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【医保政策宣传专栏】第13期医保政策之——快速了解医保哪些能报哪些不能报？

文摘 2025-01-24 17:20 陕西

医保一直是人们比较关心的话题，我们日常的买药、看病都离不开医保。但实际使用过程中，有不少小伙伴对医保的报销范围不够了解，导致费用无法报销。

那么，哪些费用医保不能报销？哪些费用又是医保能够报销的呢？

这六种情况，医保不报销：

一、工伤事故不报销

如果在工作中发生事故，被认定为工伤的，应由社会保险中的工伤保险承担，医保不再重复报销。

二、第三方责任不报销

由第三方原因导致且因第三方负责的情况，所产生的医疗费用等，医保不报。如交通事故、打架斗殴等，其产生的医疗费用由相关的责任人来承担，那具体责任人则由相关部门/机构来认定，比如交警方/民警方等。

如果不是第三方全责，先由第三方责任人按规定予以赔偿，剩余部分医保按规定补差。如果不能明确第三方的身份，或者产生第三方逃逸/不承担责任的情况，医保基金可先做报销处理，再找第三方进行追责。

三、非医保目录不报销

基本医保保障的是基础医疗需求，所以是有一定限制的，比如，除了“起付线和封顶线”，还专门设定了医保的三大目录（①医保药品目录②医保诊疗项目目录③医疗服务设施目录）。

只要是在三大目录以外的药品、设施、项目等，医保均不报销。所以，在医保目录以外的医疗费用，如整形、美容、减肥等产生的医疗费用，急救车车费、住院陪护费、洗理费等医保不予报销。

四、公共卫生服务不报销

由医疗卫生机构向全民提供的预防、控制疾病的公益性服务，比如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等，这些基本是由国家公共卫生费用支付，所以医保就不报销了。

五、境外就医不报销

针对境外就医所产生的医疗费用，医保是不予报销的。

六、非定点医疗机构就医不报销

在非医保定点医疗机构发生的医疗费用（除急诊外），医保不予报销。

哪些费用可以报销？

为保障参保人员基本医疗需求，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，国家规定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围（俗称“三大目录”）。参保人员在定点医院发生的符合三大目录的相关医疗费用，医疗保险基金按照规定予以支付。

（一）基本医疗保险药品目录

基本医疗保险出于管理需要，将医保药品目录内的药品分为甲、乙两类。

1.甲类药品

临床治疗必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品。参保人使用这类药品时，可以全额纳入报销范围，之后按规定比例报销。

2.乙类药品

可供临床治疗选择使用、疗效好，同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用这类药品时，需要个人自付一定比例，剩下的部分纳入报销范围，再按规定比例报销。

（二）诊疗项目目录

临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。

（三）医疗服务设施目录

定点医疗机构提供的，在接受诊断、治疗和护理过程中需要的服务设施。

医保药品目录对药品适应症范围有规定和限制吗？

按照基本医疗保险药品目录规定，对医保药品目录内有报销限制规定的药品，在规定范围内使用，医保基金予以报销；医保药品目录内没有特别规定的，发生的药品费用医保基金予以支付。

大家在实际使用时，应该先弄清楚医保可报销的费用，避免因此带来不必要的麻烦。

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