患者男性，73岁。在工作场所的年度检查中发现异常的胸部X片，被医院收治。病史包括房颤、脑梗塞、良性前列腺增生和乙型/丙型肝炎，自行服用富马酸比索洛尔、水合羟沙班和西洛多辛。吸烟(从20岁到73岁)未戒，否认过敏史。健康状况良好，在东部肿瘤协作组绩效状态量表中得分为0。胸部影像显示右肺区域有结节状病变，胸部CT显示右上肺有结节状病变，纵隔淋巴结肿大。PET-CT显示氟脱氧葡萄糖在原发病灶和纵隔淋巴结中大量积聚。头部对比增强(CE)磁共振成像显示没有脑转移的证据。进行支气管镜检查，并诊断患者患有SCLC(根据国际癌症控制联盟TNM恶性肿瘤分类第8版，根据2021年日本指南，cT3N3M0，3C分期的扩展疾病)。
患者接受了卡铂/依托泊苷/杜伐单抗(Dur)和PEG-G-CSF的全剂量组合治疗，重点是剂量强度。在施用PEG-G-CSF后10天施用第四剂冠状病毒疫苗。在PEG-G-CSF给药后的第12天，出现38℃的发热和右耳疼痛，这种情况没有改善，并在第17天就诊。血液检查显示炎症反应明显升高，白细胞计数为15600/μL，C-反应蛋白为33.9 mg/dL，白细胞介素6 (IL-6)水平为114 pg/mL。然而，对整个躯干和头部的物理检查和简单的CT未能检测出发热源或炎症反应升高的原因(图一a)。虽然患者没有出现FN，但不能排除细菌感染的可能性，立即住院并使用了氨苄西林/舒巴坦。第二天对整个躯干进行的CE-CT显示主动脉弓降胸主动脉周围的脂肪组织密度增加，提示主动脉炎(图一b)。患者抗中性粒细胞胞浆抗体和其他自身抗体检测呈阴性。有乙型/丙型肝炎病毒(HBV/丙型肝炎病毒)感染史，入院后有退热趋势，并接受过ICIs治疗。因此，在没有全身皮质类固醇治疗的情况下，仅用解热镇痛药并进行了仔细的随访。第20天，患者体温改善至36°C，右耳疼痛和炎症反应逐渐改善，第33天的对比CT显示主动脉周围炎症表现改善(图一C，2)。那时血清IL-6水平降至8.7 pg/mL。由于免疫相关不良事件的可能性仍然存在，卡铂/依托泊苷的剂量减少到80%，Dur在第二个疗程的化疗中被停用。患者的病情进展顺利，除了白细胞计数略有下降。剂量减少的卡铂/依托泊苷以4周的间隔继续治疗，患者的进展良好，没有主动脉炎发作的迹象。
图1、患者的CT图像。A、PEG-G-CSF给药后第17天拍摄的胸部平面CT图像。此图像没有显示主动脉周围阴影增加。B、在PEG-G-CSF给药的第18天获得的胸部对比增强(CE)-CT扫描。此图显示主动脉周围阴影增加，提示主动脉炎。C、在PEG-G-CSF给药的第33天进行胸部CE-CT扫描。如图中的红色三角形所示，主动脉周围的阴影比图B中所示的要小
图2、白细胞(WBC)计数和C反应蛋白(CRP)趋势线图。蓝线表示CRP水平的趋势，红线表示WBC计数的趋势。在PEG-G-CSF给药后的第17天，CRP水平和WBC计数都异常高。然而，在没有给予皮质类固醇的情况下，它们继续减少，并且在给予PEG-G-CSF的第33天几乎正常化
包括这个病例在内，应该注意到以前报道的PEG-G-CSF诱导的主动脉炎病例中没有一例是致命的。本病例在以下方面是PEG-G-CSF诱导的主动脉炎的典型表现。1，PEG-G-CSF治疗后第12天出现发热和右耳疼痛。2，入院后进行的CE-CT证实了主动脉炎的诊断，这说明了主动脉炎的典型表现。3，患者症状在不用皮质类固醇的第20天消失。
在目前的情况下，本病例成功地检测到提示PEG-G-CSF诱导的主动脉炎的发现。CE-CT是大多数情况下使用的诊断方法，在主动脉和其他动脉周围观察到软组织增厚。主动脉炎的中位发病时间为G-CSF给药后8天，大多数初始症状为发热和疼痛；这使得很难区分G-CSF诱导的主动脉炎和FN，因为主动脉炎的时间和症状也是FN的典型表现。G-CSF诱导的主动脉炎可能是不明原因发热的主要原因，使用抗生素后似乎有所改善。在这种情况下，使用抗生素后，发烧似乎会自然好转，如本例所示。基于以前的报告和目前的病例，我们认为当患者在G-CSF给药后出现不明原因的发热并伴有明显的炎症反应时，应进行CE-CT以诊断主动脉炎。临床医生应该意识到主动脉炎是G-CSF治疗的一种罕见但严重的副作用。
由于其抗炎和免疫抑制作用，皮质类固醇在炎性疾病的治疗中起着关键作用。然而，它们的副作用各不相同，并且通常难以适当地管理。皮质类固醇的一个特别值得注意的副作用是HBV的再活化，这可导致暴发性肝炎和死亡。在皮质类固醇治疗期间，应仔细监测既往HBV感染患者的症状，如疲劳和肝酶趋势。皮质类固醇的另一个副作用是它们抵消ICIs的抗肿瘤作用。尽管ICIs在乳腺和产科/妇科领域仍不常用，但它已经普遍用于肺癌，并且ICIs和G-CSF经常一起使用。由于ICIs激活自体免疫细胞以实现其抗肿瘤作用，据信皮质类固醇的免疫抑制作用不可避免地减弱了它们的作用。因此，接受皮质类固醇治疗的患者应避免使用ICIs治疗，或者ICIs治疗的目标人群应仅限于皮质类固醇剂量小于10mg/天泼尼松当量的患者。由于本病例中的患者接受了ICIs治疗并有乙肝病史，医生担心HBV的再激活和抵消ICIs的作用。此外，他的症状趋于解决；因此，没有给予其皮质类固醇，并仔细监测他的进展。
本病例中报告一例罕见的主动脉炎病例，在ICI和SCLC化疗联合应用后，使用PEG-G-CSF预防FN。当我们诊断患者患有G-CSF诱导的主动脉炎时，特别是在预先存在HBV感染或使用ICIs后的情况下，应避免免疫抑制状态，应避免使用皮质类固醇，并且应仔细观察是否仅使用解热镇痛药。
医博士编译自：Ito T, Kanai O, Saito Z, et al. Pegfilgrastim-Induced Aortitis in a Patient with Small-Cell Lung Cancer Who Received Immunotherapy Combined with Chemotherapy. Case Reports in Oncology. 2023; 16(1):1466-1474. doi:10.1159/000534931.
来源：医博士
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