巩膜镜在临床的应用

巩膜镜是覆盖角膜及角巩膜缘，附着在巩膜区域结膜面的大直径拱形硬性透气性接触镜，一般用于日间配戴 ^［ 1 ］ 。巩膜镜的概念最早由列奥纳多·达·芬奇于16世纪提出，首副有屈光度数的巩膜镜是在19世纪末用玻璃吹制而成。1939年，聚甲基丙烯酸甲酯材料应用于巩膜镜，该材料与玻璃相比，配适度、持久性和易塑性均更具有优势，但是该材料的透氧性较低，极易引发眼前节尤其角膜的各种并发症，因此巩膜镜在19世纪发展极为缓慢。值得一提的是，巩膜镜作为接触镜的前身，催生并促进了软性亲水性接触镜极大发展。从20世纪80年代开始，硬性高透氧性接触镜的材料及精密加工工艺、临床医师和技师的验配技能、眼科辅助检查设备等，均取得了飞跃式发展，使得巩膜镜的发展也获得极大突破。同时，随着大众对视觉和眼部健康状态日益重视，以及眼科、视光科等专业人员广泛关注，巩膜镜在欧美国家的普及率不断提高。

与常规硬性透氧性角膜接触镜相比，巩膜镜的优点在于其不接触角膜，在镜片后表面与角膜前表面之间存在由泪液组成的液态穹窿，从而有助于形成理想的眼表环境，保护角膜组织。同时，这也要求巩膜镜的镜片材料、设计、验配和随访等，均应达到较高标准。近年来，巩膜镜在眼表疾病治疗和屈光不正矫正等领域的应用范围不断拓展，但至今我国开展的巩膜镜临床研究不多，尚缺乏高级别临床研究证据全面论证巩膜镜的临床应用方案及其效果。

一、巩膜镜的设计

巩膜镜镜片直径范围一般在15~25 mm，按照直径可分为迷你巩膜镜、大巩膜镜和角巩膜镜。常规巩膜镜为三区设计，包括光学区、过渡区和着陆区。光学区横跨角膜且不与角膜接触；过渡区连接光学区和着陆区，位于角巩膜缘位置；着陆区位于巩膜，是整个镜片的承重区域。

与常规硬性角膜接触镜相比，巩膜镜直径大，因此制作成本高，对材料和设计的综合要求也更高。建议使用综合性能强的硬性高透氧性材料（透氧系数>150），通过亚微米甚至更精密精度制造，辅助智能精抛技术，实现巩膜镜表面和各区衔接高度平滑、几何结构稳定、戴镜体验舒适。对于较大直径的巩膜镜，环曲面设计、象限特异以及个性化定制着陆区，均可提高戴镜的舒适度。采用等离子体处理附加聚乙二醇聚合物涂层等，可增加镜片表面的湿润度 ^［ 2 ］ 。精密加工的泪液透气孔，既可方便使用者摘镜片，又可进一步促进镜片下泪液交换，增加透氧性，有效减轻角膜缺氧水肿。

人眼的巩膜表面呈现高度不对称性。不同人眼角膜和巩膜移行处的角膜缘形态各异，大部分为鼻侧突起最高，而后是颞侧、下方和上方。这意味着鼻侧巩膜相比颞侧较平坦，巩膜镜片可能先在鼻侧着陆，然后被推向颞侧。由于重力和瞬目时上眼睑的压力，镜片还具有向下移位的自然趋势。巩膜镜的三区设计有利于尽量简化验配参数，缩短验配者的学习曲线。但是，由于角膜和巩膜均具有非对称性，且角巩膜缘形态多样，故三区设计匹配角膜及巩膜的精准程度有可能不足，使巩膜镜难以均匀覆盖不规则的角膜表面，易导致并发症，即蛋白、脂质沉淀物积聚在镜片和角膜之间的泪液层中，造成戴镜者自觉视物模糊，称为“午间起雾”现象 ^［ 2 ］ 。近期，已出现从矢高机制出发，遵循总矢高相对稳定原则，将三区设计改为四区设计的巩膜镜。四区设计有助于独立调整顶点及角膜缘处的液体间隙，尽可能均匀分布镜下液体层，降低“午间起雾”现象发生率，从而提升视觉质量。目前该新型设计的巩膜镜已用于临床，需要尽快开展临床队列研究、多中心随机对照研究、卫生经济学研究等，进一步全面评价四区设计巩膜镜在真实世界中的效果。

二、巩膜镜的验配和随访

与常规硬性角膜接触镜相比，验配巩膜镜需要花费大量的时间和精力。试戴片验配法是目前验配巩膜镜的常规方法。验配的一般原则：与结膜贴合，避免接触角膜和角膜缘；以角膜为中心，确保移动最小 ^［ 2 ］ 。验配要点：首先，根据角膜直径、眼球状况、眼睑形态、是否存在结膜异常和眼球活动度等，选择镜片直径。随后确定镜片矢高，这是巩膜镜验配的关键参数，尤其着陆区首先接触眼表弦的矢高（即主要功能矢高）。巩膜形态可直接影响巩膜镜位置的稳定性，因此是验配中其次需要关注的要点。巩膜镜着陆区后表面形状与相对应的巩膜形状应一致，减少镜片偏心、弯曲、气泡产生、结膜脱垂、局部结膜血管发白等情况发生。但是，完美贴合可出现镜片密封现象，造成戴镜者摘镜困难，也直接影响镜片下液态穹窿中的泪液交换，存在发生感染、炎性反应和缺氧的风险。最后，仔细观察镜下泪液层厚度。配戴后巩膜镜的中央矢高呈指数式下降，30 min总沉降约50%，2~4 h后稳定，因此应常规使用裂隙灯显微镜仔细评估巩膜镜光学区中央和周边下间隙，配戴后1~2 h观察镜下泪液层厚度，以光学区中央为100~200 μm、光学区周边为80~100 μm为宜。不同生产者设计巩膜镜光学区中央镜下泪液层厚度的标准不同。目前，眼前节相干光层析成像术（optical coherence tomography，OCT）已用于巩膜镜的验配。眼前节OCT检查结果可辅助确定初始试戴镜片，并分析角巩膜缘形态，判断镜片是否压迫巩膜等以改进着陆区设计，量化镜下泪液层厚度，确定镜片光学区是否对应瞳孔区域居中位置，并了解角膜是否发生水肿等。验配者应常规利用眼前节OCT采集和分析巩膜镜验配和随访过程中各类眼表数据，包括镜下液体分布及着陆区的配适情况等，从而掌握巩膜镜的各类参数以及戴镜后的眼表形态变化。目前检测巩膜地形图的设备不多，仅有眼表轮廓仪、sMap3D角膜巩膜地形图仪以及备有巩膜地形分析模块的眼前节分析系统等。这些设备在我国巩膜镜验配中的使用尚有限，相信这类设备的使用将有效提高我国巩膜镜首次验配的成功率。

由于受到重力、眼睑接触、角膜和巩膜形态的影响，巩膜镜配戴后将随时间向下偏心，可出现小量的棱镜效应；镜片弯曲状态可能导致出现残余散光；少数配戴者可出现眼表感染和炎性反应症状，如角膜水肿、“午间起雾”现象、角膜上皮陷窝、结膜脱垂等 ^［ 2 ］ 。因此，验配用于眼表疾病辅助治疗或复杂屈光不正矫正治疗的巩膜镜并进行随访，应由专业医疗机构完成，以尽量保证巩膜镜的治疗效果，避免出现并发症 ^［ 3 ］ 。同时，对于绝大多数巩膜镜配戴者，眼科各专业间以及眼科与其他学科间应协同进行验配和随访。因角膜扩张性疾病、神经营养性角膜炎、眼睑闭合不全、眼表化学烧伤或热烧伤、角膜移植手术后、角膜变性、暴露性角膜炎、中重度干眼等需要使用巩膜镜者，首先由角膜病医师确定诊疗方案，再转诊至视光专业人员验配个性化的巩膜镜。需要做好以下随访工作：（1）由角膜病医师密切关注眼表疾病的变化或恢复情况，使用角膜内皮镜等了解角膜是否存在缺氧应激反应，并继续辅助药物治疗，必要时可采用角膜胶原交联术等进行手术治疗；（2）由视光专业人员详尽分析巩膜镜下的屈光状态，必要时更换新的巩膜镜。对于因全身疾病，如慢性移植物抗宿主病、Steven-Johnson综合征、Sjögren综合征等免疫系统疾病导致的眼表疾病，以及糖尿病、维生素A缺乏症等导致的角膜病变，在使用巩膜镜过程中，眼科医师应与免疫科、内分泌科、神经科等医师及时沟通，协同诊疗必不可少。

三、巩膜镜在屈光不正矫治中的应用

巩膜镜目前在中国的适用范围主要为眼表疾病和复杂屈光不正。巩膜镜的独特形态以及镜下泪液层的存在，使其在复杂屈光不正矫治中的应用范围不断扩展。

1.巩膜镜可适应各种角膜形态，包容性和适用性强；跨越角膜，不会对角膜造成压力，不会对中央角膜产生机械摩擦，因此配戴舒适性高，是屈光不正患者中不能耐受普通硬性透氧性角膜接触镜或追求舒适度者的优先选择。

2.可用于矫治角膜接触镜无法矫正的高度屈光不正。如定制的巩膜镜可为软性接触镜或硬性透氧性角膜接触镜适配不佳的晚期圆锥角膜患者提供合适的光学矫正视力及配戴体验。目前，巩膜镜矫正屈光不正的范围已达到球镜度数+25.00~-25.00 D、散光度数0.00~3.50 D。

3.对于不规则角膜，外伤造成的角膜隆起、瘢痕等，以及抗青光眼手术后有滤过泡者，配戴巩膜镜也可矫正屈光不正，获得良好的视觉质量。

4.特殊光学设计的巩膜镜，如减离焦设计等，具有一定延缓近视进展的作用。

5.无晶状体眼、老视患者可使用渐变焦巩膜镜获得不同距离视力矫正效果。因巩膜镜直径大，瞬目时移动度小，矫正效果优于渐变焦设计的硬性透氧性角膜接触镜和软性接触镜。

6.巩膜镜附加棱镜设计，可矫治部分斜视。

四、巩膜镜应用的突破和挑战

基于巩膜镜的跨角膜设计以及旋转稳定性，临床很早就提出了在巩膜镜前表面附加上睑下垂支撑物用于治疗眼睑痉挛，附加给药装置用于治疗眼表疾病等设计。随着微电子和纳米加工技术发展，目前巩膜镜内可嵌入全息指示器或传感器，用于视觉辅助、增强虚拟现实、即时泪液检测、生物标志物分析等领域 ^［ 4 ］ 。

在信息系统的辅助下，使用者在医院端的数据可通过云平台发送至巩膜镜生产机构，经大数据智能设计，转换至个性化定制镜片车床，经过高效质量控制，通过智慧物流平台，镜片可快速交付给使用者，这些均极大推动了巩膜镜的日常应用。同时，近年来关于巩膜镜的临床研究数量也在不断增加。

但是，对于巩膜镜的使用至今仍缺乏足够的循证依据。与高加索人种相比，亚洲人的角巩膜缘不明显，角膜直径小，垂直子午线方向的角膜较扁平，在不同人种间尚难开展不同设计巩膜镜的比较。角膜的氧供应量取决于巩膜镜下液态穹窿中的泪液交换量，但由于目前镜下泪液交换速率和氧气传输特点尚不明确，长期配戴巩膜镜对眼表稳态、眼部生理和眼前节解剖结构的影响仍缺乏研究结论。此外，巩膜镜护理产品的应用目前也缺乏循证指导性原则。这些均有待将来开展严格、规范、统一的多中心临床研究，针对镜片的材料、设计、加工、验配、随访以及戴镜的舒适度指标等，进行全方位评估和论证。