点击上方“神经时讯”→点击右上角“…”→点选“设为星标★”，每天第一时间看推送失眠是最为常见的睡眠问题之一。《中国成人失眠诊断与治疗指南（2023版）》是结合了前版指南使用经验和当前具体国情，参考了国内外相关研究进展、新药和新型诊疗方法的应用，依照循证医学证据及时制订的。本指南主要的变化包括：（1）更新了失眠的临床评估内容；（2）更新了失眠药物治疗和心理治疗的相关推荐意见；（3）新增了失眠的中国民族医药治疗推荐意见；（4）新增了青少年及儿童等特殊人群以及伴有或共病其他疾病人群失眠的治疗推荐意见。新版指南在内容上更丰富，且科学性和实用性更强，更具临床指导价值。失眠是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和/或睡眠质量感到不满意，并且影响日间功能或引起躯体不适的一种主观体验。失眠的临床评估包括病史采集、体格检查、主观评估（睡眠日记、量表测评）和客观评估（多导睡眠监测、体动记录仪、可穿戴设备、神经影像、实验室检查）等手段，其中失眠主要症状表现为：• 入睡困难（成人入睡潜伏期＞30 min）；
• 睡眠维持障碍（整夜觉醒＞2次）；
• 早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常少于6.5 h）；
• 症状每周出现≥3次；
• 必须伴有日间功能障碍或日间的痛苦体验（日间功能障碍主要包括疲劳、情绪低落或易激惹、躯体不适、认知障碍、焦虑情绪等）。
一些人虽然睡得少，但没有与失眠有关的日间损害症状，那么就不应被诊断为失眠。如果失眠是由于其他睡眠觉醒障碍、精神障碍、其他医学情况或某种物质或药物引起的，也不应诊断为失眠，只有当失眠是临床关注的独立症状时，才诊断为失眠（表1）。
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注：符合A、B、C、F而睡眠紊乱和相关症状持续不足3月者诊断为短期失眠；不符合慢性和短期诊断者可谨慎考虑其他失眠
当前大多诊断标准已放弃原发性、继发性失眠的诊断，因为人们认识到失眠不仅是其他躯体或精神障碍的伴随症状，也是一种独立的疾病。实际上，失眠可能更多地作为一种与躯体或精神障碍并存的症状，而不是以孤立的形式出现，实践中必须详察。失眠的干预方式主要包括药物治疗、心理治疗、物理治疗和中国民族医药治疗，其中：药物治疗失眠的短期疗效已证实，但长期应用仍需承担药物不良反应、成瘾性等潜在风险；心理治疗主要包括睡眠卫生教育和认知行为治疗（CBT-I）；物理治疗如光照疗法、经颅电刺激、经颅磁刺激、经颅电磁联合刺激、生物反馈治疗等在失眠治疗中被广泛应用，饮食疗法、芳香疗法、按摩、顺势疗法等可作为选择的补充治疗方式；中医治疗失眠的历史悠久，尚需现代循证医学模式进行评估。失眠的整体治疗目标是：• 改善睡眠质量和/或增加有效睡眠时间；
• 防止短期失眠转化成慢性失眠；
• 减少与失眠相关的躯体症状或与精神疾病共病的风险；
• 恢复日间社会功能，提高生活质量；
• 尽可能避免包括药物在内的各种干预方式带来的负面效应。
其中，药物治疗包括苯二氮䓬受体激动剂[苯二氮䓬类，非苯二氮䓬类（non-BZD），新型苯二氮䓬受体激动剂]、双重食欲素受体拮抗剂、褪黑素和褪黑素受体激动剂、抗组胺H1受体药物、具有镇静作用的抗抑郁药物、抗抑郁药联合苯二氮䓬受体激动剂、具有镇静作用的抗精神病药、麻醉类药物等，常用于失眠治疗的药代动力学特征、用法用量、适应证及不良反应以及治疗流程见下表（表2）。
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注：FDA：美国食品药品监督管理局；N/A：不适用的/无法提供的；妊娠分级：C-可能有害，D-孕妇慎用，X-孕妇禁用；哺乳分级：L2-较安全，L3-中等安全，L5-禁用
而失眠的心理治疗广义上是指心理认知行为治疗模式，本质是改变患者的信念系统，发挥其自我效能，进而改善失眠症状，主要包括：认知调节（如睡眠卫生教育、认知矫正）、行为调节（如睡眠限制方法、刺激控制方法）、情感调节（如正念放松、矛盾意念法、冥想、催眠等）以及运动调节（如八段锦、太极、慢跑、挥拍类运动等）（表3）。
本次指南更新中，对失眠的中医治疗进行了阐述——中医称为“不寐”，基于RCT研究的几项系统评价研究结果显示，中成药单独或联合其他治疗（苯二氮䓬类或non-BZD）可显著地改善睡眠质量。一项基于27项RCT研究的系统评价研究结果显示，中成药联合non-BZD优于单用non-BZD，能有效改善失眠症状并且安全性高。指南推荐：失眠患者可考虑中成药单用或联合其他治疗改善睡眠质量，并建议根据所属证型选用药物；同时可考虑植物药疗法单用或联合其他治疗改善睡眠质量，建议根据具体情况结合患者意愿选用相关药物；非药物治疗方面，可考虑针灸或联合其他中医外治法改善睡眠质量，选用原则同上；此外，其他中医疗法也建议考虑，在此不加赘述（图1）。![]()
图1 失眠药物治疗的流程
本次指南更新目标人群为成人和6岁以上青少年儿童，对青少年及儿童等特殊人群以及伴有共病或其他疾病人群失眠也更新了治疗意见。对于特殊人群而言，指南推荐如下：老年人群指南推荐首选非药物治疗，尤其强调了CBT-I的价值，药物方面推荐选择non-BZD、食欲素受体拮抗剂、褪黑素受体激动剂、褪黑素缓释剂等，镇静催眠药物推荐最低有效量并且短期应用，长期用药推荐间歇疗法。
妊娠期和哺乳期女性则推荐首选睡眠卫生教育，推荐CBT-I，如效果不满意或难以依从时可选择non-BZD。
围绝经期和绝经期女性指南推荐除了与普通人进行相同处理之外，须关注激素水平，雌激素替代治疗需多学科共同干预。
儿童及青少年失眠推荐首先尝试CBT-I，效果不佳时可考虑药物治疗作为整体治疗方案的一部分，须注意药物说明书的年龄限制并权衡风险和获益。
倒班人群常常存在睡眠不足、睡眠质量降低和昼夜节律紊乱，因此夜班结束后的睡眠环境应该避免光及噪声污染，睡前1 h内避免娱乐活动，为避免睡眠惯性影响可在夜班前接受清晨光照强度的光照射模拟并于凌晨2~3点增加1次光照射，倒班频率不应过快因此夜班时间尽量不超过16 h/周，有条件者应在轮班时小睡10~20 min，值班前也应适当地储备睡眠。
伴有其他睡眠障碍如睡眠呼吸暂停、睡眠呻吟、不宁腿综合征、反复噩梦、睡眠相关腿痉挛等，应该根据患者诉求给予相应的评估和治疗，或根据共病的病因进行干预和诊疗。
伴有或躯体疾病/精神障碍共病时，应根据不同的共病选择不同的治疗模式，必要时应当请专科医生会诊，在此不加赘述，具体可查阅本文参考文献。
失眠，这一常见且普遍的睡眠障碍，既可独立出现，也可作为其他疾病的伴随症状，或是与其他疾病共病。针对失眠的治疗，我们融合了药物疗法与非药物疗法。此次指南的更新，旨在为临床医师制定科学合理的失眠诊疗策略，以期更有效地缓解患者的临床症状，同时提升医生的治疗效率与患者的生活质量。参考文献：中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南（2023版）[J].中华神经科杂志，2024，57（6）：560-584.
来源｜医学界神经病学频道
审核｜柳海霞
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