乳腺上的条索状低回声，会是什么？千万别漏诊

学术 2025-01-25 17:10 河南

病例简介

患者女，39岁，发现左乳肿块半年，自觉逐渐增大，外院超声提示：左乳外上象限近皮肤层条索样结构，不排除乳腺Mondor病，遂来我院行进一步诊治。

首诊医生超声检查发现：左乳外上可见1.04x0.22cm边界欠清晰，形态欠规则的条索状低回声（见图1），CDFI其内未见明显血流信号。左乳未见其它肿块。遂要求会诊：什么是Mondor病，这个是Mondor病吗？

图1：乳腺内的条索状低回声

乳腺Mondor病是指乳腺区的血栓性浅静脉炎，是一种少见的良性病变，多以乳腺区触及痛性条索或包块就诊，临床医师常常误诊为乳腺腺病。主要受累静脉包括胸外侧静脉、胸上腹静脉和胸壁上静脉，主要见于乳腺外侧。二维超声表现为局部的条索状、管状结构，呈串珠样改变，可见絮状血栓回声。乳腺Mondor病病灶位于皮下，沿静脉走向，不牵涉腺体，而本例这个条索状低回声位于腺体内，不是位于皮下，因此可以排除乳腺Mondor病。

那么这个条索状低回声是什么呢？

按形态走行可能是导管内病变。于是我按常规对乳腺进行检查，检查前，我先进行触诊。在左乳外上象限，明显触及一质硬的区域，于是针对这块区域重点检查，超声检查所见：左乳外上可见2.66×0.96cm边界不清晰，形态欠规则的高回声团（图2），CDFI其内可见血流信号。因该回声与乳腺腺组织回声类似，极易漏诊。左乳外侧另还可见1.22×0.61cm边界欠清晰，形态不规则的低回声团（非肿块样病变），其内可见强光点回声（图3），CDFI其内可见血流信号。高回声肿块弹性成像检查：弹性值Emax＝266.9kPa。（图4）

图2

图3

图4

同时检查左侧腋窝，可见部分淋巴结皮髓质分界不清，其中较大的为1.08×0.64cm。

超声提示：

1.左乳实质性肿块（BIRADS 4c类）

2.左侧腋窝淋巴结肿大。

乳腺钼靶：双乳内未见明显肿块影，未见钙化影。双腋下未见异常。

钼靶提示：双乳符合BI-RADS；分类：Ⅲ类。

乳腺MRI：左乳外上象限及下侧象限非肿块样强化灶，呈区域性分布，平扫呈等T1稍长T2信号，DWI呈高信号，ADC 值减低，最大截面范围约4.9cm×1.6cm，时间-信号强度曲线以平台型为主，MIP示其内血管紊乱；左腋窝及左胸肌间隙多发淋巴结，大者短径约0.8cm。

MRI提示：左乳外上象限及下侧象限非肿块样强化灶，考虑BI-RADS分类，4b类；左腋窝及左胸肌间隙多发淋巴结肿，部分肿大。

术后病理：左乳腺浸润性小叶癌，多形性，周围伴多灶小叶原位癌及少许中级别导管原位癌。免疫组化示左乳浸润癌：ER（2+，90%），PR（2+，90%），AR（3+，90%），Her-2（1+），GATA3（+），E-cadherin（-），P120（部分-，部分浆+），P63（-），β-catenin（-），Ki67(846)（Li:40%）。左腋窝淋巴结（22/24枚）见癌转移（左腋窝融合淋巴结5/5枚，左腋窝淋巴结17/19枚）；淋巴结转移癌免疫组化示：ER（2+，90%），PR（2+，90%），Her-2（2+），AR（3+，95%），Ki67(846)（Li:热点区40%）

本例左乳三个病变都表现为非肿块样病变。超声上的非肿块型乳腺病变（ breast non-mass-like esions,NML）由日本乳腺与甲状腺超声学会(JABTS)在2004年出版的第三版指南中首次正式提出，指病变在超声图像上无明确边界，且在两个不同的扫查方向上不具备空间占位效应，超声检查容易漏诊。

乳腺肿块多表现为低回声，本例左乳外上象限肿块表现为边界不清晰的高回声，与腺体回声类似，更易漏诊，外院检查及本院首诊医生检查均漏诊。检查前的触诊非常重要，对腺体局限性增厚的区域，要多切面扫查，同时需结合多模态的超声甄别。

乳腺浸润性小叶癌（invasive lobular carcinoma,ILC）是继浸润性导管癌外第二常见的乳腺癌类型，占浸润性乳腺癌的1%-20%，多见于老年女性。其病理具有特殊性，癌细胞散在分布于乳腺纤维性间质内，呈单列线样浸润。这种组织学特殊性导致浸润性小叶癌在超声声像图上与其他类型乳腺癌表现有一定区别。一般超声测得肿块多小于临床触诊，绝大多数肿块边界不清，可见后方衰减，少见钙化，血流信号不明显；甚至有些病例仅表现为异常增厚的乳腺或乳房皮肤的增厚、变硬及凹陷。因此此类型乳腺癌较易漏诊、误诊，对触诊可疑处应注意反复超声扫查。本病例表现为乳腺外侧边界不清的高回声团，似增厚的腺体组织，需结合触诊、多模态超声仔细甄别。乳腺浸润性小叶癌因其病理特殊性，密度与腺体接近且少见钙化，因此X线对其敏感性较低，且易低估病灶大小。本例病例X线检查误诊。

超声表现分为肿块型和结构紊乱型。文献报道超声诊断ILC的敏感度为78%～95%。肿块型ILC主要表现为如下几个方面。

肿块大小和形态

超声测量的ILC肿块与临床触诊所及肿块大小的比值<1 ,这是由于ILC常伴随小叶增生、腺病、弹力纤维增生等良性病变所致。ILC形态多数为不规则，部分肿块纵径大于横径。

边缘

ILC多数边缘不光整，表现为毛刺、蟹足、微小分叶、成角等的声像图，这源于肿瘤细胞向周围组织浸润生长形成的癌床带、炎性细胞浸润带和结缔组织增生带，预示肿瘤具有较低的侵袭性。

内部回声

ILC多为不均性的低回声。研究认为，ILC内部回声表现低回声夹杂高回声可能是因为癌细胞呈单个或单行条索状浸润于纤维结缔组织中，相伴行的纤维组织很少受到破坏，使内部可见高回声的正常纤维组织。

后方衰减

病变内间质的量、构成成分及分布情况决定病灶后方回声。在细胞恶变过程产生的胶原纤维组织>75%时，则后方的回声明显衰减；组织出血坏死、液化形成无回声区，则后方回声增强。ILC病灶后方多数衰减是由于ILC细胞之间缺乏黏附性组织结构复杂、间质成分多，出现病灶后方回声衰减。

钙化

病灶内部钙化少见是ILC的一个超声特点。乳腺癌病灶内钙化灶是癌灶局部坏死组织溶解导致的钙盐沉着。ILC病灶内钙化少见，可能是ILC细胞浸润乳腺间质和脂肪组织无促纤维反应或反应轻微、无明显破坏间质结构，因此，较少出现癌灶局部坏死组织溶解钙盐沉着。

周围结构改变

癌肿周边见厚薄不均匀的高回声环。研究表明，乳腺癌恶性晕以脂肪构成为主，表现为癌组织向正常组织的浸润区；恶性晕乳腺浸润癌增殖能力较弱，细胞生长速度较慢，在这方面反映了预后较好的倾向。

血流成像

研究表明，ILC血流较其他类型浸润性乳腺癌多表现为不丰富，少数表现为血供丰富，瘤内血管走行扭曲，这可能与ILC组织学分化比较好有关，或与ILC病灶内胶原纤维成分比例高，病灶内回声及彩色多普勒血流信号衰减有关。

淋巴结异常

ILC多先向腋下淋巴结转移，淋巴结侵犯及淋巴结转移率高是ILC的重要特征，这可能与ILC细胞小，黏附力、凝聚力差，易侵入脉管、基底膜侵犯脉管、基底膜进入淋巴道有关。既往研究认为超声对腋窝淋巴结评估有显著优势，但对ILC淋巴结评估较浸润性导管癌假阴性率高。可能因肿瘤细胞黏附性差，在淋巴结中散在浸润，不能形成细胞巢，对淋巴结结构未造成较大的破坏，同时由于ILC淋巴结体积小、形态变化不明显导致了其在超声中表现不典型。

务必小心乳腺浸润性小叶癌！其无论是触诊、钼靶、超声都存在高漏诊率，一定要小心谨慎！这与其病理上分布弥散、线性浸润、纤维反应少、钙化少的特点有关，检查时务必小心谨慎！

来源：超声思维大全整理

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