级公司。一是双鸭山矿业公司对双阳煤矿井下瓦斯抽放钻孔现场验收不认真，未督促消除左二皮带道瓦斯抽放失效问题，公司驻双阳煤矿督察处未严格按照每10天对井下所有工作地点进行一次全覆盖检查的要求，对左二安装面开展现场检查，对双阳煤矿左二安装面通风、瓦斯、机电现场管理混乱问题失察。二是龙煤集团隐患排查治理行动推进不力，不掌握双阳煤矿井下作业地点真实情况，未对左二安装面开展现场检查，检查指导双鸭山矿业公司落实安全管理制度和岗位责任制不到位。
（三）地方安全监管部门。黑龙江省煤炭生产安全管理局监管履职有差距，对龙煤集团及双鸭山矿业公司履行煤矿安全生产管理职责情况指导、监督不力。
四、调查处理情况
对45名相关责任人员提出追责问责建议。其中，双阳煤矿机电副矿长、通风副矿长、通风区区长、机电区代理副区长、机电副总工程师等5人已被公安机关采取强制措施，双阳煤矿通风区代理抽放副区长已被公安机关立案侦查；对双阳煤矿矿长、安全副矿长等12人给予党纪政务处分和给予罚款、吊销相关资格证的行政处罚，并将矿长列入严重失信主体名单；对龙煤集团董事长、总经理等8人、双鸭山矿业公司董事长、总经理等16人和黑龙江省煤炭生产安全管理局安全监管一处处长、国家矿山安全监察局黑龙江局监察执法二处时任副处长等2人给予党纪政务处分。
对双阳煤矿处罚款600万元，列入安全生产严重失信主体名单。责令双鸭山矿业公司向龙煤集团作出深刻检查，龙煤集团向省委、省政府作出深刻检查。
2023年11月28日黑龙江省龙煤双鸭山矿业公司双阳煤矿冲击地压顶板事故，多人失联
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