重症医学医保专项检查常见违规解读
楼市
2024-10-09 17:29
山西
重症医学科(intensive care unit,ICU)是重症医学的临床基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍、危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时应用系统、连续、高质量的医学监护和诊疗技术进行综合救治，是医院集中监护和救治重症患者、应对重大突发公共卫生事件重症救治的专业科室。根据临床需要，部分大型医疗机构会对ICU进行专业划分，通常可细分为外科重症病房 (SICU)、 内科重症病房(MICU)、急诊重症病房 (EICU)、新生儿重症病房 (NICU)、儿科重症病房 (PICU)、 心内科重症病房 (CCU)、 产科重症病房 (OICU) 等。部分医疗机构针对ICU 监测护理项目繁多、检查治疗项目复杂、医疗技术专业性强等特点，利用患者重症失能，患者家属信息不对等的特征，主观故意虚构参保患者医药服务事实，骗取医疗保障基金。一是通过医院 HIS系统虚记、多记医药服务费用，对实际未实施的诊疗项目、未使用的药品或耗材进行收费。或对已开展医药服务费用多计收费数量，如：未实际开展监护、监测服务，在无监护、监测记录或结论报告等依据的情况下，收取了心电监护、吸入氧浓度监护、BIS 脑电双频谱指数监护、气道峰压值监护、肺顺应性监护、体温监测、有创血压监测等费用；二是虚构医药服务数量，科室计费数量超过实际开展、使用的服务数量，通过查询医嘱单、护理记录、治疗记录、检查报告单等发现实际服务数量与计费不符，即实际未开展或少开展了诊疗服务但虚记了费用。如：口腔护理、肛周护理、会阴擦洗、人工辅助通便、导尿、引流管更换等计价单位为次，医疗机构在计费时申报医保次数大于护理记录中实际服务次数；呼吸机、心电监护、连续静脉压监护、动态血压监测、连续性血液净化等计价单位为小时，医疗机构计费总时长大于患者实际入ICU 总时长。笔者认为，针对医院HIS系统存在的虚记，多计费等问题，一是医务、护理、医保等职能科室要在日常质控检查中多监督，要求及时整改；二是作为一线服务者，应当真实记录诊疗过程，不能因ICU的封闭、患者家属与医务人员信息不对称等特殊性因素，抱有侥幸心理；三是信息系统完善进销存管理系统，患者结算时，系统自动核验基本逻辑，如以日为计价单位的服务项目总计费时长是否超过住院时长。再次建议，平时在病程书写时，就要多注意病历书写规范，真实记录。部分医疗机构利用 ICU病房封闭管理，患者多为重症或失能失智、患者家属无法及时获取相关信息等特殊环境，采用伪造、变造医嘱单、化验单、治疗记录、护理记录等方式， “无中生有”,在参保患者未实际接受相关检查、检验、治疗、护理等服务，乃至患者已死亡的情形下，以骗取医疗保障基金为目的，进行虚假检查、虚假检验、虚假治疗、虚假护理等，主观故意伪造参保患者医药服务事实，模板式、成套式伪造、变造相关检查记录、检验报告、治疗记录、护理记录等。如：在患者没有低氧血症、呼吸肌疲劳、肺泡通气量不足的情况下，ICU 医护人员通过伪造、变造化验检查单、病程记录、重症护理记录等医疗文书，伪造PaO2、PaCO2、PH 值等动脉血气分析结果，潮气量、呼吸频率等呼吸性能指标，伪造患者呼吸困难事实，为患者使用呼吸机等治疗设备，开展呼吸机辅助通气治疗，更甚者不使用设备仅申报呼吸机及相关护理、监测医保费用，以达到骗取医疗保障基金的目的。笔者认为，部分医务人员在提供医疗服务时，若真的主观故意欺诈骗保，那必定会收到严厉惩罚。但部分医务人员未必真的是主观故意为了欺诈骗保而伪造医疗文书，有些是因为套用模板，工作疏忽导致的记录错误，在经过调查，确实属实的情况下，要争取和医保检查组进行沟通解释。而平时在病程书写时，就要多注意病历书写规范，真实记录。ICU 科室在为重症患者实际计费过程中，可能会因计费人员对医保政策理解不到位，对收费项目内涵掌握的不熟悉，或是医院 HIS 系统维护错误等原因，出现重复收费的违规行为。检查组可以通过医院 HIS系统中医院服务项目与医保诊疗项目进行对比，并结合住院病历、医嘱、护理记录、治疗记录等文书发现问题，主要的违规形式包括：1、项目内涵中已明确规定包含的项目或不得再行收取的费用，在计费时仍然重复收取费用。如：重症监护项目内涵中明确收取重症监护不得再收取分级护理、无陪伴护理费用，而医疗机构在收取了重症监护费用的同时，仍收取了特级级护理、一级护理、专项护理或无陪伴护理等费用。2、多个组套类收费间存在重复项目导致重复计费，如凝血五项项目包括(部分活化凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原以及 D-二聚体、凝血酶原时间),医疗机构在收取凝血五项同时再单独收取 D-二聚体费用。笔者认为，一般医疗机构都有规定各个科室每月都要进行业务学习，召开质控会等，在业务学习计划中，适当安排一些医保相关政策的培训。值得注意的是，这里的医保相关政策培训很多都流于形式，并没有真正起到培训的效果，应该请医保办做有针对性的，专科的医保规则培训，提高效率。另外，一部分捆绑组套导致的重复计费，应该重新设置组套，目前各个地市都执行双D政策，最好以最小单元组套为基本原则设置组套，避免造成系统性错误，此类扣款经常都巨额扣款。分解收费是将诊疗服务项目实施过程分解成多个环节分别收费，或将某一诊疗服务项目的费用分解成多个子项目进行收费，其拆分后每个子项目的费用相加，高于该诊疗服务项目费用。如B 超超声常规检查中，腹部(含肝胆脾胰双肾)项目计费价格30元，而单脏器B超检查每个脏器10元(每增加一个加收5元),医院将腹部B 超分解为6个单脏器收费35元，计费总金额高于原项目金额；化验检查血气分析项目计费价格80元，项目内涵中包含血液 PH、血氧、血二氧化碳测定、酸碱平衡分析，医院在实际计费时没有收取血气分析项目，而是分别收取血氧分析60元、血气酸碱分析30元和二氧化碳结合力15元，计费总金额高于原项目金额。笔者认为，医院收费及护理查对环节，建立收费审核机制，对医嘱收费、大额收费、特殊收费项目进行查对审核，及时发现和纠正不合理收费行为。这是其一，其二，医保办应向医务人员详细讲解医疗收费政策、法规以及分解收费的界定和处罚规定，让医务人员明确哪些行为属于违规收费，提高其法律意识和规范收费的自觉性。其三，若部分医疗机构此问题较为突出，还可内部设立专门的收费监督部门或岗位，定期对医疗收费情况进行检查和审计。另外，建立医疗收费信息系统与病历系统、医嘱系统等的关联，确保收费项目与医疗服务内容一致，防止分解收费。来源：医有数
