初诊时，患者神志清醒，生命体征稳定，体温37.4℃，血压111/67 mmHg，心率72次/每分钟，呼吸频率16次/分。然而，他在急诊室开始出现呼吸过度和意识减退。患者皮肤饱满度减轻，口舌干燥，这表明患者处于血容量减少状态。听诊时肺部有清晰呼吸音。
实验室检查显示白细胞计数为8，060/mm3，C反应蛋白水平为2.53 mg/dL，血清肌酐水平为2.68 mg/dL，血清白蛋白水平为4.1g/dL，血清钠、钾和氯化物水平分别为140、4.7和110 mmol/L。在动脉血气面板中，pH为7.395，PCO2为19.3 mmHg，测得的HCO3为11.5 mmol/L(表1)。阴离子间隙计算值为18.5 mmol/L。INR值和活化部分凝血活酶时间(PTT)延长。对尿液化学成分的进一步分析显示，尿液中的钠含量为57 mEq/L，尿液中的氯化物含量为33 mEq/L，计算出的钠排泄分数为0.8%。
表1、患者实验室数据
胸部摄影显示横膈膜变平，这表明肺部过度膨胀。微生物筛选没有发现任何传染性微生物。医生推测患者为高阴离子间隙代谢性酸中毒伴呼吸性碱中毒。
动脉血气分析(ABGA)是一项简单而重要的检测，能及时提供有关患者代谢和氧合状态的宝贵信息。当解释代谢性酸中毒患者的ABGA时，应首先计算阴离子间隙和预期的代偿性呼吸反应，以获得额外的诊断信息。
高阴离子间隙代谢性酸中毒的最常见原因排列在助记符“GOLDMARK”中，它代表乙二醇(乙烯、丙烯和二乙烯)、5-氧脯氨酸(对乙酰氨基酚)、L-乳酸、D-乳酸、甲醇、阿司匹林、肾衰竭和酮症酸中毒。牢记“金标准”,高阴离子间隙酸中毒的初步检查应首先包括可疑药物摄入的完整病史。其次，由于糖尿病或酒精性酮症酸中毒的可能性，必须确定糖尿病和长期饮酒者有无药物滥用史。肾功能衰竭时多种无机酸和有机酸的积累可引起尿毒症酸中毒，表现为高阴离子间隙代谢性酸中毒。尿中出现草酸钙晶体是乙二醇中毒的典型表现。
在上述高阴离子间隙代谢性酸中毒的原因中，水杨酸盐中毒患者通常表现为混合性呼吸性碱中毒和阴离子间隙代谢性酸中毒增加。因此，对于来医院就诊的混合性酸碱平衡紊乱患者，怀疑水杨酸盐的毒性是很重要的。这种混合性酸碱平衡紊乱也可见于由乳酸性酸中毒或严重肾损伤引起的代谢性酸中毒的危重患者，同时伴有由发热、败血症、缺氧和/或机械性换气过度引起的换气过度。
本病例患者服用了过量的乙酰水杨酸。三天前医生给他开了普通的乙酰水杨酸，180片，100毫克，是六个月的供应量。然而，他的女儿发现60多天的药物已经空了。由于他最近用完了每日服用的乙酰水杨酸药片，并且表示他会立即服用漏服的药片。怀疑他仅在两天内就摄入了每公斤100毫克以上的乙酰水杨酸。
根据进一步的病史采集，怀疑他患有水杨酸盐诱导的混合性酸碱平衡紊乱。就诊当天症状加重，随后出现意识下降和呼吸过度。由于进行性神经症状和伴随的肾功能不全，根据EXTRIP指南开始对其进行间歇性血液透析。
在每日4次血液透析治疗中，患者呼吸模式和意识恢复。接着在稳定的临床条件下出院。
报告对比血液透析前和血液透析过程中测定的血液中水杨酸盐水平。结果证实了疑似摄入过量乙酰水杨酸，初始症状时水杨酸盐水平为49.45
mg/dL(治疗范围3-30 mg/dL，毒性> 30mg/dL(图一)。在第一次血液透析治疗后，水杨酸盐水平直接降至25.61
mg/dL，并且在每日4次血液透析治疗后，水杨酸盐水平降至< 0.30 mg/dL。
图一、血液透析前和血液透析过程中测定的血液中水杨酸盐水平
水杨酸盐，通常被称为“阿司匹林”，是全球使用最广泛的药物之一。水杨酸中毒是一个常见和危险的问题。摄入≥ 100至150 mg/kg水杨酸盐后会出现急性水杨酸盐中毒。这通常发生在试图自杀的年轻人或无意接触后的儿童身上。
水杨酸中毒最典型的酸碱失衡是高阴离子间隙代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒。在毒性水平下，水杨酸盐直接刺激延髓的呼吸中枢，导致呼吸性碱中毒。此外，水杨酸解偶联氧化磷酸化并抑制柠檬酸循环脱氢酶，导致ATP的产生从有氧转变为无氧。这一过程增加了乳酸和酮酸的产生，导致高阴离子间隙代谢性酸中毒。水杨酸盐本身在高阴离子间隙中起着很小的作用。
此外，体外研究表明，水杨酸盐可以抑制凝血因子2、7、9和10的激活，水杨酸盐浓度范围为30-50mg/dL。在一项11年的回顾性研究中，12%水杨酸盐浓度升高的患者INR升高(> 1.5)。服用维生素k可以逆转这种效应。
患者最终被诊断为水杨酸盐诱导高阴离子间隙代谢性酸中毒伴呼吸性碱中毒。
医博士编译自：Lee SH, Shin C, Hwang I, et al. Case 12: A 84-Year-Old Man With Decreased Consciousness and Hyperpnea. Journal Of Korean Medical Science. 2023; 38(27):e222. doi:10.3346/jkms.2023.38.e222.
来源：医博士
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