临床工作中老年患者比例逐渐加大，而年龄增大，意味着更多的合并症，其中老年重症患者是静脉血栓栓塞症（VTE）的高危人群，对于老年重症病人的Vte预防工作难度尤其重要，但临床工作中常有一些困惑。今年新发表在«中华危重症病急救医学»杂志的《老年重症患者静脉血栓栓塞症预防中国专家共识（2023）》最终形成21 条推荐意见，为老年重症患者VTE 预防提供了参考依据。结合共识，下文进行了一定结合自身学习的解读。
老年重症患者的VTE风险评估和筛查
推荐意见1：
推荐Caprini 评分表用于老年重症患者的VTE 风险评估。
阅读理解:非手术老年患者建议选用Padua评分量表进行VTE 风险评分。以重症医学眼光看重症患者最好的评判标准是ApacheII评分，另外临床上运用很多的Sofa评分也不错。
推荐意见2：
推荐老年重症患者入院或转科24 h 内、术后、病情发生变化时、出院前进行VTE 风险评估。
推荐意见3：
评估D - 二聚体检测结果的诊断价值时应考虑年龄因素的影响。推荐对老年重症患者 D - 二聚体的正常阈值进行年龄修正。
阅读理解:2014年ESC指南明确指出D-二聚体的年龄校正公式为年龄×10ug/l,人群来自欧洲。JAMA：根据患者年龄计算D-二聚体临界值：≥50岁，D-二聚体水平＜患者年龄×10ug/l时，可被视为阴性；＜50岁，cutoff值为500ug/ml，大家可以参考。另外个人觉得D-二聚体除了初次检查时筛查的意义外，还有复查结果时的比对意义，如果短期内快速升高，意义更大。
推荐意见4：
推荐老年重症患者至少每周1 次超声常规监测DVT。
推荐意见5：
推荐采用标准的DVT 超声检查流程。
阅读理解:按照标准流程，每周定期筛查。流程如下:警惕加压实验的风险，可能造成血栓脱落。
老年重症患者的VTE的药物预防
推荐意见6：
推荐对所有需要药物预防的老年重症患者动态评估出血风险。
阅读理解:对于常用的评估出血风险的评分，考虑到了内外科病人的不同，内科可以参考指南中推荐的内科病人出血危险因素表，个人也推荐参考心内科房颤抗凝出血风险评分has-bled，外科采用了外科住院患者出血危险因素表。
《2020 NICE VTE指南》建议应用HAS-BLED评分来评估患者的出血风险，若评分≥4分且无法修改，则建议停止抗凝治疗。而中高风险并未提出不进行抗凝治疗，而是提出风险警惕。
推荐意见7：
VTE 高危的老年重症患者选择药物预防时，推荐使用低分子肝素（优于普通肝素）。
阅读理解:无法监测抗Xa因子水平或者AT III活性的单位，使用低分子肝素真的知道疗效或者真的安全吗？
推荐意见8：
严重肾功能不全〔肾小球滤过率 （GFR）＜30 mL/min〕的老年重症患者，推荐普通肝素、达肝素钠用于高危VTE 的药物预防。
阅读理解:虽然达肝素钠是通过肾代谢药物。但一项观察性研究比较了达肝素钠与普通肝素在肾功能不全患者（平均年龄71 岁，GFR＜60 mL/min）VTE 药物预防中的价值，结果显示组达肝素钠大出血风险显著降低（1.14% 比3.49%，P＜0.001），这可能与其相对较短的半衰期相关，严重肾功能不全患者（GFR＜30 mL/min）亚组中，达肝素钠的安全性也不劣于普通肝素。
另外，依诺肝素钠主要经肝脏代谢，因此在肾小球滤过率 eGFR < 30 mL/（min·1.73 m2）的肾功能不全者中 ，虽然大多数低分子量肝素禁用，但也有人通过调整剂量来选择使用依诺肝素，使用剂量为 1 mg/kg、皮下注射，使用频率可以从 12 小时 1 次调整为 24 小时 1 次，但使用期间建议监测抗 Xa 因子活性。
推荐意见9：
对于体重显著异常的老年重症患者建议结合体重等因素综合评估，调整低分子肝素剂量。
阅读理解:共识中原文提到体重过轻〔体重指数（BMI）＜18 kg/m2或体重≤55 kg〕患者所需VTE 药物预防剂量少于常规剂量，肥胖（BMI≥30 kg/m2）患者更能从高剂量药物中获益。因此，对于体重显著异常的老年患者应选用体重校正的药物剂量，提高抗凝治疗的安全性及疗效。
推荐意见10：
对于口服用药的老年慢性重症患者，推荐新型口服抗凝剂（NOAC）。
原文中提到利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、达比加群酯等直接口服抗凝药物作为首选。
推荐意见11：
两种抗凝药物需要序贯时，推荐参考药物代谢动力学进行调整。
阅读理解:那我们需要熟悉每一种将要使用的抗凝药物的药代动力学指标。比如利伐沙班，在口服后被迅速吸收，2 h内达到血浆浓度峰值，并在给药后2-4 h内达到最大抑制因子Ⅹa活性的效果。利伐沙班的半衰期为5-13h（其中高龄人群比青壮年人群半衰期长）。利伐沙班是外排转运蛋白（P-糖蛋白）的底物，被CYP3A4同工酶代谢，67%由肾脏清除（代谢降解和原型形式）。可以监测抗Ⅹa因子活性测定，敏感度优于PT，利伐沙班可使PT和APTT延长，但由于APTT对利伐沙班敏感性较差，临床上主要采用PT进行安全性监测（图5）。治疗剂量的利伐沙班可延长PT（但不精确），利伐沙班血药浓度为120ug/L时可使PT延长1.4倍左右，290ug/L时可使PT延长1.9倍，出现>2倍延长时提示出血风险。另附达比加群、利伐沙班和阿哌沙班对抗Xa因子活性，血栓弹力图，凝血功能的灵敏度和线性图。
推荐意见12：
不同抗凝药物使用时，推荐选择不同方法进行凝血功能监测。
从上图可以看出达比加群对TT最敏感，而利伐沙班和阿哌沙班对抗Xa因子活性敏感性高。
推荐意见13：
进行机械预防的老年重症患者，推荐首选间歇性充气加压装置（IPCD）。
推荐意见14：
老年重症患者使用机械预防VTE 时，IPCD 推荐首选膝下型。
推荐意见15：
不推荐老年重症患者常规药物预防联合机械预防VTE。
指南中指出目前研究得出联合预防，没有明确优势比较单抗凝治疗，虽然可能有优势，但是目前没有证据支持。
其他预防
推荐意见16：
推荐接受体外膜肺氧合（ECMO）支持的 老年重症患者加强VTE 筛查和风险评估。
推荐意见17：
存在下肢深静脉血栓的老年重症患者，不推荐常规植入滤器预防肺栓塞。
阅读原文指出对于肢体症状较轻、呼吸状态稳定的老年DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器置入。除下腔静脉滤器安置的绝对指征外，下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；急性DVT，拟行CDT、 PMT 或手术取栓等血栓清除术；具有 PE 高危因素的老年急性 VTE 患者需要施行腹部、盆腔或者下肢手术。
下肢孤立性远端深静脉血栓（IDDVT）
推荐意见18 ：
合并陈旧性下肢IDDVT 的患者推荐药物预防。
腔内治疗虽然对于无症状者未建议，但药物预防是必要的。
中心静脉导管相关性血
推荐意见19：
不推荐对留置中心静脉导管的老年重症患者常规进行预防性抗凝。
推荐意见20：明确诊断为导管相关性血栓的患者不推荐常规拔除导管；有必要拔除导管患者， 可充分评估相关风险后拔除，拔除导管前应充分抗凝。
阅读理解:本身留着深静脉导管也是出血风险增加的因素之一。拔管对于ICU患者来说确实需要留意，拔管前应该完善血管超声检查了解情况，并应该尽早拔除中心静脉导管。
老年重症患者VTE的预防流程
推荐意见21：
为了规范老年重症患者的VTE 预防，推荐实施VTE 流程化管理。
那么对于预防Vte的患者抗凝治疗终点是什么:
这个指南中未明确，个人只是参考了网上公开的专家意见汇总
1、D二聚体升高者降至0.3-0.4mg/L；
2、APTT延长大于1.5-2倍（这要考虑到你使用的药物达成目标）
3、血小板低于原值30%-50%（≤50×10∧9禁用）
4、严重过敏、出血
5、测定凝血因子Xa活性，治疗范围0.5-1IU，低于0.4IU/ml或高于1.2IU/ml时调整使用剂量
当然这也不是全部，衡量停药还是需要参考患者是否脱离了Vte中高危的环境。
来源：李振华
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