消化道穿孔？由被动到主动
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-----记消化内科成功完成一例胃间质瘤全层切除
消化道穿孔是由多种原因导致的从食管到结直肠的某段出现破损穿孔的疾病，穿孔部位常见于胃部以下的消化道，是外科非常严重的危重症。随着消化内镜诊疗技术的发展、应用和普及,由内镜操作引起的消化道穿孔在临床上日益常见,此种医源性穿孔(iatrogenicperforation)的发生率在0%~8%之间。根据穿孔发生时间,医源性消化道穿孔可分为术中穿孔和术后迟发性穿孔,前者指在操作过程中发生的镜下可见穿孔,后者为操作完成后1~2d内发生的穿孔，穿孔危险因素主要包括溃疡形成、病变部位及其大小、操作时间和操作者水平,其中操作时间过长与穿孔关系最为密切，穿孔危险因素主要包括溃疡形成、病变部位及其大小、操作时间和操作者水平,其中操作时间过长与穿孔关系最为密切。
近日，消化内科成功完成一例较大胃间质瘤的全层切除。患者张XX，女，63岁，胃镜示：食管粘膜下隆起、胃体粘膜下隆起。超声内镜：胃体隆起性病灶（固有肌层来源间质瘤可能);食管上段隆起性病灶（考虑粘膜下层囊肿），考虑诊断：胃间质瘤，食管粘膜下肿瘤。
因患者肿瘤较大，且考虑来源于固有肌层，既往这种消化道肿瘤一般采取外科手术治疗，需行部分胃切除。如果行内镜下治疗，亦很有可能因穿孔、出血等原因而无法完成手术，进而仍需中转外科手术治疗。现随着内镜下治疗技术的不断完善，内镜并发症处理技术的不断提高，尤其是消化道穿孔的内镜下缝合技术的提升，内镜手术成为一种可能。
经胃肠疾病MDT讨论，并与患者家属充分沟通后，决定给予行内镜下治疗。入院后完善相关检查，排除手术禁忌，在胃肠外科的保驾护航下，由消化内科王庆华主任给予患者行内镜下胃肿瘤全层切除术（endoscopicfull-thicknessresection,EFTR），术中见病灶约1/3呈腔外生长，完成切除后，见一约2cm的胃穿孔，予钛夹行荷包缝合，手术顺利，术后三天行腹部造影未见穿孔，开放饮食后出院，术后病理：（胃体）结合HE形态及免疫组化表型,符合胃肠道间质瘤。
胃肠道间质瘤是起源于胃肠道神经丛中起搏细胞Cajal细胞的前体细胞的最常见间充质肿瘤，最常见发病部位为胃。由于胃间质瘤具有非定向分化和潜在恶性的生物学特征，目前建议可手术切除。腹腔镜手术是被认为治疗胃间质瘤＜5cm的标准方法，但多项研究也表明内镜下黏膜剥离术（ESD）相较于腹腔镜手术有手术成功率高、术后并发症少、复发率低等优点。安全性方面，多数研究证明，腹腔镜手术与ESD手术总体并发症无统计学意义。EFTR是由ESD衍生的一种新的微创治疗方法。EFTR是将肿瘤连同消化道管壁全层一并切除，与ESD相比，EFTR更能保证病灶得到完整切除，但其操作过程需要主动穿孔才能完整切除病灶，并且术中更可能大出血，其难度更大，对于内镜医师技术熟练及精细程度要求更高。
消化内科一直致力于为昆山患者提供更好更优质的治疗方案，相信在接下来的日子里，会有更多相似的病人可以选择在昆山进行此类手术，而不用费尽精力到外地就医。
