来源:中国医疗保险、康知了 版权归原作者所有
编辑:KF姐
7月15日,合肥市医疗保障局网站披露了一则行政处罚信息:合肥某康复医院有限公司(以下简称“该医院”)因违法违规使用医保基金被罚款262691.23元。
据合医保罚字〔2024〕第4号行政处罚决定书记载,当事人该医院主要违法事实是:当事人存在对陈某某等5名患者在院期间多日未产生任何治疗费用,故意延长患者住院天数套取DRG康复病组费用违规行为,涉及医保基金141384.57元;存在对陈某某等4名患者医保收费次数大于康复治疗单记载次数虚计费用违法违规行为,涉及医保基金2733元。
以上合计违法违规使用医保基金144117.57元,合肥市医保局对该医院作出262691.23元罚款的行政处罚决定。
随着DRG/DIP按病种付费模式的全国推广,医院和医务人员普遍认为住院应尽量节省费用。然而,“住院多日无治疗费用”的违规行为却打破了这一误解。
在公众认知中,DRG/DIP模式意味着按病种打包付费,医保应聚焦于病种而非每日费用明细。但实际情况中,节省过度可能会被认定低指征/无指征住院,即指入院标准宽松、可门诊处理或仅进行体检式检查而未实施有效治疗的住院情况。这类住院往往费用低、分值低、时长短。
例如,某次医保专项夜查中发现,某医院3名参保者未在病房且住院期间仅安排检查未行治疗,被判定为降低入院标准违规,最终扣除违规费用并处罚相关医师。
现如今,医保飞检、医保稽核、打击骗保专项行动“三箭齐发”,康复领域被处罚案例不在少数,今天就为大家盘点一系列康复科容易违规的“雷区”。
因各地情况不一,本文仅供参考~
医疗机构在患者的一个住院期间支付康复项目费用次数超出医保支付限定次数。
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医疗机构在患者一个疾病过程中支付康复项目的费用天数超出医保支付限定的天数。
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临床药品、诊疗项目与服务设施使用,超出医保目录限制性支付范围并纳入医保结算。
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雷区1:昏迷患者从高压氧舱转入康复科,在康复科治疗期间,康复科开取言语训练。
根据《浙江省医疗服务项目目录》规定,医疗机构应当合理进行检查、诊疗,并遵守有关临床诊疗技术规范和各项操作规范以及医学伦理规范。昏迷病人不具备开展言语训练的现实条件,这属于虚构医疗服务。
雷区1:患者三叉神经痛,治疗后转入康复科,康复科开展耳针(耳穴压豆)治疗,每日一次。
根据《浙江省医疗服务项目目录》规定,医疗机构应当合理进行检查、诊疗,并遵守有关临床诊疗技术规范和各项操作规范以及医学伦理规范。《中医医疗技术手册(2013版)》第三章说明,耳针技术“耳穴压丸法”,宜留置2~4 天”。每日一次收取耳针(耳穴压豆)费用属于过度诊疗。
医疗机构开展物理治疗时,实际使用的仪器与收费项目不一致。
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医疗机构在进行物理治疗时,收费的项目计价单位与规定不符。
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医疗机构在患者的一个住院期间支付康复项目费用。医疗机构在患者住院期间开展1项物理治疗,但收取2项费用。
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看了这么多案例,大家清楚这些康复科为何受到处罚了吧?国家鼓励发展康复,已经出台了一些利好政策法规,医院康复科室在开展医疗服务治病救人的同时,还要多关注法律和政策,避免出现违规情况。
大家身边还有哪些违规的案例,或者需要提醒广大同道的政策或操作,可以留言一起讨论一下
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